Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Л. Чомпи считает, что комбинация генетических, соматических (особенности нейрохимии, влияющие на характер нервной регуляции) и психосоциальных факторов (в частности, таких как семейный коммуникативный стиль) ведут к преморбидной уязвимости относительно болезни (vulnerability) или диатезу в виде нарушения процесса переработки информации. На фоне любых неспецифических стрессов и перегрузок преморбидная уязвимость может приводить к психотической декомпенсации. При этом исход и течение болезни во многом зависят от комплекса психосоциальных факторов. Трехфазная мультифакториальная модель Л. Чомпи:

Биопсихосоциальная модель как рамочная (концептуальная) модель в современных условиях является наиболее адекватной для построения исследовательских программ, учитывающих при исследовании постоянно изменяющееся взаимодействие органических, психологических и социальных условий (факторов). В данном случае все три условия рассматриваются как величины одного ранга, получающие свои акцент при определенных психических проблемах. Способ и объем участия различных факторов определяется конкретно на основе эмпирических данных для специфической проблемы. Биологические, психические и социальные условия понимаются как комплексные классы условий, которые непрерывно взаимно обусловливают психическое расстройство (проблему) в процессуальном взаимодействии друг с другом. Существенные признаки этой рамочной модели, в конечном итоге, состоят в том, что она:

исходит из участия биолого-органических, психических и социокультуральных факторов и процессов,

и постулирует комплексные интерактивные (а не только простые линейные) причинные отношения.

Фундаментальные представления об этой модели сформулированы Н.В. Репиной и соавторами (2003). В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как такое расстройство, которое угрожает дисфункцией – неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, которое нуждается в изменении («имеется потребность в лечении»). Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.

Так как состояние болезни предполагает особый социальный статус человека, неспособного выполнять социальные функции в ожидаемом объеме, болезнь всегда оказывается связанной с ролью больного и ограничениями ролевого (социального) поведения. С этим феноменом оказывается связанным интересный социально-психологический факт, когда простое навешивание «ярлыка» «больного» может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося у человека нарушения здоровья.

В результате такого «лейбелинга» (англ. labeling – навешивание ярлыка) порой малозначительное отклонение от какой-либо нормы (благодаря социальному и информационному давлению со стороны окружения и специалистов, поставивших «диагноз») превращается в тяжелое расстройство, потому что человек принимает на себя навязанную ему роль «ненормального». Он чувствует и ведет себя как больной, а окружающие с ним соответственно обращаются, признавая его только в этой роли и отказывая признавать за ним исполнение роли здорового. Из факта лейбелинга можно сделать далеко идущий вывод о том, что в ряде случаев психические расстройства у отдельных лиц не проистекают из внутренней предрасположенности, а являются следствием или выражением нарушенных социальных связей и отношений (результатом жизни в «больном обществе») (Н.В. Репина. 2003).

Следовательно, помимо доминирующего в клинической психиатрии конструкта болезни («комплекс биопсихосоциальных причин – внутренний дефект – картина – следствия») имеются и другие – альтернативные – конструкты болезни. Во-первых, психические и поведенческие отклонения можно интерпретировать как выражение нарушенных процессов в системе социального взаимодействия. Во-вторых, психические и поведенческие отклонения можно рассматривать не как проявление внутреннего дефекта, а как крайнюю степень выраженности отдельных психических функций или паттернов поведения у конкретных индивидов. В-третьих, психические и поведенческие отклонения могут быть рассмотрены как следствие задержки естественного процесса личностного роста (вследствие фрустрации основных потребностей, ограничений в социальном функционировании, индивидуальных различий в способностях разрешать возникающие личностные и социальные проблемы).

Все перечисленные альтернативные конструкты болезни акцентируют внимание на том, что граница между состояниями здоровья и болезни, нормы и патологии, а также наше видение причин отклонений от норм устанавливаются произвольно в соответствии с доминирующей в обществе и науке моделью болезни. Стоит изменить модель болезни, как многое из того, что сегодня считается психическим заболеванием или патологией, может оказаться крайним вариантом нормы. Альтернативные модели болезни ставят под сомнение само наличие дефекта, вызывающего плохое самочувствие. Фактически они делают конструкт болезни лишенным привычного смысла, поскольку социальное окружение может назвать «ненормальным» и «нуждающимся в изменении» любое индивидуальное отклонение в психике и поведении личности, даже если отсутствует какой-либо явный дефект в биологических механизмах, реализующих эту психическую деятельность или поведение. Следует признать, что для многих психических болезней и поведенческих нарушений установлена только корреляционная, а не причинно-следственная связь между наблюдаемыми признаками расстройства и изменениями в морфофункциональной основе. При этом часто упускается из виду, что сходные изменения морфофункциональной основы могут быть обнаружены и у практически здоровых лиц, Правда, в этом случае сторонники доминирующего конструкта болезни постулируют так называемый «доболезненный» характер нарушений или «латентное» течение заболевания. Однако тогда мы рискуем максимально сузить понятие здоровья до несуществующей абстракции. Такой подход в клинической практике получил название «нозоцентричного» (т.е. центрированного на болезни) (Н.В. Репина. 2003).

Перечисленные проблемы, связанные с употреблением понятия болезни, привели к тому, что сегодня более предпочтительным становится термин «психические, личностные и поведенческие расстройства», который охватывает различные виды нарушений, включая болезни в узком смысле этого слова. А биопсихосоциальную модель психических расстройств можно рассматривать как важный шаг на пути преодоления биологического, психологического и социологического редукционизма в подходе к комплексной проблеме психического здоровья человека и создания системных моделей.

В целом системный (биопсихосоциальный) подход к оценке психических явлений и выявлению психического расстройства предполагает многостороннее исследование пациента как субъекта собственной активности. Этот комплекс, позволяющий оценить функциональное состояние пациента, с нашей точки зрения, должен включать четыре исследовательских спектра:

нарушения психических процессов (симптомы, синдромы);

нарушения поведения – паттерны – нарушения устойчивой модели поведения, отражающей определенный образ взаимодействия с окружающей средой, способность изменять свои действия под влиянием внешних и внутренних факторов;

нарушения личности – аномальные свойства (черты) личности;

экзистенциальные переживания – психопатологические феномены – фрустрирующие переживания (страдания), затрагивающие базовые ценности и значимые аспекты бытия.

Перечисленные рамочные модели психиатрии в той или иной мере представляют классический способ познания, естественнонаучную методологию медицины. Эти модели не затрагивают гуманитарных (неклассических) подходов в психиатрии, ориентированных на изучение внутреннего мира пациента, его неповторимую и уникальную субъективную реальность. В то же время понимание психиатрии в контексте экзистенциально-феноменологической рамочной модели выводит взаимодействие философии, психологии и психиатрии на принципиально новый уровень, представляя опыт формирования философско-клинического пространства рефлексии и саморефлексии, интерпретации болезни как существования, реабилитации патологического опыта и очеловечивания больного. Без философии психиатрия не могла бы осмыслить границы собственной методологии, предметной области, исторической ситуации, появления как науки и проч.

Экзистенциально-феноменологическая рамочная модель представлена гуманитарным (антропологическим, личностно-ориентированным) направлением – исследованием переживаний психического опыта пациента как субъективных носителей аномальных проявлений его реального внутреннего мира. Гуманитарная (личностно-ориентированная, экзистенциально-онтологическая) психиатрия – неклассическое направление психиатрии:

личность рассматривается не как природный объект, а как субъект собственной психической реальности, своего внутреннего субъективного мира и самодетерминируемых функциональных возможностей – выражение сущности человека, который открывает сам себя таким, каков он есть сам по себе;

пациент с психическим расстройством – как субъект индивидуальной дисфункции его внутреннего психического (личностного) опыта с опорой на здоровые, позитивные качества (потенциал) личности и возможность субъективно-личностного выздоровления.

В рамках экзистенциально-феноменологической модели психиатрии происходит своеобразное проблемно-методологическое смешение. Если классическая традиционная психиатрия осмысляет себя как науку о психическом заболевании и исследует причины, содержание (симптомы и синдромы) и принципы лечения психических расстройств, то в экзистенциально-феноменологической психиатрии вместе с изменением направленности происходит изменение проблемного поля: начинает исследоваться человек как таковой, человек как целостность, его жизнь – история, и основным предметным пространством становится патологический опыт как полноценное переживание себя и окружающей реальности.

Субъективность в рамках этой парадигмы – неотъемлемая часть личностной целостности. Каждому человеку присущ субъективный внутренний мир, который имеет свое специфическое содержание, свои законы формирования и развития, и который во многом независим от мира внешнего. Внутренний мир – это субъективное пространство, своеобразным образом преломленное через жизненный опыт и обобщенную внешнюю реальность, окрашенную тем смыслом, который она имеет для человека. Субъективность – способность человека выступать движущей силой собственной деятельности, самодетерминировать свою деятельность; видение человеком своих потенциальных возможностей и способность реализовать их.

Субъективность – это внутренний мир субъекта с его чувствами, мыслями, желаниями, системой ценностей, смыслов, убеждений, целей и мотивов, возможностью контролировать их и изменять самоидентичность. Основа внутреннего мира, субъективности – потребности и ценностно-смысловая сфера. Субъективность строится на основе психического опыта, который всегда является уникальным для человека и существует только в сознании этого человека. Психический (психопатологический, психологический) опыт пациентов (например, больных шизофренией) – это всегда различный опыт, т.к. он формируется в индивидуальном субъективном мире каждого пациента и обусловлен влиянием прежнего опыта и используемых психологических защитных механизмов.

Все психическое – субъективно. Все психические явления – психические сущности (наблюдаемые и не наблюдаемые извне). Вся психическая жизнь – это «жизнь» наших психических сущностей. Жизнь человека с нарушенной психикой – это сочетание его позитивных и дисфункциональных сущностей.

Переживания, как и все психическое – субъективны и не доступны чувственному восприятию. Личность – это психическая реальность, психическая сущность человека. Сущность личности, как и сущность бытия человека – «невидима» по своей изначальной природе. В таком субъективном статусе она непознаваема, ее нельзя объективизировать, непосредственно изучить и оценить традиционными клиническими и патопсихологическими методами. Это открывает возможность для понимания психиатрии как предмета философско-онтологического исследования и анализа с использованием соответствующей этому предмету методологии.

Таким образом, в методологии познания психического (целостного, интегрального исследования психики) можно выделить три направления:

Методологическую базу «Естественнонаучная медицина» – не может понять все многообразие и механизмы психического, субъективного жизненного пространства личности.

Методологическую базу «Психологические науки» – не позволяет осмыслить сущность личности, сущность бытия человека, а также клинической составляющей психического расстройства.

Методологическую базу «Философская (онтологическая, феноменологически-антропологическая) психиатрия», раскрывающую философские основы идеологии психиатрии.

Является ли гуманитарный (гуманистический) и естественнонаучный подходы в психологии и психиатрии альтернативными или несовместимыми и можно ли в перспективе ожидать консенсуса между «психиками» и «соматиками»? В русле заданного вопроса на эту проблему можно взглянуть с разных методологических точек зрения, в частности: а) как существование бинарных альтернатив-оппозиций; б) как экзистенциальные человеческие дилеммы; в) как дуалистическое взаимодействие; г) с позиции тернарности. Под бинарной оппозицией понимается (лат. binaries – двойной, двойственный, состоящий из двух частей) тип отношений в семиотических системах, в рамках которого знак приобретает значение и смысл только через отношение со знаком, стоящим к нему в оппозиции. В психиатрии к бинарным оппозициям относятся такие полярные понятия как «сознательное-бессознательное», «биологическое-социальное», «генетическое-ситуационное», «психическое-соматическое», «детерминированное-самодетерминированное», «возможное-необходимое», «определенное-неопределенное» и т.п. В этих случаях принцип бинарности превращается в фундаментальную категорию и сущностный принцип психиатрической теории, основа которого – наличие или отсутствие определенного признака. Существует ли механизм разрешения этих противоречий и объединения противоположностей в одну сущность? Для ответа на эти вопросы требуется более сложная структура, содержащая дополнительные элементы и «связи». Третий элемент оказывается необходим для решения проблемы бинарных противоречий как мера их компромисса, как условие их сосуществования. (Р.Г. Баранцев, 2014). Разрешение этих противоречий происходит при помощи введения в бинарную оппозицию медиатора, то есть третьего члена, нейтрализующего противоположности или позволяющего сделать их менее резкими. (Н.В. Соловьева, 2014). Согласно этому подходу, неконфликтность противоположностей возможна не в мире бинарных оппозиций, а мире тернарности.

Трехмерность конструкции (тернарность), например, добавление в бинарную конструкцию «физиологическое-психическое» третьего компонента «социальное» определяет некий баланс в отношении первых двух компонентов (согласно древней китайской истине «змей ест лягушку, лягушка ест сколопендру, сколопендра ест змей»). Во взаимодействии между всеми компонентами нет определяющего фактора, каждый из них находится в зависимости от чего-то другого. (В.М. Петров, 2009). Поэтому тернарность является оптимальным инструментом устранения противоречий противоположностей. Этот феномен высоко универсален, особенно в таких трехмерных семантических пространствах как трехмерность перцептивного мира, субъективное жизненное пространство, функциональный (многоосевой) диагноз, биопсихосоциальная модель психического расстройства.

Понятие «экзистенциальная дилемма» предложено американским психологом С. Maddi (1998). В универсальном русско-английском словаре (2011) экзистенциальная дилемма (existential dilemma) толкуется как конфликт между биологическими ограничениями и личностными возможностями человека. Эти традиционные экзистенциальные человеческие дилеммы (например, необходимость выбора между приоритетностью биологического или психологического, социального или личностного, функционального или органического) имеют фундаментальный смысл для любой функциональной системы, особенно такой как психика или личность человека. На самом деле, эти «противоположности» являются частями одной иерархии – представлений о человеке как о субъекте интеграции внешне непримиримых противоположностей.

Наконец, принцип дуализма в философии со времен Г. Декарта предполагает наличие, существование и взаимодействие материального и духовного начала как в мире, так и в человеке. Эти неконкурентные, взаимодействующие отношения, на наш взгляд, могут быть распространены и на базисные противоречия между физиологическим и психическим. Дуальность здесь выступает как закономерность, которая противоположности не только не отменяет, а дополняет и предполагает друг друга.

Таким образом, современный психиатр имеет возможность методологического выбора. Или это выбор, критерием которого является естественнонаучная парадигма, или это выбор, базирующийся на экзистенциально-гуманистической теории, и критериях, располагающихся внутри субъекта в качестве ценностей и смыслов. Другими словами, выбор ограничивается либо традиционными и неизменными медико-биологическими ориентирами, как правило, исчерпавшими себя, либо рискованным, плохо прогнозируемым, но, тем не менее, поиском новых, более осмысленных подходов. Однако в настоящее время наиболее адекватным методологическим вектором в психиатрии являются представления о совместимости гуманитарных и естественнонаучных знаний.

Глава 3. Парадигмы в психиатрии: методологические различия

Вы никогда не сумеете решить возникшую проблему,если сохраните то же мышление и тот же подход, который привел вас к этой проблеме.

Альберт Эйнштейн

Преклонение перед величием гения, несомненно,

благое дело, но превыше его должно быть наше

преклонение перед фактами.

Зигмунд Фрейд

Любая профессиональная или исследовательская деятельность осуществляется в рамках определенной парадигмы. Парадигма в науке – общепринятая точка зрения на природу рассматриваемых явлений, опирающаяся на факты и доказательства.

Существует ли в психиатрии общепринятая точка зрения, раскрывающая сущность психического и природу психических расстройств, и позволяющая ответить на следующие вопросы:

Является ли психиатрия научной (медико-биологической) дисциплиной?

Можно ли научные методы соматической медицины (клинические, параклинические), предназначенные для объективной оценки функционального состояния организма, использовать для понимания субъективных психических явлений, внутреннего мира пациента, его переживаний, психического опыта?

Позволяет ли метод клинического наблюдения (исследование), как основа естественнонаучного подхода в медицине, разобраться в: многозначности связей субъективной психической реальности с ее внешним проявлением; в многоуровневой, иерархической структуре психических явлений; в уникальном характере и неповторимости психических явлений?

Применим ли естественнонаучный метод клинико-психопатологического исследования (традиционный, базовый, самодостаточный) для объективной оценки психического состояния пациента, распознавания и диагностики психических расстройств? Существуют ли в психиатрии доказательства?

Дать однозначные ответы на эти вопросы затруднительно, из-за большого количества парадигм, имеющих существенные методологические различия, но так или иначе объясняющих теоретические и практические вопросы психиатрии (рис. 5).

Возможен ли научный анализ мировоззренческих подходов в психиатрии?

Рис. 5. Парадигмы в психиатрии

Главная цель науки – поиск истины, свободной от догм, авторитарности и мировоззренческих позиций. Только такая истина является истиной объективной. Содержание психиатрии как научной дисциплины должно включать научные знания, новые факты, появление научных теорий как продукта взаимодействия субъекта (исследователя) и объекта (пациента с его субъективным миром). Исходя из этого, критериями научного знания в психиатрии (объективной картины содержания психиатрии как самостоятельной дисциплины, не зависящей от персонифицированных впечатлений) являются: