Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Таким образом, биомедицинская модель познания в психиатрии – это – исследование психических процессов, непосредственно связанных с деятельностью головного мозга, с выделением психопатологических симптомов как главных диагностических признаков. В то же время, как уже нами было показано ранее, анализ психопатологических симптомов исчерпал себя в современной психиатрической клинике. Даже в современном российском национальном руководстве по психиатрии (Психиатрия: национальное руководство. Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 992.) изложение клиники начинается сразу с главы о синдромах, а обособленное описание симптомов практически отсутствует.

Традиционная клиническая классическая психиатрия – это естественнонаучная медицинская дисциплина, использующая подходы медицины и классической психологии – познания пациента как природного, биологического объекта, подобного объектам других естественных наук. Методология естественнонаучного исследования представлена методами эмпирического исследования набора стандартных, типовых признаков, доступных познанию внешнего наблюдателя (врача-психиатра). Ее использование в психиатрии:

не содержит оснований для изучения внутреннего мира, субъективно-личностных особенностей пациента как субъекта психической реальности;

не позволяет иметь точных, обоснованных, проверяемых знаний о генезе, индивидуальных особенностях и закономерностях психических расстройств, их диагностике и лечении;

не содержит даже гипотетических оснований для проведения научных исследований из-за отсутствия адекватных методов познания сущности психических расстройств, уникальности индивидуальных личностных дисфункций;

является неадекватной методологий для изучения внешне не наблюдаемых признаков.

Конкретным подходом к реализации биомедицинской модели в психиатрии является нозологическое (описательное) направление, связанное с выделением и описанием клинической картины самостоятельных заболеваний. Нозологические формы заболеваний характеризуются следующими критериями:

установленной причиной болезни;

изученными физиологическими механизмами развития (патогенеза) болезни;

характерными морфофункциональными особенностями;

единообразной клинической структурой и закономерностями течения болезни;

определенным исходом болезни.

Анализ этих критериев применительно к клиническим описаниям различных диагностических категорий, представленных в МКБ-10, свидетельствует, что далеко не все из них соответствуют вышеприведенным критериям. Такие, например, клинические формы психических нарушений как шизофрения или аффективные расстройства не содержат признаков необходимых для выделения самостоятельной формы болезни. Другая группа диагностических категорий (органические психические расстройства), напротив, в значительной степени соответствует и этим критериям, и понятию «болезнь».

В целом, процедура психиатрической диагностики не может в полной мере опираться на использование основных критериев заболевания биологического – наличие телесной патологии, медицинского – качество жизни и угроза жизни, социального – нарушение социального функционирования человека затруднено. Зачастую лишь предполагается, что в основе тех или иных психических расстройств лежат нарушения телесного функционирования. В связи с этим в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вместо терминов «психическое заболевание», «психическая болезнь» употребляется термин «психическое расстройство».

Эти сложности в понятийной квалификации психических нарушений находят отражение не только в невозможности принятия правильных клинических решений, но и в затруднениях при решении различных социальных проблем. Так, термины «душевная болезнь» и «душевнобольной» были подвергнуты критике Европейским судом по правам человека. В параграфе 26 Постановления по жалобе №58973/00 от 28 октября 2003 года Европейского суда по делу «Тамара Ракевич против Российской Федерации» судебная коллегия из семи международных судей, в составе которой находился и судья Европейского суда от России Анатолий Ковлер, указала, что «термин «душевнобольной» не поддается точному определению, поскольку психиатрия является развивающейся областью как с точки зрения медицины, так и с точки зрения социальных подходов». Данное постановление суда впоследствии нашло отображение в обзорах судебных практик российских судов.

В обобщенном виде можно выделить следующие характеристики биомедицинской рамочной модели:

психические нарушения понимаются как болезни, имеющие телесную (органическую основу);

психологические и социальные факторы в ряду причин имеют лишь вторичное значение, поскольку определяют не сущность психических расстройств, а только внешнюю форму их проявления (патопластику);

патологический процесс развивается как независимый от индивида и его социальной среды;

приоритетными методами лечения больных с психическими расстройствами являются биологические методы;

методология изучения психических расстройств основана на естественнонаучном направлении.

Таким образом, биомедицинская модель психических расстройств содержит в себе отказ от рассмотрения других факторов болезни и сведение всей патологии только к органическим нарушениям. Такой биологический редукционизм заключается в негативном отношении к исследованиям других возможных факторов (психологических, социальных), влияющих на этиологию и патогенез заболевания.

Сегодняшнее понимание ограничений возможности использования в психиатрии научной парадигмы медицины 19 века (выявление признаков и симптомов, построение синдромов, учет течения, а затем поиск биологических процессов, которые объясняют синдромы) выводит ее за рамки биомедицинской модели. В свое время еще К. Jaspers (1997) утверждал, что болезнь не является подходящей «моделью для клинического психиатрического исследования», а «надежда на то, что клинические наблюдения за психическими феноменами, за течением жизни и за исходом заболеваний дадут возможность выявить характерные группировки, реальность которых в дальнейшем подтвердится результатами анатомических исследований мозга, не сбылась». «Идея нозологической единицы – это, по существу, идея в кантовском смысле. Даже в случаях шизофрении и маниакально-депрессивного психоза «единое делится на типы», они есть «фиктивные конструкции, которые в реальности имеют расплывчатые границы» (К. Jaspers, 1997).

Эти аргументы сейчас вновь высказываются некоторыми авторитетными учеными. По словам М. First (2012), «кроме идентификации спирохеты в качестве этиологического фактора прогрессивного паралича редукционистская модель болезни 19-го века не была применена к каким-либо другим психиатрическим «синдромам». D.J. Kupfer c соавторами (2002) «наделение расстройств DSM-IV материальной сущностью вплоть до формирования представлений о них, как об эквивалентах болезней, скорее затуманивает, чем проясняет результаты исследований». S.E. Hyinan (2003) отмечает, что «слишком часто ученые, пытаясь обнаружить генетические или нейронные основы болезней, представляют себе перечисленные в DSM-IV-TR расстройства в качестве «естественных видов». D.S. Charneу с соавторами (2002) пишут, что «многие, возможно, большинство из нынешних кластеров симптомов DSM, в конечном счете не найдут себе места среди достоверно выделенных болезненных состояний».

Вторым аспектом, в котором современные дебаты перекликаются с анализом Ясперса, является критика максимы W. Griesinger (1845), что «все психические заболевания – есть заболевания мозга». Это положение, по мнению К. Ясперса (1997), «не более чем догма». «Мы не знаем, что в целом любое психическое явление должно быть обусловлено некоторой соматической основой. «Призраков» не существует». Но «болезни мозга – это лишь одна из многих причин психических нарушений». Действительно, согласно D. Bolton (2008), C.A. Sanislov, D.S. Pine, K.J. Quinnetal, 2010), повреждение нейронального субстрата не является обязательным для нарушения психической функции.

K. Jaspers (1997) также отмечает, что психические дисфункции могут быть связаны как с поражением головного мозга, так и с функциональными нарушениями, например, с неадекватными схемами действий, приобретенными в процессе научения. Эти схемы действий, безусловно, будут реализованы через мозг, но это отнюдь не означает, что во всех случаях обязательно должна присутствовать дисфункция самих нейронных цепей. Конечно, как отмечал Ясперс, явления, изначально психические по своей природе, могут сами приводить к дисфункции головного мозга («мозговые изменения могут также быть результатом первичных психических феноменов»), но это – возможность, а не обязательное условие.

Даже когда первичный болезненный мозговой процесс на самом деле есть, утверждает Ясперс, нет взаимно-однозначных соответствий между этим церебральным процессом и психическими явлениями, которые будут его результатом. «Мы не знаем ни одного физического явления в мозге, которое можно было бы со всей отчетливостью рассматривать в качестве оборотной стороны конкретного болезненного психического явления. Нам известны только факторы, обусловливающие психическую жизнь; мы никогда не знаем конкретную причину психического явления, только причину в общем смысле». Более того, «специфическая психическая предрасположенность личности обусловливает конкретный тип ее психической реакции на развитие болезни мозга», таким образом, один церебральный процесс может соответствовать различным психическим явлениям. Эти аргументы перекликаются с текущим признанием того, что «любое (психическое) расстройство можно отнести к нарушениям различных механизмов, и один конкретный механизм может способствовать возникновению психопатологических проявлений большого количества расстройств» C.A. Sanislov, D.S. Pine, K.J. Quinnetal, 2010). Далее представление о финальном общем нейронном пути, ведущем от нескольких детерминант к единому клиническому синдрому, – это сущность эмпирическая, а не априорная» (D. Bolton, 2012).

В этом контексте не следует упускать из виду базовую гетерогенность психических расстройств. Современная неокрепелиновская американская психиатрия действует, как будто существуют биологические подтверждения существования более чем 300 описанных в DSM расстройств (S.N. Ghaemi, 2009), в то время как биологическая модель может применяться только для нескольких психических расстройств, например, «шизофрении, маниакально депрессивного психоза, меланхолической депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства (D. Bolton, 2012). Эти современные заявления перекликаются с разделением Ясперсом психических расстройств на три группы: церебральные заболевания (например, болезнь Альцгеймера), основные психозы (такие, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз) и расстройства личности (включающие невротические синдромы и аномальных личностей). Последние «существенно отличаются друг от друга (К. Шнайдер, 1999) и совсем не в равной степени доступны для биологических исследований (расстройства третьей группы можно просто считать «вариациями человеческой природы»).

Иллюстрацией к сказанному может служить критическая оценка К. Ясперсом (1997) соответствующих убеждений Э. Крепелина: «Мало сказать, что убеждения Э. Крепелина основывались на предпочтительном внимании к соматической субстанции; он признавал ее единственно важной материей для медицины и в этом сходился с большинством врачей. Многие психологические проблемы поданы в его учебнике с подлинным блеском; и, тем не менее, остается впечатление, что это сделано, так сказать, против его воли. Сам он считал психологию паллиативом, который непременно утратит свое значение, когда эксперименты, микроскоп и пробирки позволят, наконец, прийти к объективным результатам».

Таким образом, методология естественных наук (в т.ч. медицины), объектом которых является живой, объективно существующий организм как биологический объект, не пригодна для познания психики (личности, субъективных явлений) как внешне не наблюдаемого объекта, не имеющего доказанной природной основы и анатомо-морфологического субстрата. Неприменимость методологии естественных наук (в т.ч. медицины) к психиатрии ставит под сомнение ее отношение к медицине. В то же время методология иных наук (гуманитарных, психологии) также неприменима к психиатрии, если ее рассматривать как естественнонаучную (медицинскую) дисциплину. Поэтому актуален поиск более адекватного научного основания и соответствующей методологической базы психиатрии.

В рамках естественнонаучного направления психиатрия – это специальность клинической медицины, изучающая клинические, социально-психологические и биологические основы психических расстройств, их клинические проявления, патогенез, лечение, профилактику и реабилитацию психических больных. Признание психиатрии медицинской дисциплиной влечет за собой отношение к ней как к естественной науке, а, следовательно, объяснение всех психопатологических феноменов причинно-следственными связями, детерминированностью. Однако целый ряд феноменов, относящихся к высшему, личностному, ценностно-смысловому уровню психики, не вписывается в естественнонаучную парадигму количественного измерения и требует феноменологического анализа, понимания, интерпретации. Все это является основанием для использования холистических, личностно-ориентированных подходов и определения психиатрии как психопатологической специальности, изучающей на системном (гипотетическом) уровне экзистенциально-антропологические основы психических расстройств и возможность субъективно- личностного восстановления больных.

Психосоциальная рамочная модель. Как альтернативная биомедицинской, психосоциальная рамочная модель в определении, возникновении и динамике психических расстройств на первый план выдвигает социальные и психологические аспекты. Она охватывает как социологические и интеракциональные подходы (например, этикетирование, антипсихиатрия), так и гуманистические, экзистенциальные, психоаналитические, деятельностные, системные и т.п. позиции. Это выражается чаще всего в четырех основополагающих допущениях (A.A. Bandura, 1969):

Континуумное допущение. Между нарушенной (патологической) и нормальной активностью существует текучий (плавный) переход, и что оба состояния отличаются друг от друга только количественно, а не качественно. Различия между обоими состояниями лежат, прежде всего, в частоте, интенсивности или ситуативности способа поведения. И лишь при привлечении особенностей носителя, оценки вызвавшей действие ситуации и контекста, а также других критериев они определяются как отклоняющиеся, нарушенные или проблематичными («больными») или нормальными («здоровыми»).

Допущение эквивалентности. В основе нормальной и нарушенной активности (поведения) лежат одинаковые изменяющие условия, т.е. в обоих случаях изменения осуществляются на основе идентичных принципов, например, по законам научения и обучения. Возникновение и изменение (терапевтируемый и нетерапевтируемый процесс) патофизиологических феноменов можно объяснить теми же закономерностями, что и нормальные психологические явления.

Допущение контекстного обусловливания. Активность человека оказывается под влиянием окружающих его условий, так и он, с другой стороны, формирует эти условия, свою среду. И психические расстройства также разнообразным образом являются зависимыми от среды, особенно социальной. Так, социальная среда влияет на определение расстройства, а также его возникновение, течение и терапию. Предполагается, что психическая проблематика всегда определенным образом определяется социальными и психическими факторами и что эти условия при адекватном лечении учитываются в первую очередь.

Мультикаузальное допущение. Уточняет контекстную обусловленность психических расстройств. Возникновение психических расстройств является следствием действия комплексного образования причин или каузальной сети – а не линейной причиной связи. Причины могут быть разными (например, психические, социальные, соматические), и проявлять себя в разное время (например, как предиспонируюшие. запускающие, удерживающие) и иметь разный относительный вес. При этом могут разные условия возникновения привести к похожим расстройствам. В системной теории этот феномен обозначается как эквифинальность; он говорит о том, что в открытых системах различные начальные состояния могут вести к одинаковым конечным состояниям.

Как исследовательская программа, психосоциальная рамочная модель проявляется следующими характеристикам (Г.В. Залевский, 2004):

Психические расстройства понимаются как «отклоняющееся», «неадаптивное», «нарушенное» или «проблемное» поведение и переживание людей, отличающееся от нормальных не качественно, а количественно.

При возникновении психических расстройств, а также при их дефиниции, изменениях и терапии самое большое значение придается социальным и психическим факторам.

Между психическими расстройствами и их причинами имеют место не простые линейные отношения, а комплексные взаимовлияния (каузальные сети, системные связи), в результате которых, с одной стороны, различные исходные условия могут приводить к одинаковым явлениям, с другой стороны, одинаковые исходные условия могут приводить к разным явлениям.

Следует отметить, что ни психосоциальная, ни биомедицинская модель не в состоянии на системном уровне наметить пути познания сущности психических расстройств. Взгляды специалистов, придерживающихся этих концепций, можно назвать редукционистскими. В свое время К. Ясперсом было описано два вида редукционизма – биологический (признание в качестве единственной основы психической патологии процессов в центральной нервной системе) и психологический (так называемая психологизация – объяснение психопатологических феноменов чисто психологическими факторами). Трудности преодоления обоих видов редукционизма связаны с заманчивой простотой объяснительных моделей, построенных на их основе. На кону у каждой из этих моделей свои аргументы. Наряду с прогрессом нейронаук растет число исследований в области клинической психологии, убедительно доказывающих важный вклад психологических и психосоциальных факторов в возникновение и течение психических расстройств. Например, показано, что даже течение шизофрении, биологическая детерминация которой общепризнанна, в значительной степени зависит от характера взаимодействия и эмоциональной коммуникации в семье (J. Leff, 1989) а также системы социальной поддержки (T.S. Brugha, 1995). Убедительно показана также связь расстройств настроения в форме депрессий с уровнем критики в семье (А.Б. Холмогорова, С.С. Воликова, Е.А. Полкунова, 2005; G. Parker, 1993), с системой прижизненно формируемых убеждений и ценностей (Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова, Т.Ю. Юдеева, 2001), уровнем социальной поддержки (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, Г.А. Петрова, 2003; H.O. Veivel, 1995). В развитии личностных расстройств большинство авторов сходится во мнении о важной роли конституционально-генетических факторов. Вместе с тем появляется все больше исследований, акцентирующих стиль семейного воспитания (parenting style) и стрессогенных жизненных событий в возникновении стойких дисфункциональных паттернов поведения, присущих этим пациентам.

Процесс осознания необходимости целостного комплексного подхода к проблеме психических расстройств занял почти целое столетие. Вот что пишет об этом известный американский ученый-психиатр З. Липовски: «Психиатры все лучше осознают, что никакой изолированный теоретический подход – психодинамический, бихевиоральный, социологический или биологический – не может охватить феномен человеческого поведения или же проблему психических расстройств. Редукционизм не даст никакого результата. Холистический, всеохватывающий, мультифакторный теоретический подход необходим для науки о человеческом здоровье и болезнях, а значит, и для психиатрии… Мы должны быть очень осторожны, избегая регрессии к «мифологии мозга XIX столетия», наивному убеждению, что человеческое поведение и психические расстройства можно полностью объяснить с помощью нейрофизиологии и других нейронаук. Холистический подход должен помочь нам избежать скатывания в подобный редукционизм» (Z.J. Lipowski, 1979).

Биопсихосоциальная рамочная модель. Важным шагом на пути преодоления биологического и психологического редукционизма стала разработка системной биопсихосоциальной модели психической патологии. Она находит конкретное воплощение в исследованиях биологических, психологических и психосоциальных факторов риска, предрасполагающих к болезни (уязвимость или диатез), факторов, провоцирующих болезнь (стрессоры) и защищающих от нее (буферные факторы), а также утяжеляющих или облегчающих процесс совладания с уже возникшей болезнью. Речь идет о современных диатез-стресс-буферных моделях психической патологии.

Биопсихосоциальная модель в качестве метаконцепции интегрирует конкурирующие органическую и психосоциальную рамочные модели. Эта модель отражает то, что органические, психические и социальные условия и процессы находятся во взаимоизменяюшихся отношениях друг к другу и тем самым могут образовать рамки для различных перспектив и факторов. Это представление было предложено психосоматиком R.A. Engel (1979, 1980) на основе общей теории систем L.V. Bertalanffy (1999). Модель исходит из того, что системы представляют собой динамические целостности, которые находятся в постоянном изменении и компоненты которых оказывают влияние друг на друга посредством обмена энергиями, информацией или материей. Системы – это части реальности, которые выбираются не только в познавательных целях (интересах), но отличаются от их окружения своей самоорганизацией.

Биопсихосоциальная система представляет иерархически организованную структуру, в которой элементарное отличается от более сложных системных частей. Иерархический спектр распространяется, по мнению автора, на физические системы (атом и его части), органические системы (клетки, совокупность клеток, органные системы, нервная система), личностные системы (переживания и поведение людей), психосоциальные системы (диады, семья, общины), культурные и социальные системы, вплоть до биосферы как образования более сложного системного уровня. Каждая субсистема функционирует согласно собственным закономерностям и требует для анализа и объяснения своих специфических феноменов собственных критериев. Находящиеся, согласно иерархии, по соседству субсистемы также находятся в постоянном прямом взаимном влиянии друг на друга, в которых отражаются органические, психические и социальные условия. Постоянная интеракция между субсистемами осуществляется в результате комплексных причинных отношений.

R.A. Engel (1980) полагал, что биопсихосоциальная модель – это динамическое единство, включающее различные подструктуры, находящиеся в процессе постоянного изменения и взаимного влияния. Эти подструктуры имеют иерархическую организацию, в основании которой лежат физикальные подсистемы (частицы и атомы), а далее следуют – органические подсистемы (в виде клеток, органов и систем органов), личностные подсистемы (в виде переживаний и поведения личности), культурные и общественные подсистемы. Каждая подсистема функционирует по собственным законам и поэтому для анализа феноменов каждого уровня необходимы специфические и адекватные этому уровню средства. Находящиеся в иерархическом единстве подсистемы состоят в непосредственном и постоянном контакте и взаимно влияют друг на друга, что выражается в постоянном взаимодействии органических, психологических и социокультурных факторов. В их взаимовлиянии не существует простых линейных причинно-следственных связей: все причинные связи комплексные и сложные.

Реализация принципов системного подхода в разработке проблемы нормы и патологии Дж. Энгелем привела к созданию так называемых биопсихосоциальных моделей различных расстройств. Эти модели стали основой комплексных подходов к изучению и лечению психических расстройств. В рамках этих моделей снимается вопрос о том, какие факторы главные, он заменяется вопросом о характере их взаимодействия.

Многие современные биопсихосоциальные модели опираются на теорию стресса как основу для системного объединения различных факторов. Это синтетические модели, получившие название диатез-стрессовых. В рамках этих моделей выделяются факторы, предрасполагающие к болезни (факторы «диатеза» или уязвимости, риска) и факторы, провоцирующие болезнь (факторы- стрессоры).

В качестве примера биопсихосоциальной модели психического расстройства убедительной представляется модель шизофрении L. Chompy (1999). По его мнению, современный уровень знаний о шизофрении не согласуется с крепелиновской биологической моделью прогрессирующего органически обусловленного заболевания. Накопленные знания свидетельствуют о том, что в развитии заболевания большую роль играют личностные, социальные и, конечно, конституциональные и соматические факторы.

«С одной стороны, генетические, органические и биохимические, с другой стороны – психологические и социальные комплексы факторов в различных комбинациях ведут к формированию преморбидно уязвимых личностей, склонных чрезмерно сильно реагировать на различные нагрузки напряжением, страхом, растерянностью, нарушениями мышления, переживаниями дереализации и деперсонализации вплоть до бреда и галлюцинаций. После одного или нескольких острых психотических эпизодов дальнейшее развитие, видимо, определяется взаимодействием личностных особенностей и психосоциальных факторов. При этом возможно огромное разнообразие течения от полного выздоровления до различных резидуальных состояний и тяжелейшей хронификации».