Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

5. Внутрикожный варикоз: ретикулярные вены и телеангиэктазии.

При стволовом варикозе выделяют линейную, тубулярную форму расширения стволов и узловую, варикозную. На рис. 3.1–1 изображена вена в норме, клапанный аппарат сохранен, кровоток линейный. Тубулярная эктазия характеризуется равномерным прямолинейным расширением ствола с развитием относительной недостаточности клапанного аппарата (Рис. 3.1–2). При варикозной форме происходит расширение, удлинение и извитость вены, турбулентный кровоток приводит к образованию узлов, вариксов (Рис. 3.1–3).

Рис. 3.1. Схема варикозного расширения вены

По распространенности варикоз ствола может быть полным: от стопы до соустья и неполным, парциальным, с расширением отдельных сегментов ствола или более ограниченных участков.

3.1 Варикоз большой подкожной вены

Наиболее часто, по нашим данным в 93 % случаев [2], поражается варикозом большая подкожная вена. При этом полный варикоз ствола БПВ имеет место у каждого третьего пациента. Согласно исследованиям (Rabe & Rabe, 1989 [13], Abu-Own et al, 1994 [5], Somjen et al., 1995 [17]) несостоятельность сафенофеморального соустья наблюдается у 70 % больных со стволовым варикозом БПВ (Рис. 3.1.1, 3.1.2), у оcтальных – остиальный клапан состоятельный.

Рис. 3.1.1. Схема полного варикоза ствола БПВ с несостоятельным СФС (из [9])

Рис. 3.1.2. Полный варикоз ствола левой БПВ (стрелка) с несостоятельным СФС

Рис. 3.1.3. Неполный варикоз левой БПВ с состоятельным СФС, исходящий из перфоранта Dodd (стрелка)

Рис. 3.1.4. Неполный варикоз правой БПВ, исходящий из перфоранта Hunter (стрелка)

В последнем варианте расширение подкожной магистрали исходит из перфорантов Dodd (Рис. 3.1.3,), Hunter (Рис. 3.1.4), Boid (W. Lechner [11]), в таких случаях речь идет о неполном варикозе.

В верхних двух третях бедра ствол БПВ лежит в дубликатуре поверхностной фасции бедра, которая ограничивает его варикозную трансформацию, расширение носит здесь в основном тубулярную форму. Из-за особенностей локализации вена в этом отделе плохо визуализируется. Однако при значительном расширении ствол определяется и визуально, и пальпаторно (рис. 3.1.2, 3.1.5). В то же время часть ствола у сафенофеморального соустья располагается поверхностно под тонкой пластинкой фасции, хорошо пальпируется и иногда даже образует аневризму (Рис. 3.1.5).

Рис. 3.1.5. Расширенный ствол БПВ на бедре (2 стрелки), аневризма в области СФС (стрелка)

Рис. 3.1.6. Тубулярное расширение сегментов IIIа (1) и IIIb (2) БПВ

Рис. 3.1.7. Варикозная трансформация сегмента IIIа (1) и тубулярное расширение IIIb (2) левой БПВ

Варикоз БПВ на голени имеет свои особенности. В связи с интрафасциальным расположением сегмента IIIb его эктазия в большинстве случаев носит тубулярный характер (Рис. 3.1.6, 3.1.7), что позволяет использовать этот сегмент вены для аортокоронарного шунтирования. В то же время иногда определяется его варикозная трансформация (Рис. 3.1.8) и даже развитие аневризм (Рис. 3.1.9).

Из арочных вен чаще подвергается эктазии передняя, причем расширение подсегмента IIIa носит в большинстве случаев варикозную форму (Рис. 3.1.7), реже тубулярную (Рис. 3.1.6), в то же время как подсегмент IIIc расширяется в основном по варикозному типу (Рис. 3.1.10) и имеет непосредственное отношение к несостоятельным перфорантам.

Тубулярная эктазия ствола БПВ встречается, прежде всего, у молодых людей стоячей профессии, у спортсменов, часто двусторонняя (Рис. 3.1.11), иногда сопровождается сильными тянущими болями, трофическими изменениями кожи (Рис. 3.1.12).

Рис. 3.1.8. Варикозная эктазия сегмента IIIb левой БПВ (1) и МКВС (2)

Рис. 3.1.9. Аневризма сегмента IIIb

Рис. 3.1.10. Расширение задней арочной вены (сегмент IIIс)

Рис. 3.1.11. 26-летний спортсмен-футболист с тубулярной формой стволового варикоза обеих БПВ. В связи с хорошо развитой мускулатурой и тонкой подкожной клетчаткой вены четко видны

Рис. 3.1.12. 32-летний мужчина с тубулярной эктазией стволов обеих БПВ, осложненной экземой верхней трети голени

При диагностике тубулярного варикоза необходимо определить, имеется ли вертикальный рефлюкс по стволу, ибо у людей спортивного типа, у худощавых пациентов стволы могут быть четко видны и в норме.

3.2 Варикоз малой подкожной вены

Среди всех пациентов с варикозной болезнью патология МПВ диагностирована нами [2] у 19,5 % больных, причем изолированный варикоз МПВ имел место только в 6,6 % случаев, у остальных он сочетался с поражением БПВ и боковых вен. При наличии варикозных вен по задней поверхности голени необходимо дифференцировать источник варикоза, который может быть в виде:

расширения ствола МПВ,

перфорантного варикоза при нормальном диаметре ствола,

расширения коммуникантных вен МПВ с БПВ,

их комбинации.

Полный варикоз МПВ (Рис. 3.2.1), по нашим данным, имеет место в 73 % всех эктазий МПВ. При неполном он затрагивает сегмент I (12 %) или сегмент II (15 %). Расширение первого сегмента ствола МПВ чаще носит тубулярную форму и в связи с особенностями локализации не всегда визуализируется (Рис. 3.2.2). Иногда же встречается аневризматическое выпячивание вены в подколенной ямке (Рис. 3.2.3). В то же время расширенная подкожная порция МПВ в нижней трети голени четко определяется (Рис. 3.2.1). Очень часто выявляется расширение подкожных вен в средней трети голени в зоне перфоранта Мay (Рис. 3.2.4), не имеющее отношения к стволу малой подкожной вены, которая не расширена.

Рис. 3.2.1. Полный варикоз МПВ, тубулярная форма

Рис. 3.2.2. Неполный варикоз ствола правой МПВ (сегмент I), субфасциальный отрезок определяется только пальпаторно, на коже маркирован

Рис. 3.2.3. Неполный варикоз МПВ (сегмент I) с аневризмой в подколенной ямке

Рис. 3.2.4. Выраженный варикоз в зоне перфоранта May (стрелка)

Рис. 3.2.5. Сочетанный варикоз МПВ, БПВ, боковых вен и перфорантов

Примерно в 15–20 % случаев наблюдается сочетанный варикоз БПВ, МПВ, боковых и перфорантных вен нижней конечности (Рис. 3.2.5).

3.3 Варикоз коммуникантных вен

Существует большое число соединительных вен между БПВ и МПВ, которые могут локализоваться как на внутренней, так и наружной поверхностях конечности. Из них чаще всего встречаются: бедренно-подколенная (вена Джиакомини – рис. 3.3.1). Рефлюкс по данной вене может быть причиной расширения малой подкожной вены и ее ветвей. Наблюдается и обратный механизм флебэктазии: гемодинамическая флебогипертензия из системы МПВ распространяется на вену Джиакомини.

На голени часто встречаются соединительные вены верхней и нижней третей голени (Рис. 3.3.2, 3.3.3).

Рис. 3.3.1. Коммуникантная вена Джиакомини, слева – тубулярное расширение, посередине – варикозная трансформация, справа – мегаварикоз бедренно-подколенной вены

Рис. 3.3.2. Коммуникантная вена МПВ и БПВ в верхней трети голени (стрелка)

Рис. 3.3.3. Коммуниканты МПВ и БПВ в с/3 голени и в обл. голеностопного сустава (стрелки)

3.4 Эктазия боковых вен голени и бедра

(Рис. 3.4.1) сохраняются у взрослых вследствие отсутствия обратного развития наружной поверхностной вены, имеющейся у эмбриона. Они хорошо описаны R. May [12] в виде третьей системы подкожных вен ноги. Их ход напоминает букву Х с расположением места перекреста на латеральной стороне колена.

Эти Х-вены на бедре представлены передней ветвью, которая впадает в v. saphena accessoria lateralis, и задней ветвью, соединяющейся с v.ischiadaca или c v. profunda femoris через перфорант Хах. Передняя боковая вена голени через перфорантные вены впадает в переднюю большеберцовую или малоберцовую вены, а задняя – в заднюю малоберцовую вену.

Рис. 3.4.1. Схема боковых подкожных вен ноги по Мау (из [12]). 1 – Передняя ветвь бедра. 2 – Задняя ветвь бедра. 3 – Место перекреста. 4 – Задняя ветвь голени. 5 – Передняя ветвь голени.

Рис. 3.4.2. Боковой Y-образный варикоз бедра

Рис. 3.4.3. Задне-боковой варикоз бедра, варикоз боковой вены голени

Рис. 3.4.4. Передне-боковой варикоз левого бедра, боковой варикоз голени