Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

С нашей точки зрения, решение этой фундаментальной проблемы возможно только с позиции интегративных представлений о человеке и экзистенциальных противоречий его бытия. В этом контексте психофизическое противоречие следует рассматривать не изолированно от других аспектов существования человека, а в совокупности с иными экзистенциальными противоречиями человеческого бытия:

Противоречия между сущностью человека и его существованием.

Противоречия между индивидуальным и социальным существованием (индивидуальностью и социумом).

Противоречия между жизнью и смертью.

Противоречия между необходимым и возможным.

Противоречия между возможностями и реализацией.

Противоречия между закономерностями и случайностями.

Противоречия между устойчивостью и изменчивостью.

Противоречия между материальным и духовным.

Экзистенциальные противоречия – предел, горизонт саморазвития человеком своей социальной сущности. Поэтому наличие противоречий – это не тупиковая ситуация, а шанс для исследователя и основания для самосовершенствования человека. Такой подход заставляет в поисках путей и способов разрешения «mind-body-problem» в психиатрии обратиться к философии психиатрии как мировоззренческой основе теории и практики психиатрии.

Однако в соответствии с устоявшейся исторической традицией психиатрию принято считать естественнонаучной, медицинской дисциплиной. Вся ее методология и лечебно-диагностические аспекты непосредственно связаны с представлениями о биологической природе человека и с принципами соматической медицины. Значительно меньше внимания уделяется индивидуальным личностным характеристикам больных.

В историческом аспекте это противоречие представлено дискуссией между «соматиками» и «психиками», а сегодня – дискуссией между сторонниками      естественнонаучных взглядов и психиатрами, которые придерживаются гуманитарного, личностно-ориентированного мировоззрения.

Исходным методологическим основанием для выбора приоритетного направления в этой дискуссии является отношение к объекту познания в психиатрии. Как известно, этот объект в медицине и психиатрии общий – человек.

Однако человек состоит из двух реальностей:

Биологической реальности – организма, естественной физической природы человека, биологической организации материи.

Социальной реальности – личности как социально организованной материи, собственно человеческой социальной сущности.

Эти реальности человека в соматической медицине и психиатрии реализуются по-разному. Предмет соматической медицины – естественная природа человека, физическое здоровье, болезни объективно существующего организма. Это отражает естественнонаучные представления о человеке как биологическом объекте и предполагает органоспецифическую методологию исследования и лечения.

Предмет психиатрии – психическое здоровье, нарушения внутреннего мира человека, субъективного психологического пространства личности, субъективной психической реальности, имеющих социальную обусловленность. Поэтому предмет психиатрии выходит за рамки медицинских знаний и представляет собой в значительной степени гуманитарную, социально-психологическую сферу. Соответственно лечебно-диагностические подходы к больному должны иметь преимущественно психосоциальную, а не биологическую направленность.

Основанием для личностно-ориентированного подхода в диагностике психических расстройств являются два обстоятельства. Во-первых, по данным ВОЗ базисным критерием психического расстройства является не критерий отклонения от нормы (общепринятого определения понятия «психическая норма» не существует и в принципе быть не может по причине исключительной сложности самого предмета познания, индивидуальности и неповторимости социально обусловленного внутреннего мира человека), а критерий нарушения психического здоровья. Этот критерий идентифицирует психическое расстройство с широким комплексом дисфункциональных личностных состояний, нарушений целостности личности, внутреннего мира человека, его психического опыта и находит выражение в таких гипотетических конструктах как нарушение осознания собственной идентичности, критичности к себе и своей деятельности, включенности в социум, способности планировать собственную жизнедеятельность, способности самоуправления поведением.

С другой стороны, составители МКБ-10 психическое расстройство (помимо психопатологических симптомов) рассматривают как совокупность аномальных переживаний (страданий) и личностных дисфункций, т.е. как субъективные проявления болезни. Из этого следует, что объектом познания в психиатрии является не столько человек как биологический организм, на основе которого возникает расстройство, сколько человек как уникальная, неповторимая, саморегулируемая личность, как социально обусловленная социальная структура, социальная сущность человека. Как психический конструкт, и как ведущий признак психического расстройства по МКБ-10, дисфункция личности не является непосредственным результатом нарушений функций организма (хотя и возникает на его основе). Она обусловлена опосредованностью личностью негативных условий своего существования и взаимодействия с окружающей средой. При этом социальное, само по себе, не делает человека личностью, не бывает бестелесной, абстрактной личности – личность связана со своим биологическим началом. Роль биологического начала – это роль «носителя» сформировавшихся в онтогенезе «функциональных органов психики» (А.А. Ухтомский).

Однако, несмотря на различия предмета познания, соматическая медицина и психиатрия по факту используют одну и ту же естественнонаучную методологию, методологию соматической медицины, ориентированную на нарушение функций организма. Другими словами, сложилась парадоксальная ситуация, когда используемая методология лечебно-диагностической помощи не соответствует представлениям о сущности объекта, которому эта помощь оказывается. И это положение воспринимается как абсолютная данность, которая реализуется и в МКБ-10, и в стандартах психиатрической помощи.

В качестве теоретической основы психиатрии в этом случае используются естественнонаучные (нейрофизиологические) данные о механизмах психической деятельности и ее нарушениях. Однако реальный естественнонаучный уровень современной психиатрии характеризуется:

неопределенностью мировоззренческого статуса, самоидентичности (наука, искусство, медицинская дисциплина, идеология, философская дисциплина, метафора);

отсутствием научно обоснованной классификации психических расстройств;

отсутствием валидных биологических тестов и нейровизуализационных диагностических маркеров для большинства психических расстройств;

отсутствием эмпирических подтверждений генетической обусловленности психических расстройств;

отсутствием доказательной базы эффективности психотропных средств.

С другой стороны, согласно законам познания, объективно можно изучать только внешне наблюдаемое (чувственно-воспринимаемое). Субъективные переживания непосредственно наблюдать нельзя. Поэтому в сознании врача-психиатра в процессе клинико-психопатологического исследования в принципе не могут сформироваться адекватные представления о содержании подлинных переживаний пациента, его актуальном психическом статусе. Из этого следует, что традиционное описание психического статуса – это результат произвольной, умозрительной, иррациональной интерпретации врачом-психиатром субъективных переживаний пациента. То, что обозначается формальным психопатологическим симптомом, не имеет ни чувственной, ни логически-смысловой связи с субъективными болезненными переживаниями и не отражает их содержания.

В целом, в рамках естественнонаучных представлений единой теоретической базы психиатрии не существует; в настоящее время она соответствует гипотетическому уровню. Более того, в контексте исключительно медицинской методологии изучение современных биопсихосоциальных моделей психических расстройств в принципе невозможно. Такая возможность появляется только при одном условии: при рассмотрении пациента с позиции системного подхода, многоуровневой целостности личности, включая биологическую, психолого-гуманитарную, социально-культурную сферы и их философско-онтологическое осмысление. Вне системного подхода, вне т.н. «суверенитета комплексности человека» не может быть ни науки, ни понимания сущности психической жизни человека, ни качественной клинической практики.

Как уже отмечалось, объект познания в психиатрии, личность пациента, имеет биологическую основу (организм), но по своей сущности является социальным объектом. А если личность имеет социальную природу, если личность – это социально обусловленная структура человека, то и дисфункциональные личностные проявления по своей сущности также имеют социальную обусловленность, а их удельный вес является показателем общественного здоровья.

Таким образом, психиатрия непосредственно связана как с медициной, так и с социальными процессами, со многими, в т.ч. негативными, социальными факторами (в частности, трансформированными болезнью системой отношений, образом жизни, ролевыми функциями), влияющими на жизнедеятельность человека и его психическое здоровье. Это предполагает соответствующую методологию исследования нарушений социально обусловленных функциональных возможностей личности или личностного потенциала пациентов.

В этом же контексте, психиатрическая помощь – это, прежде всего, социально-медицинская помощь, которая должна быть направлена не только на купирование симптомов, но и на субъективно-личностное восстановление больных, предупреждение их стигматизации и социальную интеграцию.

Учитывая вышеозначенный предмет психиатрии (нарушение внутреннего мира человека), познание в психиатрии не может быть исключительно медицинским, естественнонаучным. Медицинская методология не способна охватить сложный спектр психических состояний, состояний психической реальности пациента. Медицинские подходы, методология доказательной медицины, оперирующие медико-биологическими категориями, относящимися к патологии организма, не позволяют осмыслить сферу собственно человеческих проблем жизнедеятельности, особенности психосоциального функционирования человека.

Понимание и интеграция представлений о биологической природе и социальной сущности личности и ее дисфункциональных состояний как нарушения целостности ее внутреннего мира – это исключительная сфера философского, экзистенциально-онтологического осмысления этих представлений.

В этой связи, нельзя не согласиться с мнением Н.И. Пирогова: «Нельзя сформировать мировоззрение человека на базе только естественнонаучных знаний» и К. Ясперса: «Философия связывается с наукой и мыслит в атмосфере всех конкретных наук». Поэтому методологию психиатрии следует рассматривать в контексте единства естественнонаучных представлений и философско-онтологического осмысления проблем пациента с психическим расстройством как проблем человека.

Глава 2. Рамочные модели в психиатрии

В качестве предпосылки к анализу различных концептуальных подходов к разработке научных представлений о природе психических расстройств и понятии «психическая болезнь» приведем очень содержательное высказывание на эту тему выдающегося немецкого психиатра К. Шнайдера (1999): «Понятие болезни является для нас, именно в психиатрии, строго медицинским». Болезнь как таковая существует только в телесном. И «болезненным» (патологическим) мы называем психически аномальное тогда, когда оно объясняется патологическими органическими процессами. Без подобного обоснования обозначение психической или чисто социальной необычности как «патологической» имеет значение лишь в качестве картины, то есть не представляет никакой познавательной ценности. Для медицины к «болезни» относится, помимо органических изменений, как правило, еще и критерий отсутствия хорошего самочувствия, в том числе угроза жизни. То есть медицина имеет дело в большинстве случаев не только с чистым понятием существования, но и, наряду с этим, с медицинским понятием ценности. Эти критерии, однако, в психиатрии неприменимы: многие душевнобольные не чувствуют себя плохо, некоторые – даже очень хорошо, и сущность большинства болезней, прежде всего – лежащих в основе эндогенных психозов, не связана с угрозой для жизни. Таким образом, в качестве понятия болезни в психиатрии остается только чистое понятие существования. «Патологическими» являются для нас психические расстройства, обусловленные органическими процессами, их функциональными последствиями и локальными остаточными явлениями. Следовательно, мы основываем понятие болезни в психиатрии исключительно на патологических изменениях организма Общая патология не может сейчас дать однозначного ответа на вопрос, когда изменения организма следует называть патологическими, если она вынуждена отказаться от дополнительного учета упомянутой медицинской оценки. Это, однако, не может нам помешать придерживаться только что охарактеризованного понятия болезни как идеи».

Термин «болезнь» (такое нарушение здоровья, все случаи которого имеют общую этиологию, общий патогенез и общую клиническую картину) применительно к психическим нарушениям на различных исторических этапах развития психиатрии эволюционировал от выделения самостоятельных нозологических форм с линейными причинно-следственными связями до полного отрицания существования психических болезней антипсихиатрами и стремления упразднить использование понятия «болезнь» взамен на более предпочтительный термин «психические, личностные и поведенческие расстройства». В конечном счете, на официальном уровне был «узаконен» термин «расстройство» и именно в таком контексте психические нарушения представлены в Международной классификации болезней (МКБ-10).

Само понятие болезни не только является отражением объективного состояния человека, но и выступает общим теоретическим и социальным конструктом, с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить и понять возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить ее.

Конструкт болезни, существующий в европейской культуре, предполагает такую последовательность: причина – дефект – картина – следствия. Его можно выразить следующим образом (Н.В. Репина, 2003):

Увидев следствия и общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либо дефект в самом человеке, который, в свою очередь, вызван определенными для этого дефекта причинами. Поиск этих причин связан как с эмпирическим познанием фактического материала, почерпнутого из эмпирического опыта, так и с теоретическим уровнем познания и основанных на фактах принципов, гипотез, научных теорий. Однако, в психиатрии научные представления (модели, парадигмы, паттерны, исследовательские программы) приобретают метатеоретический характер. Этот уровень научного исследования «пронизывает» как эмпирический, так и теоретический уровни познания, отражая совокупность идеалов, норм, ценностей, целей, установок, выражающих ценностные и целевые установки науки. В качестве основных форм, в которых реализуются и функционируют идеалы, и нормы научного исследования выделяют доказательность и обоснования, объяснения и описания, построения и организации знания. Важной составляющей метатеоретических оснований психиатрической науки является научная картина сущности психического расстройства (субъективного мира пациента). Она, картина субъективного жизненного пространства личности, функционирует как исследовательская программа (рамочная модель), которая обеспечивает постановку задач эмпирического и теоретического поиска, выбор средств их решения.

Рамочные модели – это исследовательские программы, которые демонстрируют фундаментальные и далеко распространяющиеся различия, и соответствуют определенной парадигме – собирательное определение набора установок, ценностей процедур, методов, составляющих общепринятое направление в определенной дисциплине в определенный момент времени, или, иначе говоря, это – определенная традиция научного исследования (T.S. Kuhn, 1978).

В настоящее время в психиатрии можно выделить три рамочные конкурирующие модели (исследовательские программы): биомедицинская (органическая), психосоциальная и биопсихосоциальная. Возникли они как продукт процесса научного познания и существования альтернативных точек зрения по разным аспектам теории и практики психиатрии. Они отражают те или иные акценты и связи медицины (психиатрии), клинической психологии и социальных наук. Интеграцию и междисциплинарные связи этих дисциплин представляет биопсихосоциальная рамочная модель.

Биомедицинская (рамочная) модель является воплощением элементаристской установки, т.е. сведением сложных психических феноменов к материальным процессам в мозге. Эта модель центрирована на принципах единства этиологии и патогенеза (причинно-следственных закономерностях) и выделении самостоятельных нозологических форм заболеваний на основе естественнонаучных знаний, фундаментальных характеристик и определенных критериев.

Понятие психической болезни является порождением развития культуры и общества в связи с необходимостью решать экономические, социальные и нравственные проблемы, которые возникали в связи с наличием душевно страдающих или выпадающих из общественного уклада людей. Придание психическим расстройствам статуса болезни коренным образом изменило положение людей, страдающих от душевных недугов. Оно ознаменовало собой великий перелом в отношении общества к психически больным. Вначале, однако, психические болезни рассматривались как болезни духа или болезни характера. Лишь в XIX в. на фоне успехов соматической медицины возникли биологические модели психических расстройств, ставшие на долгие годы доминирующими моделями в психиатрии.

Первыми биологическими моделями были соматические модели

описывающие механизмы психических расстройств по аналогии с соматической медициной как следствие поражения тех или иных систем организма. Они носили малодифференцированный характер, так как знаний, необходимых для определения роли тех или иных систем органов на тот период было явно недостаточно.

Биологические модели являются довольно популярными и в современной психиатрии, во многом потому, что именно с них начиналось оформление психиатрии как науки в эпоху великого немецкого психиатра Эмиля Крепелина. Он определил в качестве важнейшей научной задачи психиатрии систематизацию психических расстройств по критериям их развития, течения и исхода. Таким образом, он надеялся по аналогии с инфекционной и другими разделами медицины выделить нозологические единицы – болезни, единые по своей этиологии: «Душевная болезнь представляет собой закономерный биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, имеющих каждый определенную этиологию, характерные физические и психические признаки, типическое течение, патологоанатомическую основу и тесно связанный с самой сущностью процесса заранее предопределенный исход» (Э. Крепелин, 2004).

В основе сформулированной Э. Крепелином стратегии развития психиатрии лежала гипотеза о единстве гипотетической этиологии и патогенеза, т.е. гипотеза о том, что сходные по протеканию и синдромам болезни имеют общую биологическую этиологию, а значит, являются едиными нозологическими единицами. По его мнению, систематизация общих по проявлению и течению болезненных состояний должна была привести к выявлению нозологии, а когда-нибудь, в результате прогресса биологических наук, – и их общей биологической этиологии.

Гипотеза о единстве этиологии и патогенеза была, по мнению многих авторов довольно произвольной. Тем не менее, она на долгие годы определила развитие психиатрии как науки и ее метод – так называемый клинический или описательный, феноменологический метод. Таким образом, формировалась научная база психиатрии – психопатология, направленная на изучение закономерностей возникновения и течения психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также наблюдаемых при этом симптомов и синдромов. Понятие психической нормы редуцировалось к биологическим показателям нормального функционирования организма, в первую очередь центральной нервной системы, т.е. вопрос о психической норме сводился к вопросу о биологической норме. При недостатке знаний о биологических механизмах расстройств основным критерием нормы, следующим из концепции психического расстройства как проявления скрытой органной, но неизвестной причины, является отсутствие симптомов.