Психотерапия шизофрении

10. Стремление к идеальному Сэлф-объекту

Шкалу составляют пункты: 6, 7, 33, 48, 60, 89, 109, 121, 132, 152.

Сильная личность минимально зависит от окружающих, в то же время допуская возможность воспользоваться их помощью, получить удовольствие от контакта с ними, не опасаясь в какой-то степени оказаться во власти их обаяния. В силу достаточной удовлетворенности собой ее не гипнотизирует высокое социальное положение другого человека, хотя она в принципе признает значение социального веса, авторитета, примера для подражания.

Повышение показателей по этому параметру отражает снижение удовлетворенности собой с одновременным поиском внешнего идеализируемого объекта, который в фантазиях представляется излучающим силу. Идентификация с ним стимулирует слабую личность, позволяет соучаствовать в его могуществе и блеске, компенсируя таким образом собственный нарциссический дефицит.

Самые низкие показатели по этому параметру отражают фасадность нарциссической личности. Признаками ее являются нереалистическое декларирование абсолютной независимости от окружающих, от их обаяния, отрицание возможной необходимости получения помощи от них, значения социального веса, авторитетов, позитивной энергии социальных контактов.

11. Жажда похвал и подтверждения

Шкалу составляют пункты: 4, 18, 29, 45, 57, 68, 84, 107, 131,141.

Положительно оценивая интерес, проявленный к ней, сильная личность в то же время минимально зависит от внимания окружающих. Зависимость от подтверждения принятия себя окружающими у сильной личности не является компульсивной.

Повышение показателей по этому параметру отражает ослабление личности с попытками компенсировать его непосредственным социальным подкреплением.

Самые низкие показатели по этому параметру являются признаками нарциссической фасадности. Это – полное отрицание желания оказаться иногда в центре внимания, показное безразличие к похвале окружающих, а также отрицание стимулирующего действия положительной оценки окружающих, нужности такого коммуникативного приема, как зондирование отношения к себе (признак нарциссического страха быть отвергнутым).

12. Нарциссическая ярость

Шкалу составляют пункты: 66, 96, 102, 120, 133, 134, 139, 145,151,154.

Под воздействием негативных эмоций, связанных с обидой, стыдом, унижением, разочарованием сильная личность мобилизует свою готовность к защите, свои резервы ответного гнева и мести. Эта реакция защищает личность от нарциссического шока и утраты собственной ценности. Однако пробуждающаяся при этом агрессия носит исключительно конструктивный характер с полным контролем поведения, аффекта и побуждений. В силу этого сильная личность мало зависит от принятия себя окружающими, их несправедливой критики. Она эффективно контролирует эмоциональное реагирование на вред, причиняемый окружающими, какую-либо неудачу или разочарование. Она не подчиняет возмездию всю свою жизнь, поскольку это означало бы большую зависимость от окружающих, которую сильная личность не допускает.

По мере ослабления способности личности сопротивляться нарциссическому шоку ответная агрессия все более теряет свою защитную, конструктивную функцию, количественно возрастая и качественно трансформируясь в деструктивную агрессию. Это включает неконтролируемый индивидом порочный круг дестабилизации личности.

Самые низкие показатели по этому параметру являются признаками фасадности при нарциссической патологии личности. Это – декларирование полного безразличия к неудаче, критике со стороны значимых лиц, равнодушия к непризнанию себя, нечувствительности к вреду, причиняемому окружающими. За полным отрицанием возможности разочароваться в ком-либо скрывается нарциссический страх быть отвергнутым.

13. Идеал самодостаточности

Шкалу составляют пункты: 13, 22, 28, 74, 82, 93, 100, 106, 125, 137.

Стержневая характеристика сильной личности – ответственность перед самим собой и ориентация прежде всего на собственные усилия в достижении цели. Прежде чем принимать помощь других, сильная личность максимально использует собственные ресурсы. Последовательное решение самостоятельно поставленных задач собственными силами предстает в качестве важного лейтмотива деятельности. Самодостаточность человека с сильной личностью подкреплена ожиданиями высокой результативности, которые он к себе предъявляет, и ожиданием успеха. Сильную личность характеризует не только устремленность к поставленной цели, но и способность получать удовольствие от продуктивной работы. В то же время она допускает принятие помощи от окружающих в случае необходимости, возможность в определенных случаях оставления дела незавершенным, без достижения наивысших результатов. Сильный человек уважает автономность других в ходе совместной работы, он ценит дозированный отдых от нее, когда постановка каких-то целей не обязательна, и не прикован к ней компульсивно.

Нарциссический дефицит по этому параметру, клинически наблюдаемый в том числе в виде феноменов перфекционизма и трудоголизма, отражает попытки защиты от собственной актуальной или предвосхищаемой недостаточности, а также от возможности оказаться в зависимости от потенциально ненадежного объекта, угрожающей последующим чувством беспомощности.

14. Обесценивание объекта

Шкалу составляют пункты: 16, 32, 58, 71, 90, 142, 144, 147, 150, 160.

Для сильной личности не характерны зависть и отсутствие оптимизма. Высокому уровню ее социализации сопутствует минимальная тенденция к обесцениванию окружающих. Принятые в культуре сильной личности моральные нормы стабильно и бесконфликтно интегрированы в ее суперэго, она положительно относится к поиску идеалов. При этом минимизируются значение критики со стороны окружающих и, соответственно, тенденции к ответной агрессии. Признавая окружающих иногда опасными, сильная личность не распространяет эту оценку на всех окружающих и на все ситуации, что позволяет ей позитивно оценивать социальную картину в целом. Она имеет широкие установки на положительное обращение к себе окружающих, имея в виду «расположить к себе», а не «искать милости у того, от кого зависишь».

Ослабление личности по этому параметру проявляется в нарастающей тенденции к очернению, обесцениванию окружающих, восприятию их опасными, разочаровывающими. Психодинамически за этим стоит защита от потенциального нарциссического шока – быть разочарованным, обиженным, униженным или отвергнутым любимым и желанным объектом, от которого ожидается эмоциональное тепло, забота, помощь. Искусственное субъективное снижение значимости такого объекта снижает зависимость слабой личности от него и нейтрализует фантазируемую или реальную нарциссическую обиду. Данный защитный механизм субъективно артикулируется следующим образом: «этот человек не может меня обидеть, унизить, разочаровать или пристыдить, потому что он не имеет для меня никакого значения, он вообще не стоит того, чтобы от него чего-то ждать». Здесь очень легко возникают проекции собственных негативных характеристик и деструктивных тенденций на обесцениваемый объект, дополняющие защиту от нарциссического шока («это не я достоин презрения и агрессивен, а другие»). Как только объект зафиксирован в этой девальвирующей позиции, собственные агрессивные тенденции перестают быть социально нелегитимными и становятся позволительными и оправданными. Тем самым замыкается порочный круг, заставляющий индивида вновь и вновь воспроизводить разочаровывающие объекты и затем защищаться от них. Стратегия обесценивания является формой совладания с нарциссическими фрустрациями раннего детства, когда идеализируемый объект должен был быть «хорошим», но таковым объективно или субъективно не оказался.

Самые низкие показатели по этому параметру отражают нарциссическую личностную патологию. Это – полное отрицание возможного положительного участия окружающих в своей жизни (фасадная независимость от окружающих), возможной незаслуженности похвалы (чрезмерная зависимость от нарциссического подкрепления), возможной опасности объектов (нарциссическое всемогущество), гиперболизация моральных норм, установка на то, чтобы расположить к себе абсолютно всех окружающих (защита от собственного обесценивания), идеализация критикующих объектов («меня могут критиковать только совершенно безупречные люди»).

15. Идеал ценностей

Шкалу составляют пункты: 30, 46, 59. 86, 119, 122, 143.

Сильная личность гордится ценностными масштабами, представляющими основы, на которых строится ее жизнь. Эти принципы достаточно высоки, они широко и гибко интегрированы в социальный контекст – сильная личность исходит из того, что большинство людей не считают свою жизнь бессмысленной, как бы их идеалы при этом ни формулировались. Сильная личность свободна и независима в выборе и возможной смене внутренних ориентиров. Допуская и признавая существование внешних идеалов, сильная личность в состоянии самостоятельно сформулировать принципы своего существования на каждый данный момент.

Ослабление личности проявляется в снижении уверенности в том, что жизненные ориентиры избраны верно и могут служить опорой в трудных ситуациях, а также в том, что человек может вполне положиться на себя в нахождении и пересмотре жизненных ценностей.

Максимальные показатели по этому параметру отражают нарциссическую личностную патологию – признание себя моральным совершенством, перфекционизм и гиперболизация своих моральных ценностей, жесткое навязывание их окружающим, исключение отсутствия ригидных моральных ориентиров в каждый данный момент, максимальную зависимость от общепринятых убеждений (страх потери идеализируемого Сэлф-объекта). Психодинамически это – защита от чувства неполноценности путем искусственного завышения представлений о собственном моральном совершенстве, о своем превосходстве в этом отношении над большинством окружающих. Это позволяет также нарциссически уязвленной личности сбрасывать возникающие агрессивные импульсы во внешне социально приемлемой форме моральных упреков в адрес окружающих.

16. Симбиотическая защита Сэлф

Шкалу составляют пункты: 3, 5, 26, 64, 104, 108, 117, 136, 146, 162.

Допуская возможность делиться своими чувствами с окружающими, сильная личность мало зависит от них в этом отношении. Сильная личность не допускает полной психологической зависимости от значимых лиц окружения, от чужого, пусть авторитетного мнения. Автономность в этом отношении делает сильную личность способной сказать «нет» в широких пределах. Она имеет высокие возможности не драматизировать несоблюдение верности со стороны значимого объекта, находя при этом опору в самом себе.

Снижение силы личности по этому параметру заметно в появлении психологической защиты – поиска «хорошего» объекта, который был бы психологической копией себя и подкреплял бы реальность существования слабой личности полным соответствием установок, мнений и системы ценностей. Это исключает возможные разногласия и мешает возникающим в результате нарциссического повреждения агрессивным импульсам прорваться в отношения с таким объектом и испортить их. Так возникает защитная фантазия бесконечно стабильных отношений, гарантированных от разочарования и утраты, дающих надежную опору в минуту собственной слабости и защищающих от одиночества, беспомощности и отчаяния.

Минимальные показатели по этому параметру являются признаками нарциссического расстройства личности. Это – полный отказ от эмоциональной раскрытости в общении с близкими, полное отрицание важности значимых межличностных отношений, возможной нужности другого человека (опасение нарциссического повреждения). Полное отрицание необходимости прислушаться к чужому мнению, готовности идти на уступки значимым лицам окружения представляет собой дефект социабельности, связанный с фасадностью и эгоизмом нарциссической личности. Проявлением нарциссического фасадного величия является декларируемое полное безразличие к измене близких.

17. Ипохондрическая защита от тревоги

Шкалу составляют пункты: 1, 11, 31, 79, 157.

Сильная личность признает возможность появления тяжелого заболевания. На это, так же как и на эпизодические сигналы организма о недомогании, она реагирует адекватной тревогой. Но озабоченность перспективой заболевания и фиксация на признаках недомогания поведенчески контролируются.

Ослабление личности по этому параметру проявляется в повышении озабоченности своим состоянием здоровья без реалистичных к тому оснований. Это попытка объяснить диффузную психологическую угрозу личности субъективно понятным соматическим образом. Свободно плавающая тревога при этом ограничивается, сужаясь до определенного круга представлений, а ощущение субъективной действительности и чувство собственного существования обостряются, что способствует стабилизации личности на сниженном уровне. Угроза направляется теперь не на всю целостность личности, а на отдельные компоненты ее телесного представительства, от которых личность может дистанцироваться как от внешнего объекта, делегируя ответственность за их состояние врачу. При этом мобилизуется также социальная поддержка окружающих. Отношение к собственному телу как к внешнему объекту способствует перемещению реальных межличностных конфликтов в плоскость отношений со своим организмом, который может также стать заменой какого-то значимого объекта, который личность утратила или боится потерять. Фиксация внимания на телесных представительствах Сэлф может использоваться и для совладания с собственными агрессивными импульсами, которые проецируются не вовне, как при бредовых психозах, а в соматическую сферу.

Признаками нарциссической личностной патологии по этому параметру являются полное вытеснение эпизодических сигналов организма о недомогании, а также возможности появления тяжелого заболевания и последующей смерти.

18. Нарциссическая выгода от болезни

Шкалу составляют следующие пункты: 83, 88, 98, 158, 163.

Сильная личность реалистически допускает возможность ограничения своей результативности каким-либо серьезным заболеванием или недостаточностью физических данных, однако она ориентирована на максимальную компенсацию действия этих негативных факторов.

При оценке этого параметра следует делать поправку на случаи, в которых заболевание или инвалидность действительно несовместимы с реализацией жизненных планов. От чисто ипохондрического параметра шкалы 17 этот отличается акцентом на фантазию: «я, собственно, сам здоров и продуктивен, это мое тело отказывает». Тем самым индивид избегает конфронтации с неуспешностью, которая затрагивает личность в целом, возлагая ответственность за это лишь на телесное представительство Сэлф, которое и в этом случае объектно дистанцируется.

Признаком нарциссической личностной патологии является полное отрицание возможного ограничения собственной результативности заболеванием или физическим дефектом.

Идеальная сила личности в реальной жизни недостижима. Не может существовать и какая-то норма ее для каких-то социальных групп. Это – сугубо индивидуальный феномен. Однако использование индекса силы личности позволяет объективировать индивидуальную ее динамику, что в особенности ценно для контроля эффективности психотерапии. Это было главной целью разработки предлагаемой системы оценки. В принципе это не исключает возможности сравнения по этому параметру между группами как по средним величинам, так и в динамике, а также использования индекса в целях профотбора для определения пригодности работы в силовых структурах, в стрессовых и экстремальных ситуациях, а также для выявления лиц с нарциссическим расстройством личности.

В последние годы становится все более ясным, что эффективность психотерапии шизофрении следует оценивать как в общем комплексе биопсихосоциальной терапии, так и с учетом субъективной удовлетворенности больного полученным лечением.

Пионером в исследовании субъективной удовлетворенности больного лечением были США, где первые публикации на эту тему появились в начале 50-х годов XX века {844}. В российской психиатрии интерес к этой проблеме возник относительно недавно, но он постоянно растет, стимулируемый происходящими реформами здравоохранения.

Ориентировка на динамику психопатологической симптоматики как на единственный критерий удовлетворенности обслуживанием представляется сейчас слишком узкой концепцией. Собственное видение пациента (потребителя услуг системы здравоохранения) становится центральным в концепции качества реформируемого медицинского обслуживания {845}.

Пациенты сейчас лучше информированы о своих правах и о прогрессе в медицинской науке. Они более взыскательны по отношению к врачу – прошло то время, когда больной верил всему, что говорит ему врач. Традиционные отношения врача и больного становятся все более похожими на отношения потребителя и поставщика услуг. Пациенты приходят к врачу за советом, критически анализируют его высказывания и принимают затем самостоятельные решения относительно своего лечения, поскольку имеют возможность выбора альтернативных терапевтических стратегий.

Подход, который врач находит к больному, становится, таким образом, важным фактором в обеспечении привлечения пациента к сфере медицинского обслуживания в условиях конкуренции страховых структур здравоохранения. Неудовлетворенность больного полученным лечением нельзя игнорировать даже если она объективно совершенно не обоснована, поскольку это – предиктор прекращения последующего обращения больного за медицинской помощью {846}. Перспективой является изучение «микроаналитических» процессов, происходящих во взаимодействии пациента и поставщика медицинского обслуживания {847}.