Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

Ретикулярные вены и телеангиэктазии (варикозиты французских авторов), не являясь серьезной медицинской проблемой с точки зрения клинической медицины, в то же время представляют собой значительную эстетическую проблему, так как встречаются преимущественно у женщин и располагаются на поверхности кожи открытых участков ног. Встречаются они, согласно исследованию RELIEF, у 16,4 % больных хронической венозной недостаточностью [7].

Ретикулярными (септчатыми) венами называются вены диаметром от 1 до 3 мм. Данная форма варикоза относится к кожному варикозу. Большинство ретикулярных вен генетически обусловлены. Их излюбленная локализация – область бедра, затем – подколенная ямка (Рис. 3.8.2), реже голень. Изредка ретикулярные вены локализуются на стопе вплоть до образования варикозной короны (Рис. 3.8.3). Очень часто выявляется симметричность расположения на обеих конечностях.

Рис. 3.8.1. Схема вен кожи по H. Seiter (из [16])

H. Seiter [16] представил схему вен кожи (рис. 3.8.1), из которой видно, что ретикулярные вены могут быть связаны с подкожными венами, в частности, в подколенной ямке с v. femoropoplitea.. Источником указанных вен могут быть перфорантные вены, через которые они соединяются с глубокими венами.

Телеангиэктазии (teleangiectasias, spider leg veins, hyphenweb varices, sunburst venous blemisches, venous stars английских авторов, Besenreiservarikose, Mikrovaricen немецких авторов) – расширение внутрикожных вен диаметром 0,1–1,0 мм.

Рис. 3.8.2. Ретикулярная вена левого бедра и подколенной ямки

Рис. 3.8.3. Corona phlebectatica стопы и голени, образованная ретикулярными венами

Частота поражения ног данными сосудистыми образованиями, по сведениям различных авторов, имеет большие колебания. C. Ruckley et al. [15] обнаружили телеангиэктазии у 84 % из 1566 обследованных человек. H. Seiter считает, что каждая вторая взрослая женщина имеет телеангиэктазии. По данным других авторов (В. Ю. Богачев, А. Н. Кузнецов [1]), единичные или множественные сосудистые звездочки встречаются у каждой четвертой женщины в возрасте 25–30 лет, а после родов – у 80 %. Американская статистика показывает частоту возникновения телеангиэктазий во время беременности в 33 % случаев, при приеме гормональных противозачаточных средств – в 18 %. N. Junior [12] выявили ретикулярные вены и телеангиэктазии у 52,2 % беременных женщин.

Отчетливо прослеживается их генетический детерминизм по аутосомно-доминантному типу, некоторые авторы доказывают прямую связь телеангиэктазий с гормональной контрацепцией, беременностью, с варикозным расширением подкожных вен. Cогласно исследованиям L. Widmer [19], примерно четыре пятых пациентов с варикозным расширением вен имеют и телеангиэктазии. В их происхождении играют роль также повышенный вес, профессионально обусловленное длительное пребывание на ногах.

H. Seiter (Рис. 3.8.1) подразделяет телеангиэктазии:

имеющие связь с основными подкожными, боковыми, с перфорирующими венами,

связанные с ретикулярными венами,

изолированные.

L. Tretbar [18] выявил перфорантный рефлюкс в 50 % ретикулярных вен и телеангиэктазий, локализующихся в верхней части икры.

Th. Wupperman [20] делит телеангиэктазии на 3 группы:

1. телеангиэктазии в сочетании с другими формами варикоза и симптомами застоя как проявление общей хронической венозной недостаточности,

2. гормонально обусловленные ТАЭ без других вариксов и признаков венозного застоя,

3. эссенциальные ТАЭ.

Первая группа телеангиэктазий локализуется по ходу стволов вен, боковых ветвей, но может захватывать всю ногу. Гормонально обусловленные ТАЭ имеют вид простых линий и параллелей. Причиной их является локальная несостоятельность кожных перфорантов. Они встречаются в менопаузе, при нарушении менструального цикла, беременности, при приеме контрацептивов. Эссенциальные ТАЭ, по мнению автора, как правило, конституционально обусловлены, в их возникновении играет роль артериоло-венулярные анастомозы. Цвет данной формы ТАЭ – от светло-красного до бордово-красного. Они представляют собой мономорфные площадки покраснений без видимого источникового сосуда. В возвышенном положении данные ТАЭ никогда не опорожняются, даже при разглаживании. Их излюбленной локализацией является нижняя треть бедра, характерной формой – форма манжетки.

M. Goldman [6] различает венозные, артериальные и капиллярные телеангиэктазии. В зависимости от этого по цвету ТАЭ подразделяются на синие и красные. Синие локализуются в поверхностном слое дермы, имеют диаметр от 0,5 до 3 мм, очень часто имеют связь с подкожными сафенозными, перфорантными и ретикулярными венами, хотя бывают и изолированными.

Красные телеангиэктазии располагаются глубже, чаще в среднем и глубоком слоях кожи, их стенки очень тонки, а диаметр колеблется от 0,1 до 0,4 мм. Считается, что красные ТАЭ также могут иметь связь с подкожными и перфорантными венами, но чаще их развитие связывают с А-В микрошунтированием, отсюда и цвет сосудов. Указанный вид ТАЭ может быть симптомом заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз).

Постсклеротические, посттравматические и постоперационные телеангиэктазии имеют вид сеточек, окрашены в светлокрасный цвет. Послеоперационный мэттинг (Рис. 3.8.9) развивается чаще у пациентов с предшествующими телеангиэктазиями и локализуется обычно по внутренней стороне бедра и голени в области коленного сустава. Причина развития неизвестна. Предполагают, что их развитие после флебэктомии связано с нарушением путей оттока или с васкуляризацией гематом. Развиваются они в промежутке 2 месяцев после операции.

По морфологическому проявлению J. Key et al. [10]) подразделяют телеангиэктазии на линейные (Рис. 3.8.3), древовидные, паукообразные и точечные. Встречаются ТАЭ в форме метлы, пучков, веток (Рис. 3.8.5), разветвлений, веера (Рис. 3.8.8), звездочек (3.8.7) и т. д. По распространенности телеангиэктазии бывают одиночные (рис. 3.8.3), множественные и групповые (Рис. 3.8.5, 3.8.6). В групповой телеангиэктазии можно выявить «центральную вену», «конфлюэнцу», питающую сосудистое образование (Рис. 3.8.4, 3.8.5) и часто связанную с перфорантом. Обычно это вена большего, по сравнению с другими, диаметра, располагающаяся либо у основания звездочки, либо в ее центре. Часть телеангиэктазий имеет конфлюэнцу в виде ретикулярной вены (Рис. 3.8.5, 3.8.7, 3.8.8).

Рис. 3.8.3. Одиночные линейные ТАЭ бедра

Рис. 3.8.4. Групповые телеангиэктазии бедра, стрелкой указан питающий сосуд образования – конфлюэнца

Рис. 3.8.5: Типичные «метловидные» групповые телеангиэктазии бедра – «Besenreiservaricose» немецких авторов. На левом рисунке – сочетание синих и красных телеангиэктазий. Стрелками указаны питающие ТАЭ сосуды, связанные с перфорантными венами (левый рисунок) и ретикулярной веной (правый рисунок)

Рис. 3.8.6. Различные формы групповых телеангиэктазий бедра, на левом фото Spider naevus

Рис. 3.8.7. Ретикулярные вены задней поверхности бедра, в проекции суставной щели ТАЭ звездообразной формы (стрелка)

Рис. 3.8.8. Ретикулярные вены и телеангиэктазии бедра и голени в виде веера

Рис. 3.8.9. После-операционный мэттинг голени

Телеангиэктазии беспокоят пациентов прежде всего эстетически, кроме этого часть больных испытывает чувство жжения, жара, «беганья мурашек» в зоне сосудистого образования. Одним из признаков ТАЭ являются спонтанные гематомы, что является причиной обращения пациенток к специалисту и настораживает их в плане манифестации серьезного заболевания сосудов. Часть пациенток испытывает болевые ощущения в предменструальный период, симптомы венозной недостаточности. C. Ruckley et al., 2008, выявили симптомы ХВН у большинства обследованных пациентов с телеангиэктазиями.

В. Ю. Богачев и А. Н. Кузнецов [1] на основании обследования и лечения 320 женщин приходят к выводу, что сосудистые «звездочки» причиняют, кроме чисто косметических, и физические страдания, что снижает качество жизни и социальную активность подавляющего числа пациентов. Таким образом, телеангиэктазии и ретикулярные вены – это не столько эстетическая проблема, сколько флебологическая. Серьезного подхода к классу С

 требует и резистентность телеангиэктазий к склеротерапии, и сложность ее технического исполнения, и склонность к рецидивированию.

3.9 Осложнения варикозной болезни

Основным повреждающим механизмом при ХВН является динамическая флебогипертензия, которая приводит к развитию трофических изменений кожи, подкожной клетчатки и подлежащих тканей. Начальной стадией трофических изменений является пигментация кожи, которая чаще всего локализуется в проекции перфорантных вен (Рис. 3.9.1), в дистальных отделах голени (Рис. 3.9.2), на стопе (Рис. 3.9.3).

Рис. 3.9.1. Трофическая пигментация голени в проекции перфоранта Шерман у пациента 13 лет

Рис. 3.9.2. Трофическая пигментация нижней трети голени у пациентки с несостоятельными перфорантами группы Коккетта

Рис. 3.9.3. Варикозная пигментация тыла стопы

W. Hach [7] предложил классификацию стадий хронической венозной недостаточности, базирующуюся на дерматолипосклерозе, и исходящие из этого лечебные мероприятия (Рис. 3.9.4). Согласно данной классификации, при I стадии склероз тканей отсутствует, при II стадии склероз вовлекает в процесс кожу и подкожную клетчатку, при III стадии склерозируется подлежащая фасция, но процесс ограничен по распространению. Тяжесть IV стадии – в циркулярном дерматолипофасциосклерозе, сдавливающем (странгулирующем) мышцы и вызывающем в них дистрофию и атрофию, т. н. «Kompartimentsyndrom».

Рис. 3.9.4. Классификация хронической венозной недостаточности в зависимости от выраженности дерматолипосклероза и лечебные мероприятия по W.Hach (из [7])

Различные стадии дерматолипосклероза отображены на рисунках 3.9.5, 3.9.6, 3.9.7.

Рис. 3.9.5. Дерматолипосклероз голени в зоне перфорантной вены (II стадия по Hach)

Рис. 3.9.6. Региональный дерматолипофасциосклероз голени (III стадия по Hach)

Рис. 3.9.7. Циркулярный дерматолипофасциосклероз нижней трети голени (IV стадия по Hach)

Одним из осложнений варикозной болезни является экзема, которую связывают с массивной активацией лейкоцитов в системном кровотоке. Часто экзогенными раздражителями являются кожные мази, особенно с антибиотиками, мацерация кожи при наложении окклюзирующих повязок (пленка, целлофан). Вначале экзема является сухой (Рис. 3.9.8), беспокоя пациента зудом, шелушением кожи, образованием корочек, чешуек в области расширенных вен, по окружности трофических язв. На коже появляются вторичные пигментно-сосудистые (или депигментированные) пятна. Хронический экзематозный процесс нередко обостряется и появляется активная гиперемия, микровезикулы, мокнутие, усиливается зуд. Экзема может распространиться на всю ногу, на обе конечности, принять генерализованный характер.

Рис. 3.9.8. Варикозная экзема области голеностопного сустава

Рис. 3.9.9. Варикозная трофическая язва нижней трети голени малых размеров на фоне дерматолипофасциосклероза голени IV степени

Конечным исходом расстройств микроциркуляции являются трофические язвы, которые локализуются чаще всего в нижней трети голени. Тактически целесообразно разделение язв по площади на малые диаметром до 2 см (Рис. 3.9.9), язвы средних размеров (2–5 см) и большие (более 5 см) – Рис. 3.9.10.

Рис. 3.9.10. Циркулярный дерматолипофасциосклероз голени с трофической язвой больших размеров

Одной из тяжелых стадий расстройств трофики является атрофическая форма дерматолипосклероза, т. н. Atrophie blanche, белая атрофия, которая патогенетически обусловлена артериальной ишемией тканей вследствие окклюзии артериального конца капилляров (Рис. 3.9.11, 3.9.17). Она также приводит к развитию язв, которые отличаются резкой болезненностью. Трофические язвы реже локализуются на стопе (Рис. 3.9.12).