Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

Степень IV – рефлюкс до внутренней лодыжки.

Мы в своей практической работе подразделяем распространенность рефлюкса по БПВ посегментно: рефлюкс I – кашлевой толчок выявляется на уровне середины бедра, рефлюкс II – нижняя граница рефлюкса находится в верхней трети голени и рефлюкс III – кашлевой толчок фиксируется в средней и нижней третях голени, при этом подразделяем его соответственно названиям подсегментов. «Рефлюкс IIIa» обозначает выявление кашлевого толчка по передней арочной вене, «рефлюкс IIIb» – по основному стволу БПВ и IIIc – кашлевая волна фиксируется по задней арочной вене. Кроме описанных четырех степеней может быть изолированная несостоятельность СФС без рефлюкса по стволу вены. Распространенность рефлюкса в амбулаторной карте отмечается на схеме над линией паховой складки (Рис. 4.2.2).

Среди наших пациентов с варикозной болезнью класса С

рефлюкс I по БПВ имел место у 13,5 %, рефлюкс II наблюдался в 70,9 % наблюдений, рефлюкс III выявлен у 15,6 % больных. При этом из всех пациентов, у которых диагностирован рефлюкс III, в 70 % он распространялся на сегмент IIIa, в 30 % – на сегмент IIIb и ни разу с применением кашлевой пробы мы не диагностировали рефлюкс на IIIс. По литературным данным (S. Darke [5]), рефлюкс по БПВ в 65 % захватывает только бедро, в 25 % распространяется до средней трети голени и только в 12 % имеет тотальный характер.

Рис. 4.2.2. Схема маркировки и обозначения рефлюкса по БПВ и МПВ в амбулаторной карте

После поворота пациента спиной к исследователю определяется патология малой подкожной вены. Место впадения МПВ в подколенную вену локализуется посередине подколенной области или же на границе ее наружной и средней третей поперечной проекции. Надо сказать, что в отличие от БПВ визуальное и пальпаторное выявление ствола МПВ в верхней трети голени часто затруднено из-за ее субфасциальной локализации. Кашлевой тест для данной вены не информативен.

Протяженность рефлюкса по стволу МПВ определяем стоя поколачиванием по проксимальной части ствола с параллельным улавливанием волны крови второй рукой в дистальной части голени.

Hach предлагает по результатам ультразвукового ангиосканирования 3 степени рефлюкса по МПВ: I – несостоятельность сафенопоплитеального соустья, II – рефлюкс до середины икры (до перфоранта May), III – до наружной лодыжки. Мы по аналогии с БПВ распространенность рефлюкса определяем по сегментам: Р-I в пределах I сегмента и Р-II – в нижней трети голени, соответственно обозначаем его на схеме в амбулаторной карте (Рис. 4.2.2). По данным L. Fowkes, S. Darke [6] в 51,7 % рефлюкс локализуется только в области соустья, в остальных случаях – на всем протяжении ствола МПВ. У наших пациентов класса С

с рефлюксной малой подкожной веной Р-I выявлен у 63,4 %, у остальных имел место Р-II.

После ротации пациента в боковой вертикальной позиции диагностируется и маркируется эктазия притоков БПВ, МПВ и боковых вен.

Клиническая диагностика перфорантов осуществляется с учетом мест типичной локализации этих вен (Рис. 2.6, 2.7). Особое внимание уделяется выявлению гемодинамически значимых перфорантов средней и нижней третей голени, в первую очередь группы Коккетт-Шерман. В проекции перфорантной вены визуально выявляется варикозный узел, нередко пальпаторно определяется дефект фасции (признак Фегана). Симптомами перфорантной вены могут быть местная гипертермия кожи и болезненность при пальпации.

При наличии отека в зоне прободающей вены или отека всей голени помогает диагностике «симптом компрессии перфоранта» (Рис. 4.2.3). Для этого в области дефекта фасции пальцем вдавливаются ткани в течение около 1 мин. После прекращения компрессии отчетливо определяется «ямка» за счет вытесненной отечной жидкости, в центре которой видна на глаз и пальпируется в виде плотноэластического образования подкожно-перфорантная вена.

Рис. 4.2.3. Вид голени и перфоранта Коккетт при осмотре (левый рисунок), компрессия перфоранта пальцем (посередине) и видимая на глаз ямка и венозный узел (справа)

Описанные практически во всех руководствах функциональные пробы на выявление перфорантов (Барроу-Купера-Шейниса и др.), проходимости глубоких вен («маршевая» проба) нами не применялись. Пользование пациентом компрессионным трикотажем, эластическая компрессия ноги бинтом в анамнезе были достаточными аргументами для начала компрессионной склеротерапии. Отсутствие таковых в анамнезе являлось основанием для проведения пробы с суточной компрессией ноги эластическим бинтом.

У пациентов с наличием отека ноги осуществлялся замер и фиксация в амбулаторной карте периметра разных сегментов ног. Желательно фотографирование варикозных вен, особенно телеангиэктазий, до и после лечения. Определение пульсации артерий ног обязательно у лиц мужского пола после 40 лет, а также при наличии жалоб на ишемические боли в мышцах при ходьбе, при наличии сопутствующего сахарного диабета.

Таким образом, тщательный сбор анамнеза, осмотр пациента в вертикальном положении, пальпация вен, проведение кашлевой и компрессионной проб являются в абсолютном большинстве случаев достаточным набором для опытного флеболога к постановке диагноза и для определения тактики лечения.

4.3 Ультразвуковая диагностика

Однако в отдельных случаях необходимо проведение инструментальных методов, среди которых на сегодняшний день пальма первенства принадлежит ультразвуковому исследованию. УЗИ позволяет ответить на все вопросы, касающиеся диагностики, топографии, определения показаний и выявления противопоказаний для лечебных манипуляций. Однако высокая стоимость аппаратуры, ее практическая неокупаемость ограничивают широкое распространение данного метода диагностики, исключают его использование в маленьких центрах, кабинетах склеротерапии.

Показаниями к ультразвуковому обследованию вен нижних конечностей при склеротерапии являются:

1. Первичная диагностика:

1.1. Дифференциация первичного и вторичного варикоза при сомнительном анамнезе,

1.2. Выявление реканализации глубоких вен после перенесенного флеботромбоза для решения вопроса о склерозировании вторичного варикоза и перфорантов.

2. Вторичная диагностика: объективизация окклюзии перфорантов и соустий.

На практике широко распространена ультразвуковая диагностика венозной патологии ног в горизонтальном положении пациента, однако более точную информацию можно получить в вертикальной позиции. В этом положении определяется истинный диаметр эктазированных вен, более точно объективизируется рефлюкс крови и его распространенность. Положение пациента при УЗИ сафенофеморального соустья представлено на рисунке 4.3.1.

Рис. 4.3.1. Выполнение УЗИ сафенофеморального соустья в вертикальной позиции пациента

Минимальным объемом ультразвукового исследования является допплерография, которая позволяет исследовать спонтанный и стимулированный потоки крови, а также выполнить пробы, позволяющие оценить функцию клапанов.

Спонтанный кровоток по стволам вен синхронизирован с дыханием и напоминает шум ветра, усиливаясь на выдохе и ослабевая на вдохе. Стимулированный кровоток вызывается форсированным дыханием, движением в суставах исследуемой конечности, путем проведения функциональных проб.

При проведении пробы Вальсальвы на недостаточность остиального клапана указывает продолжительный шум ретроградной волны крови при натуживании пациента. Допплерография с одновременной мануальной компрессией икроножных мышц позволяет получить характерный маятникообразный звукопеременный сигнал, свидетельствующий о поперечной флотации крови в перфорантной вене с клапанной недостаточностью.

Д. А. Чуриков и А. И. Кириенко, 2006, [4] указывают, что простая допплерография позволяет достаточно точно выявить клапанную недостаточность у пациентов с хронической венозной недостаточностью.

Однако еще большую информацию можно получить при ультразвуковом ангиосканировании, которое объединило в себе двухмерное сканирование в реальном времени (В-режим, серошкальное изображение) с кривой допплеровского сдвига частот, получаемой из исследуемого участка вены (импульсная допплерография). Такое сочетание получило название дуплексного сканирования. В первую очередь должны быть осмотрены соустья и стволы большой и малой подкожных вен на предмет их состоятельности.

Серошкальный режим в продольном срезе определяет диаметр стволов вен и их притоков, аномалии в виде аплазии, двойного ствола и пр., наличие внутрипросветных образований, толщину сосудистой стенки (Рис. 4.3.2, 4.3.5, 4.3.8, 4.3.11, 4.3.12). В норме приустьевый отдел БПВ имеет диаметр 5–7 мм., МПВ не превышает 3–5 мм в диаметре, перфоранты – 2 мм. Необходимо учитывать, что поперечный размер вен в норме зависит от роста и конституционных особенностей пациентов.

При сканировании в поперечной плоскости исследуется стенка вена по периметру, выявляются изменения в просвете вены и характер распределения кровотока в ней (Рис. 4.3.9, 4.3.10).

Рис. 4.3.2. Эхосканограмма (В-режим продольный срез) нормального СФС, стрелками указан состоятельный остиальный клапан

Рис. 4.3.3. Импульсная допплерограмма нормального СФС, спонтанный антеградный поток крови, фазный характер допплеровской кривой с удовлетворительной амплитудой сигнала

Импульсное допплеровское исследование регистрирует характер кровотока по вене в зоне клапана (антеградный/ретроградный поток крови), длительность рефлюкса. Для выявления рефлюкса крови через остиальный клапан БПВ используется проба Вальсальвы, это натуживание с задержкой дыхания на вдохе, для МПВ – пробы с компрессией/декомпрессией мышц бедра и икроножной мышцы. При наличии компетентных клапанов вены допплерограмма представлена в виде однофазной волнообразной кривой с удовлетворительной амплитудой сигнала (Рис. 4.3.3). При несостоятельности остиального клапана на допплерограммах (Рис. 4.3.6, 4.3.13) записываются две волны крови: антеградная и ретроградная.

Рис. 4.3.4: ЦДК нормального СФС, спонтанный антеградный кровоток

Рис. 4.3.5. Ангиосканограмма (В-режим, продольная проекция) расширенного СФС, диаметр БПВ 8,73 мм, бедр. вены 13,6 мм, поверхн. надчревной – 4,8 мм

Но более информативной методикой выявления веновенозного рефлюкса является цветовое допплеровское картирование кровотока. В норме в горизонтальном положении пациента в покое регистрируется антеградный кровоток по вене в направлении от датчика (синий цвет) – рис. 4.3.4, 4.3.14. При компрессионной пробе сдавление рукой исследователя мышц верхней половины голени вызывает временную гипертензию в дистальных отделах глубоких, подкожных и перфорантных венах и выявляет состоятельность их клапанов. При несостоятельности клапанов наступает смена цветовой гаммы потоков крови с синего на красный (Рис. 4.3.7, 4.3.15). Для определения полноценности клапанного аппарата вен подколенной области осуществляется компрессия мышц нижней трети бедра по заднемедиальной поверхности.

Рис. 4.3.6. Импульсная допплерограмма СФС, ретроградный поток крови при пробе Вальсальвы

Рис. 4.3.7. ЦДК СФС, ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы

Рис. 4.3.8. В-режим, продольный срез, БПВ расширена на бедре до 7,9 мм

Рис. 4.3.9. В-режим, поперечный срез. Диаметр ствола БПВ на бедре 8,3 мм

Рис. 4.3.10. БПВ в норме, В-режим, поперечное сканирование – симптом «глаз фараона»

Рис. 4.3.11. В-режим, продольное сканирование. МПВ расширена, диаметр 18 мм (стрелки)

Рис. 4.3.12. В-режим, продольный срез. Сафенопоплитеальное соустье. Ствол МПВ диаметром 5,88 мм, СПС – 8,9 мм, подколенная вена – 6,86 мм.

Рис. 4.3.13. Импульсная допплерограмма несостоятельной МПВ, наличие антеградной и ретроградной волн крови

Рис. 4.3.14. ЦДК СПС, спонтанный антеградный кровоток

Рис. 4.3.15. ЦДК СПС, рефлюкс крови при пробе с компрессией (красный цвет)

Особую ценность ультразвуковое исследование имеет при диагностике перфорантов, определения мест их расположения и компетентности. Серошкальная визуализация мест типичной локализации и напряженных вариксов позволяет выявить дефект фасции и перфорирующие вены (Рис. 4.3.16).

Рис. 4.3.16. В-режим, продольный срез. Дефект фасции голени с перфорантом Шерман (стрелки)