Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть III. Механизмы «неспецифической» боли

Этиология и патогенез болей в спине.

По современным представлениям, чаще всего, причинами возникновения болей в спине являются:

– патологические изменения в позвоночнике, прежде всего, дегенеративно-дистрофические;

– патологические изменения в мышцах, чаще всего миофасциальный синдром;

– патологические изменения в органах брюшной полости;

– заболевания нервной системы.

Факторами риска возникновения болей в спине считаются:

– тяжелые физические нагрузки;

– неудобная рабочая поза;

– травма, охлаждение, сквозняки;

– злоупотребление алкоголем;

– депрессия и стрессы;

– профессиональные заболевания, связанные с воздействием высоких температур (в частности, в горячих цехах), лучевой энергии, резкими колебаниями температур, вибрации.

Среди вертебральных причин болей в спине различают:

– ишемию корешка (дискогенный корешковый синдром, дискогенная радикулопатия), которая возникает вследствие сдавления корешка грыжей диска;

– рефлекторные мышечные синдромы, причиной которых могут быть различные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике.

Определенную роль в возникновении болей в спине могут играть различные функциональные расстройства поясничного отдела позвоночника, когда из-за неправильной позы возникают блоки межпозвонковых суставов и нарушается их подвижность. В суставах, расположенных выше и ниже блока, развивается компенсаторная гипермобильность, приводящая к мышечному спазму».

Собственно «Миофасциальный синдром»:

Миофасциальный синдром является основной причиной развития болей в спине. Он может возникать вследствие перенапряжения (во время тяжелой физической нагрузки), перерастяжения и ушибов мышц, нефизиологичной позы во время работы, реакции на эмоциональный стресс, укорочения одной ноги и даже плоскостопия. Кроме того, к предрасполагающим факторам относятся:

– гиповитаминоз B

, B

, B

, фолиевой и аскорбиновой кислот;

– недостаточность микроэлементов (калия, кальция, магния, железа;

– гиподинамия;

– подагрический диатез;

– хронические инфекции;

– нарушение сна.

Аналогами термина «миофасциальный синдром» являются: миалгия миофиброзит, миофасцит.

Для миофасциального синдрома характерно наличие так называемых «курковых» зон (триггерных точек), надавливание на которые вызывает боль, часто иррадиирующие в соседние области.

Помимо миофасциального болевого синдрома причиной болей могут быть и воспалительные заболевания мышц – миозиты».

(Практическая неврология: руководство для врачей/под ред. проф. А. С. Кадыкова, Л. С. Манвелова, В. В. Шведкова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 448 с. (Серия «Библиотека врача-специалиста)

Как мы видим, здесь все те же невнятные рассуждения о «дегенеративно-дистрофических изменениях», «миофасциальном синдроме», «спазме». Однозначно, по факту можно констатировать деградацию представлений о патогенезе остеохондроза позвоночника и выраженный откат в понимании такой сложной и многогранной патологии как боль в спине. На проблему примитивного представления будущих врачей о данной патологии можно было бы закрыть глаза [существуют другие медицинские пособия], если бы авторы данного пособия не совали свой нос в вопросы физической реабилитации. Глава 11 «Боли в спине» снабжена 4—мя комплексами упражнений при болях в спине. Я много видел разных комплексов, но таких позорных как в данном пособии – никогда. Первые три комплекса – это разорванный на три части комплекс из 9 упражнений проф. Шостака Н. А. и Правдюка Н. Г., (кафедра факультетской терапии РГМУ), но с «оторванным» упражнением №9 [подъем ног поочередно из положения лежа на животе]. Это единственное упражнение в комплексе Шостака на укрепление мышц спины. Мало того, что эти «уникумы» взяли чужой комплекс, так они умудрились найти самый бестолковый из всех возможных. (Комплекс Шостака—Правдюка будет рассматриваться в главе, посвященной применению упражнений). Вопрос, собственно, в другом: Манвелов, Шведков и Кадыков всю патологию позвоночника свели к «мышечным спазмам», «триггерным точкам» и «блокированию суставов позвоночника», поэтому весь предложенный ими [позаимствованный] комплекс состоит из упражнений на сгибание, скруток позвоночника, висов – т.е. упражнений для устранения «укороченных/спазмированных» мышц. Данные авторы не понимают, что остеохондроз позвоночника и кумулятивная травма связочной ткани суммарно составляют 3/4 всей патологии у пациентов, страдающих болью в спине, и данные две патологии сопровождаются нестабильностью (!) в ПДС. Какие скрутки, какие висы на межкомнатных дверях? Да сколько можно тиражировать эту глупость?

Врачи рекомендуют эти упражнения пациентам, которые самозабвенно пытаются растянуть «спазмированные мышцы», снять «блоки позвонков» и добиться «гибкости позвоночника» как рекомендуют авторы «для восстановления подвижности мышц», тем самым – добивая позвоночник и усугубляя течение заболевания.

«Спазм»

Начну со всеми любимой концепции «спазма».

Звучит она так: «боль вызывает спазм в мышце/мышцах, длительное напряжение вызывает ишемию в спазмированных мышцах, что приводит к накоплению продуктов обмена, которые раздражают хемочувствительные ноцицепторы, которые, в свою очередь, усиливая боль, приводят к еще более выраженному спазму». Данный «порочный круг» назван «Цикл „боль—спазм—боль“».

Данная гипотеза свое время была выдвинута Janet Travell et al (1942), (статья «Боль и нарушение функции в плече и руке»). С тех пор ее пытаются «задвинуть обратно», но безрезультатно.

Критический обзор работ (рассматривался период с 1941 по 1985 г.г.), посвященный данному вопросу, был сделан Roland M. O., (1986). Его выводы:

«Боль и спазм – частые клинические признаки пациентов с проблемами спины, и известно, что при определенных обстоятельствах они могут возникать независимо друг от друга. Например, у некоторых пациентов наблюдается выраженный мышечный спазм, но нет боли (например, некоторые пациенты с острой кривошеей). Так же встречаются пациенты, которые имеют сильную боль, но без спазма (например, при синдроме «гипермобильности»).

Между этими крайностями встречаются пациенты, у которых клинически выявлены как боль, так и спазм, и это может быть продемонстрировано в лабораторных условиях.

Ни одно из приведенных выше свидетельств не доказывает существования цикла боль-спазм-боль. В действительности, ряд отдельных исследований серьезно испорчены методологическими ошибками. Тем не менее, баланс доказательств указывает на то, что боль и спазм при заболеваниях позвоночника не всегда возникают самостоятельно [независимо]».

(Roland, M. O. (1986). A critical review of the evidence for a pain-spasm-pain cycle in spinal disorders. Clinical Biomechanics, 1 (2), 102—109).

Lund et al. (1991):

«Обзор изменений двигательных реакций, происходящих при хронических мышечных болях, убедил нас в том, что модель „порочного круга“ и другие аналогичные модели, основанные на принципе взаимного усиления боли и мышечной гиперактивности, – неверны».

(Lund, J. P., Donga, R., Widmer, C. G., & Stohler, C. S. (1991). The pain-adaptation model: a discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology, 69 (5), 683—694. doi:10.1139/y91—102).

Сама Janet Travell, осознав свою ошибку, также попыталась опровергнуть свою же гипотезу, но, увы, ее попытка тоже не увенчалась успехом. Данная гипотеза настолько нравится фармакологам, что, несмотря на всеобщие усилия ученых, она [гипотеза] регулярно «оживляется» в различных книгах и монографиях, что основательно закрепило в сознании врачей ее как «единственно верную».

Мнение самой J.Travell по данному вопросу:

«Цикл «боль—спазм—боль». Устаревшая концепция цикла «боль—спазм—боль» не заслуживает экспериментальной проверки ни с точки зрения физиологии, ни с клинической точки зрения.

Физиологические исследования показали, что боль, исходящая из мышц, обладает тенденцией угнетать, но не облегчать рефлекторную сократительную активность этой мышцы. Walsh подробно объяснил, как эта ошибочная концепция подкреплялась неправильными представлениями о возникновении нормальных двигательных рефлексов у человека, основываясь на экспериментальных исследованиях спинного мозга у кошек, и каким образом такой ошибочной точке зрения удалось просуществовать в течение всего XX столетия.