Фармакотерапия гестоза

В 1-ю группу вошли женщины с физиологически протекающей беременностью при сроке 38 – 40 нед., в том числе и в начале нормальных родов (всего 38 человек). Указанная группа была взята в качестве контроля (табл. 1).

Таблица 1

Биохимические показатели плазмы крови больных гестозом

* Показатель статистически достоверно отличается от своего значения в контрольной группе (p < 0,05).

Последующие четыре группы (190) составили женщины с беременностью 32 – 40 нед., осложненной гестозом беременных, распределенные на основании клинических признаков заболевания по формам и степени тяжести согласно принятой классификации: 2-я группа – отеки беременных (80), 3-я – нефропатия I ст. (66), 4-я – нефропатия II ст. (26), 5-я – нефропатия III ст. (18).

У всех обследуемых определялось содержание оксалатов в моче, проводилось биохимическое исследование крови с целью изучения состояния тиол-дисульфидной системы, аскорбатной окислительно-восстановительной системы и кальциевого гомеостаза.

В работе использованы методы прямого и обратного амперометрического титрования сульфгидрильных (SH) и дисульфидных (SS) групп, раздельного определения редуцированной формы аскорбиновой кислоты (АК) и ее окисленных форм – дегидроаскорбиновой (ДАК) и дикетогулоновой (ДКГК) кислот [Соколовский В. В. и др., 1974, 1977]. Концентрация кальция в плазме крови определялась методом плазменной фотометрии. О наличии оксалатов судили на основании данных микроскопического осадка мочи. Получены также данные содержания стероидных гормонов в сыворотке крови в контрольной группе с использованием радиоиммунологического метода с применением стандартных наборов KIT фирмы «CEA – IRE – SORIN». Результаты исследований были подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики [Беленький М. Л., 1963] (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность оксалатурии в моче больных гестозом

Анализ полученных данных показал (см. табл. 1 и 2), что развитие гестоза сопровождается глубокими нарушениями состояния окислительно-восстановительного равновесия в тиолдисульфидной и аскорбатной системах плазмы крови больных по сравнению с контролем. Эти нарушения характеризуются уменьшением содержания редуцированных форм (SH-групп и АК) указанных систем и увеличением концентрации их окисленных производных (SS-групп и ДАК + ДКГК), что наиболее наглядно проявляется в уменьшении величин коэффициентов SH/SS и АК/ОФ. Наряду с этим обнаружен дефицит кальция в плазме крови и увеличение оксалатов в моче больных. Причем в ходе проведенных исследований установлена прямая зависимость тяжести клинического течения патологии и степени выраженности указанных нарушений. Особо необходимо акцентировать внимание на то, что интенсивность сдвигов окислительно-восстановительного равновесия в тиол-дисульфидной и аскорбатной системах, в свою очередь, коррелировала с выраженностью гипокальциемии и оксалатурии в плазме крови больных (рис. 5).

Необходимо отметить, что в контрольной группе не удалось выявить статистически достоверных изменений со стороны содержания стероидных гормонов и концентрации ионов кальция при сравнении показателей при 38 – 40 нед. беременности и во время начала родов. Так, эстриол соответственно составлял 264,7 ± 35,7 и 205,1 ± 28,3 мкг/мл, эстрадиол 26,93 ± 3,16 и 18,16 ± 2,8 мкг/мл, содержание прогестерона незначительно уменьшалось с 179,83 ± 18,25 до 102,63 ± 7,53 мкг/мл (p < 0,05), концентрация ионов кальция оставалась стабильной – 2,46 ± 0,08 и 2,26 ± 0,04 ммоль/л.

Рис. 5. Механизм образования оксалатов в плазме крови больных гестазом

В свете этих данных возможные причины гипокальциемии при гестозе беременных могут состоять в следующем.

Во-первых, окисление редуцированной формы АК приводит к накоплению ее окисленных производных – ДАК и ДКГК кислот. Последняя (ДКГК), как известно, являясь необратимо окисленной формой АК, в свою очередь, расщепляется на щавелевую и треоновую кислоты. Появление высоких концентраций щавелевой кислоты в различных средах организма при усилении процессов окисления АК обнаружили ряд исследователей [Мусил Я., 1985; Wapnick et al., 1968; и др.]. Исходя из этого, представляется, что биологический эффект ДКГК обусловлен появлением в организме больных одного из продуктов ее расщепления – щавелевой кислоты в значительном количестве, которая, взаимодействуя с ионами кальция плазмы крови, образует оксалаты, частично выводящиеся с мочой, вследствие чего происходит потеря кальция организмом. В пользу этого заключения свидетельствуют данные нашей работы. В частности, в результате проведенных исследований была обнаружена корреляционная зависимость между увеличением содержания ДКГК в плазме крови больных, с одной стороны, и уменьшением уровня кальция в плазме крови и увеличением концентрации оксалатов в моче больных – с другой. Правомерность высказанного предположения подтверждается результатами исследований ряда авторов, выявивших увеличение концентрации оксалатов в моче при введении в организм АК в больших количествах на фоне повышенной оксидазной активности [Мусил Я., 1985; и др.].

Во-вторых, известно, что появление оксалатов в организме может быть непосредственно связано с нарушениями процессов их оксалирования (распада). В то же время механизмы нарушения оксалирования обусловлены снижением активности ряда тиоловых ферментов: оксалатдекарбоксилазы (4.1.1.2), оксалат-оксидазы (1.2.3.4), оксалат-КоА-лигазы (6.2.1.8), оксалат-КоА-трансферазы (2.8.3.2)[1 - По международной номенклатуре ферментов [АН РФ, ИНИ, М., 1979].]. Активность тиоферментов, как известно, определяется состоянием тиол-дисульфидной системы организма, сдвиг которой в сторону окисления приводит к их инактивации. Поэтому есть все основания полагать, что нарушениями окислительно-восстановительного равновесия в тиол-дисульфидной и аскорбатной системах, обнаруженными при гестозе, может быть обусловлено снижение активности тиоловых ферментов, принимающих участие в процессах оксалирования. В этих условиях возможность образования и присутствия оксалатов в организме больных становится еще более вероятной.

Естественно, предлагаемая концепция не исчерпывает всей сложности возможного механизма гипокальциемии при гестозе. Тем не менее развивающиеся при данной патологии нарушения окислительно-восстановительного равновесия играют важную роль в генезе гипокальциемических состояний.

Таким образом, при гестозе закономерно возникают нарушения окислительно-восстановительного гомеостаза с уменьшением редуцированных и увеличением окисленных форм компонентов тиол-дисульфидной и аскорбатной систем. Эти нарушения в количественном выражении прямо пропорциональны степени выраженности клинических проявлений гестоза; одним из наиболее вероятных механизмов гипокальциемии является увеличение щавелевой кислоты как следствие описанного сдвига окислительно-восстановительного гомеостаза на фоне резкого снижения активности тиоловых ферментов и угнетения естественного механизма оксалирования.

РОЛЬ ФИКСИРОВАННЫХ В ПЛАЦЕНТЕ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕСТОЗА

Гестоз является одним из наиболее тяжелых видов акушерской патологии и встречается у 12 – 20 % беременных. Несмотря на многочисленные исследования патогенетических механизмов развития заболевания и появление новых методов лечения гестоза, он продолжает занимать ведущее место среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Гестоз является причиной материнской смертности в 9,6 – 20 % случаев, а перинатальная смертность в 3 – 4 раза превышает этот показатель у женщин без гестоза [Айламазян Э. К., 1993; Репина М. А., 1988; Савельева Г. М. 1996]. При гестозе хроническая гипоксия плода и асфиксия новорожденных отмечается в 17 – 58,3 % случаев, гипотрофия плода и новорожденного – в 14,6 – 20,8 %. В неонатальном периоде у детей от матерей с гестозом часто наблюдаются такие осложнения, как нарушение мозгового кровообращения, постгипоксическая энцефалопатия, синдром дыхательных расстройств, нарушение процесса адаптации к внеутробной жизни [Озерец Н. А. и др., 1996]. Высокая частота гестоза и характер его осложнений для матери и плода диктуют необходимость дальнейшего изучения патогенеза этого заболевания в поисках новых методов профилактики и лечения.

В патогенезе гестоза значительную роль играют нарушения в системе иммунитета [Аничкова С. И. и др., 1992; Сидорова И. С., 1996; Vinatier D. et al., 1995]. Изучению особенностей иммунной системы матери при гестозе посвящены многие исследования, результаты которых свидетельствуют о значительном отличии иммунологического статуса беременных с гестозом от его характеристики при физиологической беременности. Ряд авторов [Старостина Т. А. и др., 1992; Калашникова Е. П., 1989; Redman C. W. G., 1991; Faulk W. P. et al., 1983] отмечают повышение содержания циркулирующих в крови и фиксированных в плаценте иммунных комплексов у беременных с гестозом по сравнению со здоровыми женщинами. Однако роль иммунных комплексов в развитии этой патологии, частота выявления при различных степенях тяжести гестоза, их влияние на клинические проявления заболевания не изучены.

Иммунные комплексы, фиксированные в плаценте, привлекают исследователей как вероятные индукторы воспаления и локального повреждения тканей плаценты, что может привести к нарушению ее функции. Имеются данные о наличии в тканях плаценты NO-синтетазы – фермента, ответственного за продукцию оксида азота, являющегося эндотелиальным вазорелаксирующим фактором и играющего значительную роль в регуляции маточно-плацентарного кровотока и артериального давления [Реутов В. П., 1995; Сокури Т. Н. и др., 1999; Moncada S. et al., 1992; Morris N. H. et al., 1997]. Предполагается, что снижение продукции оксида азота играет определенную роль в развитии гестоза. Связь наличия фиксированных в плаценте иммунных комплексов с повреждением ее структурных элементов, активностью NO-синтетазы и продукцией оксида азота в тканях плаценты не ясна.

В настоящее время все большее распространение получает системная энзимотерапия, широкий спектр применения которой основан на ее способности оказывать положительное влияние на иммунитет, воспалительный процесс, фибринолиз, реологические свойства крови и микроциркуляцию [Ransberger K., 1996; Steffen C., 1987; Штаудер Г., 1996]. Известен позитивный клинический эффект системной энзимотерапии при целом ряде заболеваний, в том числе при гестозе. Показана эффективность системной энзимотерапии в коррекции нарушений гемостаза у беременных с гестозом [Репина М. А., 1996; Корзо Т. М., 1998]. Одним из основных эффектов системной энзимотерапии является расщепление и элиминация иммунных комплексов из организма. Связь между положительным лечебным действием ферментных препаратов при гестозе и их влиянием на формирование и выведение иммунных комплексов не изучена. Исследования, направленные на выявление этой связи, могли бы не только обосновать целесообразность применения системной энзимотерапии, но и уточнить патогенетическое значение иммунных комплексов в развитии этой патологии.

Патогенетическое значение иммунных комплексов в развитии гестоза вытекает из установленной зависимости между частотой их выявления и степенью тяжести заболевания, при этом в зависимости от наличия и выраженности клинических проявлений гестоза меняется также состав комплексов и их локализация в различных отделах плаценты. Положительный клинический эффект системной энзимотерапии при гестозе, сочетающийся с достоверным снижением содержания фиксированных иммунных комплексов в тканях плаценты, подтверждает их участие в патогенезе гестоза. Выявленные изменения активности NO-синтетазы при гестозе, заключающиеся в ее прогрессивном снижении по мере нарастания степени тяжести гестоза и сочетающиеся с увеличением частоты обнаружения фиксированных иммунных комплексов, позволяют считать, что снижение продукции оксида азота в плаценте связано с иммунными повреждениями ее тканей и имеет значение в патогенезе гестоза.

В проведенном нами исследовании выяснена частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины классов A, M, G, фибриноген и C3-компонент комплемента, в плацентах женщин, перенесших гестоз. Впервые установлена связь между наличием фиксированных в плаценте иммунных комплексов, их составом и локализацией со степенью тяжести и клиническими проявлениями гестоза. Выявлено повреждающее действие фиксированных иммунных комплексов на ткани плаценты, проявляющееся в усилении инволютивно-дистрофических процессов и снижении NO-синтетазной активности в пораженных участках. Впервые установлено, что уровень экскреции нитратов и нитритов с мочой коррелирует со степенью тяжести гестоза и наличием плацентарной недостаточности, что подтверждает роль оксида азота в развитии этих осложнений. Показано благоприятное клиническое действие системной энзимотерапии при гестозе, при этом установлено, что лечебный эффект связан с уменьшением содержания фиксированных в плаценте иммунных комплексов.

Нами было обследовано 85 женщин, из которых у 63 беременность была осложнена гипертензивными формами гестоза (основная группа) и у 22 беременность протекала без развития гестоза (контрольная группа). 28 беременных с нефропатией I ст. получали общепринятое лечение гестоза: спазмолитические, седативные, гипотензивные препараты, магнезиальную, инфузионную терапию (группа сравнения). 17 беременным наряду с обычным лечением проводилась системная энзимотерапия препаратом вобэнзим, представляющим собой комбинацию гидролитических ферментов (в мг): папаина (60), бромелаина (45), трипсина (24), химотрипсина (1), панкреатина (100) в сочетании с рутином (50).

Среди беременных контрольной группы было 10 первородящих и 12 повторнородящих в возрасте от 20 до 38 лет. Возраст беременных с гестозом колебался от 18 до 44 лет. Среди них 44 женщины были первородящими и 19 – повторнородящими. Среди сопутствующей патологии у беременных с гестозом наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (30,2 %), причем наиболее часто – вегетососудистая дистония по гипертоническому типу (25,3 %). Относительно частым сопутствующим заболеванием был хронический пиелонефрит вне обострения (23,8 %). Обращала на себя внимание высокая частота анемии в обеих группах обследованных беременных (31,8 % в контрольной группе и 38,0 % в основной). В целом беременные основной группы достоверно не отличались от беременных контрольной группы по частоте различной экстрагенитальной патологии, за исключением частоты хронического пиелонефрита.

Иммунолюминесцентное исследование показало, что в последах женщин контрольной и основной групп обнаруживаются иммуноглобулины классов A, M, G с различной частотой. По сравнению с контрольной группой в последах женщин основной группы достоверно чаще обнаруживали IgA (18,2 и 56,5 % соответственно), IgM (27,2 и 86,9 % соответственно) и IgG (45,5 и 84,7 % соответственно). В последах женщин контрольной группы преобладали IgG и реже выявлялись IgM и IgA.

Для последов женщин, перенесших гестоз, в отличие от последов женщин контрольной группы, было характерно повышенное содержание фиксированных иммунных комплексов. Как видно из табл. 3, при гестозе наблюдалось достоверное увеличение частоты обнаружения фиксированных иммунных комплексов по сравнению с частотой их обнаружения в последах женщин контрольной группы. В последах женщин основной группы иммунные комплексы были обнаружены в 82,6 % случаев, тогда как в последах женщин контрольной группы – в 18,2 %.

Таблица 3

Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в последах обследованных женщин

Примечание. Отличие от показателя в контрольной группе: * – при p < 0,01; ** – при p < 0,001.

Фиксированные иммунные комплексы чаще выявлялись в периферических отделах плаценты и во внеплацентарных оболочках, чем в центральной зоне плаценты. При этом соответствующие показатели в последах женщин контрольной и основной групп достоверно отличались.

В плацентарной ткани иммунные депозиты находились на базальной мембране ворсинчатого хориона, в синцитиотрофобласте и в эндотелии сосудов ворсин хориона и хориальной пластины. Во внеплацентарных оболочках они локализовались на базальной мембране амниона, в хорионеивдецидуальной ткани.

Выявлено достоверное увеличение частоты обнаружения иммунных комплексов в последах при нефропатии II – III ст. по сравнению с этим показателем при нефропатии I ст.: 94,4 и 75,0 % соответственно. При нефропатии I ст. иммунные комплексы локализовались преимущественно в периферических отделах плаценты и внеплацентарных оболочках (табл. 4).

Таблица 4

Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в различных отделах последа при нефропатии I, II и III ст.

Примечание. Отличие от показателя в группе с нефропатией I ст.: * – при p < 0,01; ° – отличие от показателя в группе с нефропатией II ст. при p < 0,05.

Частота их выявления в центральной зоне составила лишь 17,9 %. При нефропатии II ст. этот показатель увеличивался почти в 2 раза, а при нефропатии III ст. достигал 75,0 % и не отличался от частоты обнаружения иммунных комплексов по периферии плаценты и в оболочках.

При нефропатии I ст. в состав иммунных комплексов почти в половине случаев входили иммуноглобулины M и G (47,6 %), в одной трети случаев иммуноглобулины классов A, M и G (33,4 %) и в четырех случаях – иммуноглобулины M (19,0 %). При нефропатии II и III ст. в подавляющем большинстве случаев (82,3 %) в состав иммунных комплексов входили иммуноглобулины A,MиG,илишь в единичных случаях встречались иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулины M и G (11,7 %) или только иммуноглобулины M (5,9 %). При нефропатии II – III ст. достоверно (p < 0,05) увеличивалась частота обнаружения иммуноглобулинов A в составе иммунных комплексов по сравнению с нефропатией I ст.

Интенсивность люминесцентного свечения в тканях последа при разных степенях тяжести гестоза была неодинаковой. При нефропатии I ст. в 85,7 % случаев отмечалось умеренное свечение и лишь в четырех последах наблюдалась высокая степень люминесценции (14,3 %). При нефропатии II и III ст. в большинстве случаев имелась высокая степень люминесцентного свечения. Таким образом, частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в последе, их состав и локализация находятся в прямой зависимости от степени тяжести гестоза.

У женщин с протеинурией фиксированные иммунные комплексы в различных отделах последа были выявлены в 83,3 % случаев. При небольшой протеинурии (до 0,1 г/л) в составе иммунных комплексов преобладали иммуноглобулины M и G (64,3 %). При протеинурии до 1 г/л достоверно чаще встречались иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулины A, M и G. Частота их обнаружения составила 72,2 %. При протеинурии свыше 1 г/л иммунные комплексы такого состава были обнаружены во всех последах. Связь частоты обнаружения и состава иммунных комплексов с наличием и степенью протеинурии свидетельствует об их участии в нарушении функции почек при гестозе.

При плацентарной недостаточности достоверно возрастала частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в центральной зоне плаценты (61,1 %) по сравнению с частотой их центральной локализации в плацентах женщин без плацентарной недостаточности (21,0 %). Кроме того, при плацентарной недостаточности резко увеличивалось содержание иммуноглобулинов A в составе иммунных комплексов. Связь локализации фиксированных иммунных комплексов в различных отделах последа и их состава с наличием плацентарной недостаточности говорит об их участии в повреждении тканей плаценты и формировании плацентарной недостаточности.

При гистологическом исследовании последа особое внимание обращалось на изменения в зонах отложения иммунных комплексов. Обнаружено, что именно в этих зонах наблюдаются наиболее выраженные повреждения структурных элементов плаценты. Наиболее значимыми из них оказались очаговые разрушения синцитиотрофобласта, повреждение эндотелия сосудов, массивные отложения фибриноида и лимфоидная инфильтрация в зонах повреждения с развитием циркуляторных нарушений и некротических процессов в окружающей ткани.

Установленная зависимость между наличием фиксированных иммунных комплексов и усилением инволютивно-дистрофических процессов в плаценте подтверждает участие иммунных комплексов в повреждении тканей плаценты.

Выявлено достоверное снижение NO-синтетазной активности в плаценте при гестозе (табл. 5).

Таблица 5

Количество участков тканей плаценты (%) с различной активностьюNO-синтетазы

Примечание. n – количество срезов плаценты; отличие от показателя в контрольной группе: * – при p < 0,05; ** – при p < 0,01; отличие от показателя в группе с нефропатией I ст.: ° – при p < 0,05.

Для плаценты женщин контрольной группы была характерна умеренная активность NO-синтетазы. Как в центральных, так и в периферических отделах плаценты преобладали участки со средней интенсивностью окрашивания на NO-синтетазу (56,7 и 70,0 % соответственно). Количество участков с низкой и высокой интенсивностью окрашивания было значительно меньшим.

При нефропатии I ст., так же как и в контрольной группе, почти половина участков в центральных зонах плацент имела среднюю интенсивность окрашивания на NO-синтетазу. В периферических отделах плаценты при нефропатии I ст. по сравнению с контрольной группой в 1,5 раза снижалось количество участков со средней активностью NO-синтетазы и в 2,3 раза увеличивалось количество участков с низкой NO-синтетазной активностью. Нефропатия II и III ст. сопровождалась резким снижением NO-синтетазной активности как в центральных, так и в периферических отделах плаценты. В плацентах женщин этой группы преобладали участки с низкой активностью NO-синтетазы. В некоторых плацентах до 50 % участков вообще не окрашивалось. Обращала на себя внимание низкая интенсивность окрашивания на NO-синтетазу в эндотелии сосудов при нефропатии I, II и III ст. и в большинстве синцитиальных узелков при нефропатии II – III ст. При нефропатии I ст., напротив, наблюдалось более интенсивное окрашивание на NO-синтетазу в синцитиальных узелках и некоторое увеличение участков с высокой активностью NO-синтетазы в центральных зонах плацент.