Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Системность, целостность, структурированность и логическая взаимосвязанность знаний о природе (сущности) психических расстройств. Простой набор неупорядоченных, хаотических, но при этом верных знаний наукой не является.

Наличие отработанного механизма получения новых знаний: методы исследования, существование научного сообщества, средства фиксации научных данных и т.д.

Теоретичность знания, основанного на фактах и теориях (подтвержденных гипотезах), а не на авторитетах и мнениях.

Рациональность знания: существование общих принципов организации психической деятельности и ее нарушений.

Другими словами, психиатрия может рассматриваться как наука (научная медицинская дисциплина) только в случае, если:

данные о природе психических расстройств, организации лечебно-диагностической деятельности находятся в рамках какой-либо парадигмы;

проблемы, определяемые этой парадигмой и входящие в ее структуру, признаются всем научным сообществом и практической психиатрией, как основа профессиональной деятельности;

используются научно-обоснованные методы исследования.

Следует отметить, что общепринятых научно-доказанных точек зрения в психиатрии не существует из-за неопределенности ее статуса в системе наук и различных сферах практической деятельности. К числу наиболее разработанных методологических подходов к изучению психических расстройств принято относить следующие исследовательские направления и парадигмы:

Естественнонаучное (медико-биологическая, клиническая, синдромологическая, нозологическая парадигмы) – раскрывает закономерности функционирования больного как биологического организма, как объекта медицинского вмешательства.

В рамках этого направления психиатрия рассматривается как раздел медицины (медицинская дисциплина), использующий методологию естественнонаучных подходов, предметом которой является живой биологический организм человека (объективная реальность), функциональное состояние органов и систем организма. Базисные принципы этой парадигмы легли в основу современной ортодоксальной психиатрии, неуклонно придерживающейся естественнонаучного направления в медицине, которое раскрывает закономерности функционирования больного как биологического организма, закономерности психической деятельности, детерминированность, причинно-следственная обусловленность психической деятельности и психических расстройств («то, чего не может не быть»). Человек – объект, определяемый причинно-следственными связями в структурированном пространстве стимулов и приспособлением к заданным условиям. Базовые понятия этого направления: психические процессы, классификация, патогенез, биологические изменения, адаптационно-компенсаторные процессы, мозговой субстрат, нозологическая форма, диагностическая категория, закономерности динамики болезни, стандарт лечения, система реабилитации, показатели эффективности лечения и т.п. Базовый принцип – достоверность, доказательность, и воспроизводимость результатов исследования психометрическим, клинико-психопатологическим методами.

Естественнонаучная методологическая база психиатрии олицетворяет собой: достижения естественных наук в медицине; представление о психической деятельности как о «свойстве высокоорганизованной материи»; представление о биологической природе и медико-биологическом статусе (основании) психических расстройств; определение объекта психиатрии – организм как биологический объект; представление о психическом расстройстве исключительно как о совокупности психопатологических симптомов, отражающих нарушение психических процессов; использование атеоретической (ненаучной) классификации психических расстройств и «договорных» диагностических категорий; использование клинической (симптоматической) идентификации психических расстройств, обеспечивающей фрагментарное виртуальное (умозрительное) представление о психическом состоянии пациента; использование «соматической» терапии, основанной на гипотетических представлениях о патогенезе психических расстройств и лежащем в его основе биологическом дисбалансе.

Антропологически ориентированные психиатры подвергают критике ряд традиционных (естественнонаучных) представлений, существующих в психиатрии как медицинской дисциплине, в частности:

Понимание психически больного человека подобно объекту естественных наук как биологического организма.

Классификационно-симптоматически-синдромальную структуру психиатрии, скрывающую действительные психические проявления человека за набором ярлыков.

Фрагментацию психики/личности в диагностическом процессе, препятствующую целостному пониманию пациента.

Полное отсутствие гуманитарного контекста и онтологических (антропологических) идей в теории и практике психиатрии.

Преимущественное использование в исследовании психически больного человека методов естественных наук (не имеющих психиатрических «точек приложения») без их «антропологической» корректировки.

Концептуальную и методологическую ограниченность классической психиатрической науки.

Кроме того, совершенно очевидным представляется парадокс (методологическая нестыковка), когда объективные естественнонаучные (общемедицинские) подходы, являющиеся адекватными в соматической практике при исследовании нарушений органов и систем организма, используются для изучения субъективной психологической (психопатологической) реальности, требующей принципиально иных методов и инструментов измерения. Несмотря на различия предмета познания, соматическая медицина и психиатрия по факту используют одну и ту же естественнонаучную методологию, методологию соматической медицины, ориентированную на нарушение функций организма. Другими словами, сложилась ситуация, когда используемая методология лечебно-диагностической помощи не соответствует представлениям о сущности объекта, которому эта помощь оказывается. И это положение воспринимается как абсолютная данность, которая реализуется и в МКБ-10 и стандартах психиатрической помощи.

Психика (субъективный мир) пациента недоступен пониманию при использовании научных подходов. Реальность психического расстройства (включая его биопсихосоциальную модель – психиатрия трех измерений – Л. Чомпи) не может быть полностью охвачена средствами естественнонаучной методологии. Она не учитывает:

целостность человека, превосходящую сумму своих составляющих;

межличностный опыт человека;

многочисленные формы самосознания и субъективного жизненного пространства;

возможность самоактуализации пациента и реализации позитивных сторон личности;

ценности и смысл жизни;

уникальность, неповторимость личности пациента, исключающая воспроизводимость и обобщение результатов исследования, их научный анализ.

В целом, естественнонаучное направление (традиционный клинический подход) – нивелирует специфику того, с чем имеет дело психиатрия:

а) понимание сущности психических расстройств как проявления индивидуальной дисфункции личности;

б) возможность объективной интегративной клинической оценки пациента.

Естественнонаучная методология в психиатрии, использование медицинских (клинических) терминов и понятий искажают представление врача-психиатра об истинных переживаниях пациента и исключают возможность принятия лечебно-диагностических решений, соответствующих его реальному статусу. В частности, фрагментарно-редукционистское изучение психики в рамках естественнонаучной методологии не позволяет оценить индивидуальные ценностно-смысловые характеристики больного (личность как функциональный орган индивидуальности), особенности его субъективных болезненных переживаний, функциональное состояние психики и, как следствие, добиться субъективно-личностного восстановления и полноценной психосоциальной реабилитации пациента.

Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии реальных доказательств научности психиатрии и ее методов. Тем не менее, невозможно однозначно ответить на вопрос, является ли психиатрия научной дисциплиной. На первый взгляд, не может считаться научной область знаний, в которой отсутствует глобальная теория и система доказательств декларируемых основополагающих положений. Однако этот вопрос можно рассматривать в отношении тех или иных разделов психиатрии и только в связи с доминирующими теоретическими (гипотетическими) и методологическими представлениями о базисных основах клинической психиатрии. При так называемом физиологическом (медико-биологическом) подходе, отождествляющем психические расстройства с поражением головного мозга, отнесение психиатрии к научной сфере весьма затруднено. В первую очередь это связано с отсутствием физиологической модели психики (едва ли решение этой проблемы возможно, в принципе). В настоящее время неизвестны ни механизмы перехода от более или менее сложной психической деятельности к работе структур головного мозга, ни механизмы перехода от работы этих структур к какой бы то ни было психической деятельности. В этом же контексте можно рассматривать и неэффективность применения современных фармакологических средств, неизвестно как действующих при неизвестной причине и непредсказуемости исходов психического расстройства. Тем не менее, несмотря на очевидную беспомощность теоретической психофизиологии, естественнонаучное направление занимает практически господствующее положение среди других направлений психиатрии.

Холистическое (антропологическое, личностно-ориентированное) направление – обеспечивает понимание субъективного мира отдельного пациента как целостной личности, субъекта собственной индивидуальной активности, уникальности и собственно человеческих способов существования, интеграции жизненного опыта.

В кратком изложении критерии психического здоровья ВОЗ охватывают различные стороны зрелой, целостной, полноценно функционирующей личности, ее самосознание и способности самоуправления жизнедеятельностью. Другими словами, многочисленные аспекты психического здоровья рассматриваются в контексте функциональных возможностей личности (личностного потенциала), а, следовательно, и проблемы психического нездоровья и организации психиатрической помощи – это, прежде всего, проблемы личности (Корсаков С.С., 2015) и ее дисфункциональных состояний. Личностно-ориентированные подходы в диагностике психических расстройств – это системно-функциональное направление изучения свойств системы субъективного жизненного пространства личности (СЖПЛ) и его функциональных подсистем – различных составляющих потенциала пациента.

При отсутствии внимания психиатра к базисным свойствам и качествам личности, имеющим социальную обусловленность и составляющих ее содержательное ядро, проявляется инерция приверженности биологической модели психического расстройства и, соответственно, психиатрической помощи. Однобокая подмена живого восприятия личности пациента со стороны врача абстрактными определениями, именуемыми симптомами, синдромами и нозологическими единицами, всегда таит в себе риск превращения больного в «голую» схему, в «совокупность симптомов». Такой подход, при отсутствии четких представлений об этиопатологических механизмах психических расстройств, лежит в основе малообоснованного использования психотропных средств, не содержащих личностно- ориентированных и социально-восстановительных терапевтических эффектов. Это задерживает процесс дальнейшей гуманизации психиатрии, ее реального реформирования, решение вопросов социальной интеграции и улучшения качества жизни пациентов. С другой стороны, личностно-ориентированная психиатрическая помощь открывает существование таких вненозологических факторов, которые способны определять течение и исход заболевания в большей мере, чем биологические закономерности, присущие болезни (Семичев С.Б., 1985).

Антропологическое (личностно-ориентированное) направление включает в себя ряд подходов, имеющих свою концептуальную базу, понятийный аппарат, свои методы исследования:

Идеографический подход

Акмеологический подход

Феноменологический подход

Гуманистический подход

Экзистенциальный подход

Онтологический подход.

Идеографический подход – исследование индивидуального случая, изучение свойств конкретного индивидуума как целостной системы уникальных свойств. Идеографический подход в современной психологии и психиатрии связывают с изучением свойств конкретного индивидуума или конкретной группы на основе качественной информации, полученной либо от самого объекта, либо от его социального окружения, либо посредством анализа документов (биографий и автобиографий, мемуаров, переписки, официальных документов). Человек или группа рассматриваются как целостная система уникальных свойств, а использование идеографического подхода позволяет распознать и описать индивидуальные особенности и качественное своеобразие изучаемого объекта (Дильтей В., 1980).

Акмеологический подход – исследование функциональных аспектов (функциональных возможностей) личностной организации – личности как функциональной системы, как субъекта деятельности.

Феноменологический подход. В начале ХХ века известный немецкий психиатр, психолог и философ Карл Ясперс, базируясь на концепции феноменологической философии и психологии Э. Гуссерля, предложил принципиально новый (феноменологический) подход к анализу психического состояния пациента, претендующий на научность своих принципов (Э. Гуссерль, 2009).

Феноменологический подход – в соответствии с концепцией основателя феноменологии Э. Гуссерля, утверждает, что абсолютно объективной истиной человека является переживание собственного существования (мысль о том, что Я существую). Опыт всех переживаний (представлений, эмоций, телесных ощущений и т.п.) и восприятий предметов и событий внешнего мира представлены в структуре Я в мире феноменов – уникального восприятия (переживания индивидом субъективного жизненного пространства). Для пациента – это подлинная реальность, индивидуальный опыт переживания смысла перенесенного психоза, психотического опыта.

Феноменология – дескриптивная (описательная) наука о структуре потока переживаний, о сущностях трансцендентально чистых переживаний в непосредственной интуиции, это усмотрение (понимание) и описание «непосредственно данного» (наглядно данного) в рамках доступного непосредственной интуиции. Другими словами, феноменология – особый стиль клинического мышления, профессионального мировоззрения, методологии (психиатрия К. Ясперса и К. Шнайдера).

Тщательное описание явлений – начало всякой науки (К. Шнайдер, 1999). Это – движение в сторону внутренней структуры переживаний, от нозологической единицы к конкретному расстройству конкретного человека, к естественной классификации психических расстройств, возможность распознать целостные субъективные переживания пациента и его собственные трактовки собственных переживаний; беспристрастный подход к диагностике.

Феноменология – метод превращения «субъективного» в объективные, научные данные. Если естественнонаучное описание – представление отдельных клинических признаков на основе теоретических и мировоззренческих установок врача-психиатра (МКБ), то феноменологическое описание психического статуса – представление всего спектра сущностных характеристик пациента.

К наиболее распространенным сущностным определениям понятия «психический феномен» относятся: