Психотерапия шизофрении

Анализ природы стрессоров показывает, что в подавляющем большинстве случаев они представляют собой патогенные ситуации межличностных конфликтов в быту, вызывающие у больных значительное эмоциональное напряжение {328}. Они не обязательно ведут к рецидиву в случаях, когда срабатывает какая-то социальная поддержка окружающих или психологическая защита самого больного {329}, но при отсутствии того или другого интенсификация действия стрессоров может способствовать возникновению морбидных реакций. Установлено достоверное накопление стрессовых ситуаций в период 2-3 нед, предшествующих госпитализации.

Влияние социально-демографических факторов на шизофренный процесс подтверждено эпидемиологическими исследованиями.

Важную роль играет принадлежность к социальному классу общества. Достоверному факту скапливания больных шизофренией в социально низких слоях общества в настоящее время уже никто не склонен придавать этиологического значения. Установлено, что изначально (по социальному положению родителей) в распределении по социальным классам больные шизофренией достоверно не отличаются от случаев с аффективными расстройствами, а также от здоровых. В низших слоях общества они оказываются в силу снижающихся возможностей получения образования и коммуникативных затруднений, препятствующих адаптации в производственных группах {330}. Пребывание в низших слоях общества само по себе замыкает порочный круг социальной дезадаптации – высказывают предположения, что у генетически предрасположенных людей в силу доминирующих там стилей социализации вероятнее складываются когнитивные и коммуникативные дефекты, составляющие структуру шизофренного диатеза {331}. Точно так же, как показали исследования больных с использованием контрольных групп и двухгодичного катамнеза, принадлежность к относительно высокому социальному уровню и супружеский статус благоприятно отражаются на исходе заболевания вследствие сопутствующих этому стимулирующих ожиданий окружения {332}.

Общественный статус больного является достаточно весомым социопластическим фактором. Установленный эпидемиологическими исследованиями факт, что малопрогредиентная шизофрения и растянутые вялые дебюты при приступообразной шизофрении чаще встречаются в России среди интеллигенции, чем в популяции в целом {147}, разумеется, не говорит о том, что принадлежность к социальному классу определяет форму течения процесса. Скорее всего, это объясняется разной толерантностью различных социальных сред к нерезко выраженным психическим нарушениям и, следовательно, более вероятной дезадаптацией больных в тех группах, где социальные требования являются более жесткими.

Функциональный характер описываемых феноменов подтверждается влиянием психотерапевтических вмешательств на разницу в исходе шизофрении, определяемую социальной стратификацией. Общеизвестен факт, что представители более обеспеченных слоев общества являются преимущественными потребителями психотерапевтических программ и имеют более благоприятные исходы процесса в сравнении с лицами из малообеспеченных слоев, чье лечение ориентировано исключительно на медикаментозные подходы и сопровождается более низкими результатами. В настоящее время этот факт стал лишь достоянием истории. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что в восьмидесятые годы прошлого века, когда финансируемые страховыми компаниями психотерапевтические программы стали доступны широким слоям населения развитых стран, разница в исходах шизофрении между представителями различных социальных классов сравнялась {333}. Отмечено также, что при равной доступности психотерапии основными ее потребителями становятся представители малообеспеченных слоев населения {334}.

Влияние пола на течение и исход шизофрении также опосредовано социальными факторами. Установлено, что у больных шизофренией мужчин чаще отмечают регоспитализации и получение инвалидности, в целом исход хуже, чем у женщин {335}. У мужчин раньше отмечают появление симптоматики, первая госпитализация приходится в среднем на более ранний срок. У них также в целом более низкий преморбидный уровень социальной компетенции по сравнению с женщинами {336}. Это объясняют тем, что мужчины более подвержены социальному стрессу в связи с предъявляемыми к ним ожиданиями финансовой поддержки семьи, в то время как женщины в большей степени ориентированы на ведение домашнего хозяйства {337}. Женщины, вне зависимости от того, являются ли они домохозяйками или работают на производстве, имеют более широкий круг общения по сравнению с мужчинами и, соответственно, больше возможностей социальной поддержки {338}.

Мощным источником стресса может стать семья больного шизофренией. Ситуации неправильного семейного воспитания вообще являются типичными для этих пациентов {339}. Исследования семьи не внесли ясность в этиологию шизофрении, однако они помогли увидеть значение процессов семейного взаимодействия для отдельных элементов патогенеза и течения заболевания. В связи с невозможностью детального освещения теорий влияния семейного взаимодействия на течение шизофрении остановимся лишь на основных находках этих исследований, существенных для психотерапии.

Несомненно, установленным можно считать наличие у родителей больных шизофренией когнитивных расстройств, относящихся прежде всего к дефициту интенции (от лат. intentio – намерение, стремление) внимания {340}. Следует заметить, что термин «когнитивные нарушения» в литературе все более уступает место перекрывающему его значение понятию «нарушения переработки информации», рассматриваемому как базисное расстройство при шизофрении {341}. Эти расстройства качественно аналогичны выявляемым у больных и имеют сходный уровень выраженности {342}. У матерей больных дефицит интенции внимания обычно сочетается еще и с трудностью поддержания согласованного тонуса внимания {343}. Высказывают предположения, что когнитивные расстройства у больных могут индуцироваться специфическим поведением родителей, достоверно установленными расстройствами их коммуникативных функций {344}.

Пациенты часто имеют общий с родителями стиль дефектов социальной перцепции, оценки реальной действительности, что проявляется в идентичности у родителей и их заболевших детей приемов уклонения от конфронтации с объективной реальностью при психотерапевтической эксплорации {345}.

Нарушения коммуникации обусловлены также особенностями ролевого взаимодействия родителей больных шизофренией. Матери больных часто занимают ригидные, доминирующие ролевые позиции, что часто вызвано бессознательным стремлением компенсировать внутреннюю неуверенность в себе. Отцы при этом часто отстранены, пассивны и не включены эмоционально во внутреннюю жизнь семьи. В литературе такая семейная констелляция обозначается как симптом серебряного шнура (silver cord). Если в семье доминирует отец, то рисунок его поведения, как правило, отличается деспотичностью. При этом мать обычно пассивна, зависима, неэффективна в организации домашней жизни и воспитании ребенка.

В рамках этих фиксированных ролевых систем можно наблюдать характерные рисунки стиля руководства больным его родителями {346}. Для этих семей характерно повышенное тяготение как к морфостатическим (ригидное следование установленным нормам отношений, жесткость фиксации ролей), так и к морфогенетическим (ролевая хаотичность, отхождение от норм вплоть до крайностей) процессам, промежуточных вариантов избегают. Характерно быстрое чередование ласки и окрика в обращении с больным. Не принято обсуждать характер отношений между членами семьи и, в особенности, подвергать сомнению компетентность родителей в принятии решений. Возникающие расхождения во мнениях обычно скрывают, внутренние потребности отдельных членов семьи вслух не формулируются, попытки расширения детьми ролевого репертуара жестко подавляются родителями.

Внешне высказываемое родителями ожидание взросления детей приходит в резкое противоречие с внутренним ожиданием того, что дети должны оставаться беспомощными и зависимыми. Отсюда – стремление к повышенному контролю над ребенком (чаще со стороны матери) для компенсации собственной неуверенности в себе, социальной незрелости и тенденция добиваться ригидного выполнения предъявляемых к ребенку ожиданий, в том числе ценой отказа от удовлетворения значимых его потребностей. Ребенок в свою очередь может воспользоваться этой потребностью матери для удовлетворения собственной потребности повышенной социальной защиты, освобождения от ответственности за самостоятельное принятие решений. В этом случае взаимно подкрепляемые потребности образуют порочный круг, блокирующий социальное созревание ребенка, делающий его повышенно зависимым от близкого окружения и обозначаемый как симбиотические отношения, – феномен, часто наблюдаемый в семьях с больным шизофренией ребенком.

Структура симбиотических отношений может иметь разную конфигурацию. Принято выделять три ее варианта. Ситуацию, при которой извлекаемая одним участником симбиоза психологическая выгода безвредна, для другого обозначают термином «комменсализм». Вариант симбиоза, при котором извлекаемая одним участником выгода сопровождается вредом для другого, обозначают как «паразитизм». А если выгода, извлекаемая обоими участниками симбиотических отношений, безвредна для них обоих, то такая ситуация обозначается термином «мутуализм». Своеобразие отношений в шизофреногенных семьях не позволяет однозначно отнести их ни к одному из этих вариантов. Психологическая выгода извлекается и матерью, и ребенком, но выгода, извлекаемая ребенком, в конечном счете оборачивается для него большим вредом – невозможностью сформировать зрелое поведение.

Иногда болезнь ребенка может выполнять важные для семьи функции, предохраняя распадающуюся семью от окончательного разрыва и способствуя возникновению такого отношения к ребенку, которое фиксирует его в роли больного.

В ходе общения с родителями у больных формируются интрапсихические структуры, содержащие осознаваемые и неосознаваемые когнитивные схемы, которые обусловливают селективное восприятие и поиск информации извне в соответствии с уже сформированными ожиданиями и имеют целью стабилизацию уже существующих иерархических отношений с родителями. Новая информация при этом ассимилируется лишь в уже заданных схемах. Такое обучение Piaget назвал ассимилятивным, в отличие от более свойственного психотерапевтическому обучению аккомодативного, в ходе которого происходят фундаментальные изменения существующих когнитивных схем {347}.

Характер коммуникативных отклонений проливает некоторый свет на происхождение фоновых когнитивных расстройств у больных {348, 349}. Имплицитность, нечеткость поступающей от родителей информации, частое прерывание сообщения прежде чем основное смыслообразующее значение оказалось переданным (так называемая фрагментированная коммуникация), отсутствие обратной связи и пресечение попыток уточнения – все это приводит к тому, что ребенок, пытаясь распознать смысл информации, от которой может зависеть его выживание в широком смысле слова, развивает неадекватные стратегии угадывания. Они характеризуются, как правило, хаотическим перемещением фокуса внимания от одного параметра коммуникации к другому с целью компенсировать недостаточность получаемой информации и приводят к характерному для больных дефициту интенции внимания, который в свою очередь дополнительно затрудняет общение.

Экспериментально установленные {350} особенности коммуникации родителей больных шизофренией, являющиеся социальным стрессором для больных, обозначают в литературе термином «коммуникативная девиация». Ее характерные признаки – неполное соответствие истинного смысла сообщения его внешней форме, алогичность, нечеткость формулирования, отсутствие интереса к ответу собеседника, отсутствие способности совместно удерживать фокус беседы (тенденции перебивать собеседника, не вслушиваться). Характерно, что словарь, используемый в общении, беднее индивидуального запаса слов каждого из участников. Коммуникативная девиация – устойчивый феномен, характеризующий общение в семьях с больным шизофренией на большом протяжении во времени {351}.

Коммуникативная девиация включает еще один важный признак, заслуживающий отдельного рассмотрения. Для многих шизофренных семей характерен специфический стиль поведения родителей, проявляющийся в упорных, настойчивых попытках добиваться восстановления здоровья ребенка. Эти попытки проводят в стиле, характерном для плохо информированных о данном предмете людей. Попытки сопровождаются завышенными требованиями, предъявляемыми к ребенку, повышенной опекой его, частыми порицаниями, открытой критикой, выражениями недовольства его поведением. Они перемежаются не скрываемыми от больного эпизодами тревожно-тоскливой фрустрации с чувством отчаяния и бесперспективности ввиду очевидной неуспешности прилагаемых усилий.

Такой стиль поведения в первоначальных исследованиях этого вопроса, проведенных британскими авторами в 70-е годы прошлого века, получил обозначение «выраженные эмоции» (Expressed Emotions, сокр. ЕЕ). Первоначальное сообщение о корреляции уровней ЕЕ и рецидивирования привлекло всеобщее внимание. Будучи поведенческой характеристикой, этот феномен легко и однозначно объективируется независимыми наблюдателями, его воспроизводимость является впечатляющим аргументом в пользу влияния психосоциальных факторов на рецидивирование при шизофрении. Эта воспроизводимость подтверждена многочисленными исследованиями. Больные с более высоким уровнем ЕЕ родителей имеют достоверно более высокую частоту рецидивов {352-355}. И наоборот, если больных сначала разделить по частоте рецидивирования, а затем исследовать ЕЕ в их семьях, то окажется, что у чаще рецидивирующих больных родители демонстрируют достоверно более высокую степень ЕЕ {356}. Основываясь на уровне ЕЕ на данный момент, можно достоверно предсказать частоту последующих обострений {357-360}.

Исследования показывают, что ЕЕ – достаточно устойчивый феномен, отражающий привычный стиль взаимодействия в семье {361}. Он транскультурально воспроизводим {362} и отражает разницу в течении шизофрении между индустриально развитыми и развивающимися социокультуральными средами {363}. Нам удалось обнаружить лишь одно исследование {364}, в котором корреляция уровня ЕЕ и рецидивирования не была подтверждена.

Прочность связи с параметрами течения наводит на мысль о том, что феномен ЕЕ не просто коррелирует с колебаниями уровня психотических расстройств, а каузально связан с рецидивированием. Есть данные, позволяющие считать ЕЕ психопатологически аффинным феноменом: в семьях больных, госпитализированных по поводу шизофрении, уровень ЕЕ оказался достоверно более высоким, чем в семьях больных, госпитализированных в связи с острой хирургической патологией {365}. Однако он не является нозоспецифичным для шизофрении – обнаружено, что высокий уровень ЕЕ является предиктором и для обострений у эндогенно депрессивных больных {366}. Таким образом, хотя связь ЕЕ с обострениями и несомненна, все же нет убедительных доказательств тому, что эта связь носит каузальный характер {367}. Нельзя исключить, что этот вариант коммуникативной девиации сам может являться следствием неблагоприятного течения заболевания, естественной реакцией родителей на испытываемые ими тяготы общения с больным членом семьи {368}.

Более вероятной представляется не линейная, а циркулярная взаимосвязь феномена ЕЕ с рецидивированием. Девиантное поведение родителей, несомненно, является стрессором, создавая у больных когнитивный диссонанс и способствуя усилению проявлений психопатологического регистра, которые в свою очередь усиливают выраженность ЕЕ у родителей, тем самым замыкая порочный круг {369}. Такой механизм делает вопрос о первопричине (то есть о том, вызван ли рецидив социальным стрессором или внутренними психопатологическими факторами) безразличным для задач психотерапии. Сочетанное действие обоих факторов, безусловно, патогенно вне зависимости от того, что именно является первопричиной. В этом смысле психосоциальными стрессорами в любом случае приходится заниматься, так как нейтрализация ЕЕ, разрывая порочный круг, должна иметь противорецидивный эффект, чему имеются практические подтверждения.

Установлено, что снижение числа часов, проводимых больными вместе с членами семьи с высоким уровнем ЕЕ, приводит к достоверному снижению риска рецидива {370}. Специальные психотерапевтические программы, имеющие целью нейтрализацию ЕЕ, достоверно снижают уровень последующего рецидивирования по сравнению с контрольными группами больных, получавших лишь медикаментозную поддерживающую терапию {371-374}. Психотерапевтическое устранение ЕЕ снижает рецидивирование в основной группе больных (лекарства и психотерапия) до 9-10% по сравнению с уровнем 50-60% в контрольной группе (только лекарства). Причем в основной группе, где задачи устранения ЕЕ были выполнены полностью, в 73% случаев рецидивы вообще не были отмечены {375}. Нейтрализующая ЕЕ психотерапия успешна и в случаях эндогенных депрессий – имеется сообщение о снижении здесь рецидивов в основной группе по сравнению с контрольной соответственно до 0% и 59% {366}.

Феномен ЕЕ представляет собой лишь один из компонентов многофакторной структуры семейных отношений, влияющих на течение процесса. Исследования подтверждают корреляцию и других вариантов коммуникативных девиаций {376}, качества отношений с родителями в целом {377} и их интенсивности {378} с течением шизофрении. Адаптация больного в семье оказывается более чувствительным предиктором качества социального восстановления, чем трудоспособность, что выявляют даже среди больных с благоприятным течением процесса {379}.

Структурой семьи объясняют разницу в течении шизофрении между индустриальными и развивающимися, в частности, мусульманскими странами. Восточная страна представляет собой, по существу, несколько совместно проживающих нуклеарных семей, объединенных между собой родственными узами, что дает больше возможностей для стимуляции эмоциональных ресурсов больного и расширения репертуара его социальных навыков {380}.

Наиболее типичными признаками патогенной семьи, достоверно отражающимися на течении шизофрении, являются: открытый конфликт между родителями {381}, социальная изоляция семьи {85}, противоречащие друг другу тенденции в руководстве больным {382}, непонимание состояния больного, неадекватные ожидания от него и отсутствие готовности сотрудничать с врачом {383}, повышенный страх психиатрической стигматизации, в особенности при низком культурном уровне семьи, имеющий следствием тенденции к отрицанию болезни и позднее обращение за медицинской помощью {384}.

Течение шизофрении находится под влиянием не только внешних психосоциальных факторов, его определяют и внутренние: преморбидные особенности личности, когнитивный статус и навыки проблемно-решающего поведения.

Преморбидные характеристики личности – пожалуй, единственный психосоциальный параметр пациента, который, как правило, оказывается недоступным непосредственному объективному наблюдению. Поэтому, в отличие от когнитивных феноменов и проблемно решающих стратегий, данные о которых поступают уже после манифестации заболевания, преморбидные характеристики обычно детально не обрабатывают и приводят в общих формулах большей или меньшей успешности социального функционирования до болезни. Оно обычно характеризуется когнитивноперцептивными, аффективными отклонениями, психомоторной заторможенностью, затруднениями в установлении удовлетворительных отношений с окружающими и тенденцией к социальной изоляции {385}. Точный поведенческий рисунок этих проявлений ретроспективно получить весьма затруднительно, поэтому обычно довольствуются усредненной оценкой преморбидного уровня социальной адаптации. Есть много подтверждений тому, что он является надежным предиктором прогноза последующего течения шизофрении {386-388}, в том числе при малопрогредиентных ее формах {389}.

Преморбидный фон играет как патогенетическую, так и патопластическую роль в формировании картины негативных расстройств {390}. Ведущим моментом в дезадаптивном влиянии преморбидных параметров является неудовлетворительное состояние навыков общения на общем фоне незрелости личности, незавершенности ее социальных характеристик к моменту манифестации психоза {391} и характерных для шизофрении когнитивных нарушений.

В оценке когнитивного статуса больных шизофренией значительную трудность представляет отграничение нарушений мышления, представляющих собой психопатологические феномены, от когнитивных расстройств, выступающих преимущественно как личностные феномены, в том числе в периоды ремиссий. Они описаны еще старыми авторами (К. Jaspers, Kleist) как нажитая «реактивная лабильность», ускоряющая рецидивы. Ее психологическая структура проявляется в снижении продуктивности при выполнении заданий, связанных с многовариантностью решений и требующих направленной сознательной организации, гибкой перестройки своих действий. Ослабление рефлексивной регуляции познавательной деятельности сопровождается нарушением способности к смене позиции, оценке деятельности другого лица и превращению собственных действий в объект специального анализа. Нажитая реактивная лабильность особенно характерна для малопрогредиентных форм шизофрении, наиболее подверженных действию экзогенных стрессоров {392}.

Клинико-психологическая операционализация структуры реактивной лабильности, выделение когнитивных маркеров шизофренного диатеза, существенных для прогноза и терапии, представляет собой важную исследовательскую задачу. Однако, за исключением принципиального разделения маркеров на постоянные (выявляемые и вне приступа, пригодные для идентификации групп риска), промежуточные (более выражены в острых приступах, иногда появляются и в ремиссии и могут быть предикторами рецидивирования) и эпизодические (выявляются только в приступе, могут быть использованы как предикторы длительности приступа и полноты выхода в ремиссию), общепринятых категорий в каждом типе индикаторов пока не предложено {393}.

Когнитивные расстройства представляют собой стабильные, устойчивые образования {394}. Их значение трудно переоценить. Анализ новейших данных свидетельствует о том, что когнитивные функции не только связаны с дефицитом микро– и макросоциальных навыков, но и играют роль медиаторов в психофизиологических и биохимических механизмах {395}. Видный исследователь Н. Huber формулирует основное расстройство при шизофрении как нарушение переработки информации, селективной ее фильтрации и целенаправленного использования опыта {396}.

Для больных шизофренией характерно неверное распознавание значения информации о социальном контексте, неспособность удержать краткосрочную информацию вследствие низкой сопротивляемости к снижению интенции внимания {397} и затруднение отбора, сопровождающееся смещением полезной и несущественной информации. Эмпирически подтверждены ошибки в установлении связи между отдельными элементами поступающей информации, в разграничении конкретного и абстрактного, части и целого, явных и скрытых значений, соблюдении логических правил {398}. Ошибочная переработка информации сопровождается выбором неадекватных вариантов реагирования на нее. Выпадение эффективной объективации, то есть проверки соответствия реальности, лишает больного возможности успешного личностного регулирования отдельных психических процессов поведения и переживаний {399}.

На уровне восприятия характерным является нарушение быстрого визуального охвата деталей сложных конфигураций {400} и замаскированной информации; последнее многие авторы склонны считать когнитивным маркером ранимости к шизофрении {401}.

Когнитивные отклонения отражаются и на вербальной продукции больных. Их дефиниции неопределенны, часто заменяются множеством ассоциаций. Отмечается перераспределение используемого словаря с увеличением обозначения явлений и предметов и снижением удельного веса слов, придающих речи коммуникативную функцию {402}.

Когнитивные расстройства у больных шизофренией конкретно проявляются в общении как неспособность совмещать фокус внимания с собеседником, точно выражать свою мысль, гибко и точно выбирать приемы коммуникации {403}.

Когнитивные ошибки, выявляемые в мышлении больных, достаточно типичны. Это – неправомерные обобщения (использование логически неоправданных параллелей для объяснения событий), избирательное абстрагирование (неправомерное использование части для оценки целого), ошибки в правильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности, ошибки в правильном построении причинно-следственной цепи событий, тенденции к «черно-белым» оценкам {404}.

Когнитивные расстройства при шизофрении и шизоаффективных психозах являются сходными {405}; в целом же природа когнитивного дефицита у больных шизофренией качественно отличается от такового при других видах психической патологии {406}. Эти расстройства носят при шизофрении качественный характер, тогда как при аффективной патологии они представляют собой скорее количественные отклонения функций {407, 408}. В отличие от аффективных психозов, резидуальные расстройства коммуникативных структур у больных шизофренией сохраняются и в отсутствие продуктивной психопатологической симптоматики {409}. Дефицит интенции внимания в маниакальных состояниях при аффективных расстройствах носит самостоятельный характер, при шизофрении же он накладывается на базисное нарушение контроля переработки информации {410}.

Природа когнитивного дефицита при шизофрении не вполне известна. Попытки физиологической интерпретации (отвлекаемость есть следствие повышенной допаминергической активности {411}, нарушения вербализации – дефект таламического контроля {412}) не внесли полной ясности в понимание этих феноменов. Однако представляется несомненным, что при шизофрении мы имеем дело с изменением не просто количественных аспектов внимания или мотивации, а качественной природы процессов переработки информации {413}. Когнитивный дефицит связан не с неэффективностью фильтрации, защищающей мозг от перегрузки несущественной информацией из внешнего мира, а с дефектом активной корригирующей переработки, касающимся как сенсорного ввода информации извне, так и внутренней ее концептуализации {414}.

В качестве наиболее существенного элемента нарушения переработки информации выделяется так называемая слабость дезактуализации – нарушение правильного включения поступающей информации в структуру прошлого опыта, затрудняющее возможность ее эффективного использования на разных уровнях представительства {415}. Дезактуализация представляет собой патогенетически активный элемент в формировании продуктивной психотической симптоматики {416, 417}.

Нарушения переработки информации усугубляются расстройствами, происходящими при ее вводе. Больным шизофренией свойственны выраженные трудности в распознавании правильного значения эмоциональных состояний и реакций окружающих, что существенно ухудшает их социальную дезадаптацию. Эти нарушения проявляются в снижении точности распознавания эмоций, в особенности в неструктурированных ситуациях {418}, в нарушении распознавания эмоций по выражению лица {419}. Способность распознавания эмоций у больных шизофренией достоверно снижена по сравнению не только со здоровыми, но и с больными аффективными психозами {420}. Экспериментально установлено, что эмоциогенные ситуации, в особенности положительного знака, менее точно воспринимаются больными, сопровождаются неадекватной тактикой поведения и хуже запоминаются {421}. Низка точность оценки эмоций как собственных, так и у окружающих; неточно различаются ситуации успеха и неуспеха {422}. Еще хуже дело обстоит с восприятием невербальной информации. При противоречивости вербальной и невербальной информации в распознавании значений эмоциональных состояний больные ориентируются исключительно на вербальную информацию, так как невербальная остается для них практически неуловимой {423}.

Выраженность когнитивных расстройств непостоянна, она находится под воздействием как внешних, так и интрапсихических факторов. Нарушения процессов переработки информации и социоперцептивных характеристик усугубляются в неопределенных, неструктурированных ситуациях {424}, при появлении негативной симптоматики {425}, углублении социальной дезадаптации {426}.

Когнитивные функции находятся в относительной автономии от сопряженных с ними эмоциональных и моторных компонентов поведения. Так, когнитивный компонент эмоционального процесса может нарушаться при сохранности аффективного и поведенческого {427}. Когнитивный компонент самосознания может в той или иной мере восстанавливаться и тогда, когда чувственный остается нарушенным. Это крайне важно учитывать при вмешательствах, направленных на восстановление сознательной саморегуляции {428}.

Детальное рассмотрение когнитивных нарушений представляется необходимым в силу той важности, которую они имеют в социальной адаптации больных. Истинный медиатор адаптации по самой своей природе когнитивен {429}. Возникновение когнитивного диссонанса влечет за собой возрастание напряжения тем больше, чем более значимо для индивида когнитивное несоответствие, что может существенно влиять на поведение субъекта. Так, несовместимость привычной самооценки и нового восприятия себя сквозь призму психиатрической стигматизации могут толкать больного на попытки выйти из такого состояния когнитивного диссонанса. Это сопровождается завышением оценки актуальных психических ресурсов больного и неминуемо ведет к рецидиву заболевания. Особый интерес в связи с этим представляет рассмотрение проблемно-решающего поведения больных шизофренией и анализ факторов, определяющих уровень адаптивности.

Изучение проблемно-решающего поведения больных шизофренией ведет свое начало с наблюдений за самостоятельными попытками больных справиться с проявлениями заболевания {430}. Еще в 1920 г. W. Mayer-Gross описал различные установки больных на перенесенный ими психотический эпизод и их влияние на самоконтроль поведения. С. Mailer в 1930 г. описал спонтанные защитные приемы в виде отрицания психотического опыта в ремиссии или попытки подавления бреда, игнорирования слуховых обманов при персистирующей симптоматике. Arieti сообщил об успешности попыток обучения больных своевременно распознавать стрессовые ситуации, ведущие к симптомам, распознавать стоящие за ними конфликты. Это означало переход от наблюдений за спонтанным поведением больных к терапевтической оптимизации их проблемно-решающего поведения.

До сих пор не существует общепринятой систематики типов реакций психически больных на проявления симптомов. Выделяют, например, такие типы {431}: 1) демонстрация псевдонормальности и отрицание болезни; 2) мучительные попытки отделить реальность от психотических переживаний; 3) полная поглощенность психотическими переживаниями без попыток борьбы с ними. В отдельных исследованиях приводят также такие варианты поведения больных в этих ситуациях, как избегание источника стресса, активное обращение к медикации, поиск социальной поддержки, попытки отвлечься от слуховых галлюцинаций путем произвольных изменений уровня активности {432}, попытки переключения на различные типы работы или развлечений, стремление к ограничению нагрузок, ответственности, проявляемых к себе ожиданий и требований {433} и, наконец, сложные интрапсихические приемы эмоциональной саморегуляции – попытки интеграции заболевания в личную концепцию жизни и т. д. Наиболее терапевтически значимыми являются попытки своевременного распознавания приближающегося рецидива, способствующие более эффективному медикаментозному контролю состояния.

Продуктивная симптоматика появляется не внезапно, ей предшествует период (около 2 нед), в котором можно выявить комплекс нарушений невротического или субпсихотического уровня, имеющий для каждого больного почти стереотипный характер. Эти проявления не нозоспецифичны и часто выглядят так же, как у здоровых лиц, находящихся под воздействием социального стресса {434}. Эти признаки идентифицируются родными в 92,6% случаев, самими больными в 70% случаев. В 66% случаев родителям и больным удается прийти к единому мнению о природе и значении этих проявлений {435, 436}. Терапевтическое значение этих находок определяется экспериментально установленным фактом: раннее распознавание больными продромальных проявлений является благоприятным предиктором предотвращения регоспитализации {430}.

Прогноз шизофрении существенно зависит от состояния компенсаторных навыков {437}. Различные варианты спонтанной психологической защиты могут иметь как позитивную, так и негативную значимость в саногенезе, что во многом определяет возможность и скорость становления ремиссии. Проблема здесь заключается в том, что используемые больными шизофренией защитные приемы чаще имеют крайне низкую или даже отрицательную терапевтическую результативность. Стрессовая нагрузка в предрецидивном периоде фактически воспринимается усиленной за счет низкой социальной компетентности больных {438}. Признаками последней являются: мотивационная недостаточность; когнитивно-перцептивный дефицит, ограничивающий возможность приобретения и поддержания социальных навыков, необходимых для социальной интеграции; снижение произвольной регуляции деятельности {439}; снижение регулятивных функций смысловых установок и социальных норм, часто сочетающееся со стремлением непосредственного удовлетворения потребностей и утратой способности прогнозировать возможные последствия своих действий {440}. Установлено, что количество успешных защитных стратегий у больных шизофренией обратно пропорционально количеству перенесенных приступов заболевания {441}. С каждым последующим рецидивом дефекты навыков социального поведения усугубляются, что с особой остротой определяет необходимость психотерапевтической профилактики рецидивирования.

Когнитивные расстройства можно уподобить молекулярной основе социального поведения, макроструктуры которого представлены отдельными вариантами проблемно-решающих стратегий. Связующим каркасом этой конструкции является подсистема личностных параметров, опосредующих когнитивные характеристики в высших формах социального поведения.

Экспериментально подтверждено достоверное влияние этой подсистемы на уровень социальной адаптации и трудоспособности, прогноз течения шизофрении и предотвращение рецидивов. Среди этих параметров такие личностные характеристики, как самооценка {442}, правильное опознание дефектов своего социального поведения, способность к адекватной оценке окружающих и общению с ними {443}, уровень притязаний {444}, мотивация к продуктивной деятельности, осознание интрапсихических конфликтов {445}, значимость друзей и лиц противоположного пола, удовлетворенность общением и работой, ориентировка на материальный стимул {446}, опознание социальных нормативов и подстраивание под них {447}, способность копировать успешное поведение окружающих, способность к произвольной регуляции и сознательному контролю деятельности {448}.