Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

Этиопатогенез

Гипертермия (у детей), интоксикация, гипоксия, отёк головного мозга, а также закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), которая ведёт к образованию гематомы в головном мозге, нарушению микроциркуляции, формированию субарахноидальных кровоизлияний, приводящих к сдавлению и ишемии церебральных структур. Изменяется электрическая активность нейронов головного мозга и подкорковых образований, в результате чего возникает вначале гиперсинхронизация, а затем десинхронизация тета-ритмов, что проявляется приступом судорожного пароксизма.

Клиника

Потеря сознания (обычно кратковременная), возникают периодические клонические (амплитудные) и тонические (неамплитудные) судороги, происходит западение и прикусывание языка, появляется шумное (иногда периодическое) дыхание, развивается общий цианоз кожных покровов, происходит самопроизвольный акт мочеиспускания и дефекации, на губах пострадавшего появляется пенистая слюна, окрашенная кровью (из-за прикусывания языка).

Диагностика

– ЭЭГ

– КТ, ЯМРТ головного мозга

Лечение

– На догоспиатальном этапе обеспечить оптимальное положение пострадавшего (на боку), исключив получение дополнительных травм мягких тканей лица, предотвратив западение корня языка и аспирацию инородных тел.

– Внутривенно фенобарбитал 3—5 мг/кг, в крайне тяжёлых случаях до 10 мг/кг диазепам 0,5% – 5—10 мг в/в, в/м, при резистентности лоразепам 0,1—0,2 мг/кг

– Парентерально аминазин 2,5% – 2,0 + пипольфен 2,5%-2,0 + новокаин 0,5%-4,0

– Внутривенно дифенин 10—15 мг/кг в/в.

– Внутривенно оксибутират натрия (ГОМК) 20% раствор 100—150 мг/кг

Если судороги не прекращаются, то после консультации с анестезиологом (опасность остановки дыхания!) можно внутривенно ввести пентобарбитал в высокой дозе до 15

мг/кг

– В качестве крайнего средства в зависимости от этиопатогенеза только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.

Примечание

Необходимо принимать во внимание возможность аспирации и асфиксии вследствие резкого снижения тонуса дыхательной мускулатуры и быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ. В зависимости от конкретной причины (эклампсия беременных) применяется сернокислая магнезия (при гипномагнемии), концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики (при угрозе отёка мозга). В дальнейшем лечение корректируется в соответствии с характером заболевания, (травмы) и может включать в себя диуретики, жаропонижающие, дезинтоксикационные средства, оксигенацию и др.

Инсульт

– это острое нарушение мозгового кровообращения из-за спазма, тромбоза или повреждения церебрального сосуда, приводящего к острой ишемии церебральных структур (см. также церебральная кома).

Классификация: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящие транзиторные ишемические атаки (ТИА).

Этиология, клиника, диагностика

См. главу кома

Лечение

начинается немедленнонезависимо от характера инсульта:

– Глицин 1—10 таб. (1г) сублингвально

– Семакс (ноотроп пептидный) 1% по 3 капли в каждый носовой ход

– Актовегин 10% – (1г) в 250 мл физиологического раствора в/в капельно

При артериальной гипотензии:

– Мазипредон (синтетический преднизолон) 60—150 мг в/в медленно или дексаметазон 8—20 мг

– При отсутствии эффекта – декстран 50—100 мл в/в струйно, далее в/в капельно 400 мл, допамин 5—15 мкг

При артериальной гипертензии

Парентеральное введение гипотензивных средств показано при А/Д превышающем 200/110 мм рт. ст.

– Нифедипин 5—20 мг или каптоприл 25—50 мг сублингвально

– Внутривенно или внутримышечно дибазол (бендазол) – 1% -3-4 мл или 0,5% – 6—8 мл

При судорожном синдроме

– Диазепам в/м, в/в 10 мг. При отсутствии эффекта можно повторить через 3—4 мин.

При рвоте

– Метоклопрамид в/м 10 мг

Примечание

При развитии комы необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, предотвратить западение корня языка Рекомендовано переводить пострадавшего на ИВЛ при брадипноэ (менее 12 дыхательных движений в 1 мин.) или тахипноэ (более 35- 40 д.д./мин.).

ОСТРОЕ ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ (реактивный психоз)

– это психическое расстройство, возникающее в результате стрессового воздействия психотравмирующего фактора (часто в боевых условиях). Проявляется острыми психотическими реакциями, для которых характерна триада Ясперса (непосредственная связь с психотравмирующей ситуацией, отражение содержания её в возникшей психотической симптоматике и выздоровление с прекращением её воздействия).

Клиническая классификация:

a) гиперкинетическая аффективно-психогенная шоковая реакция (реакция катастрофы) – протекает по возбудимому типу

b) гипокинетическая аффективно-психогенная шоковая реакция (психогенный шок) – течёт по тормозному (депрессивному) типу,

c) истерические психозы (иногда с преобладанием неукротимой икоты).

Кроме того, выделяют: реактивную депрессию – суицидальный психоз, иногда с возникновением бреда и галлюцинаций, а также реактивный (психогенный) параноид – системные бредовые идеи преследования в рамках фабулы психотравмирующей ситуации, например, при нахождении в условиях вражеской оккупации, судебного преследования (тюрьмы), временной изоляции (завалы в шахте) и пр.

Этиология

Психотравмирующая ситуация, интоксикация, гипоксия, черепно-мозговые травмы.