Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

Помимо Х-формы встречаются Y-образные или отдельно расширенные ветви боковых вен. На представленных рисунках 3.4.2, 3.4.3, 3.4.4 зафиксированы различные варианты эктазии боковых вен.

3.5 Расширение притоков БПВ

Из притоков БПВ на бедре чаще расширяется v. saphena ассessoria lateralis (Рис. 3.5.1). Нередко наблюдается варикоз вен колена, исходящий из ствола БПВ (Рис. 3.5.2), реже из перфорантов. У 11 % ног с варикозом встречается v. saphena accessoria anterior, которая может быть принята ошибочно за основной ствол БПВ (S. Ricci et al. [14]).

Рис. 3.5.1. Варикоз латеральной подкожной вены левого бедра

Рис. 3.5.2. Варикоз вен колена, исходящий из БПВ

Кроме основных стволов и их притоков на бедре и голени расширению могут подвергнуться т. н. несафенозные, неклассифицированные вены. Эти вены изолированы, рассеянные. Локализуются на внешней стороне ноги, в подколенной области, часто ассиметрично. Такие вены малого диаметра, в них низкое венозное давление. Кроме того, в сферу интересов склеротерапевта попадают вены, исходящие из тазового сплетения – варикоз промежности (Рис. 3.5.3), ягодичных вен.

По калибру различают: вены малого – до 7 мм (Рис. 3.5.1), среднего – 7–10 мм (Рис. 3.5.4) и большого диаметра – более 10 мм, мегавены (Рис. 3.5.5).

Рис. 3.5.3. Варикоз вен промежности

Рис. 3.5.4. Варикозные вены голени среднего диаметра

Рис. 3.5.5. Мегаварикоз обеих ног

3.6 Перфорантный варикоз

Перфорантный варикоз формируется вследствие расширения подкожной вены в зоне несостоятельной прободающей. Развитие перфорантной недостаточности проходит несколько стадий, они же обозначают и уровни перфорантного рефлюкса.

1. асимптомная, доклиническая стадия: несостоятельный перфорант выявляется только при ультразвуковом исследовании;

2. флебэктатическая, варикозная стадия: в зоне локализации перфорирующей вены клинически выявляется расширение подкожной вены;

3. гемодинамическая стадия: имеются субъективные и объективные признаки ХВН: чувство тяжести, утомляемости в ногах, отечность;

4. трофическая стадия: от пигментации до развития язвенного дефекта.

При первой стадии перфорантный сброс может клинически длительно себя не проявлять. При 2 стадии в проекции перфоранта визуально определяется варикозный узел, напоминающий вздутие поврежденного баллона колеса («blow out») – рисунки 3.6.1, 3.6.2. Пальпаторно выявляется дефект фасции и напряженная (в положении стоя) вена. В то же время симптомы венозной недостаточности субъективно и объективно отсутствуют. 3 и 4 уровни перфорантного рефлюкса проявляются соответствующей симптоматикой.

Рис. 3.6.1. Схема несостоятельности перфорантной вены с картиной «blow out» (из [9])

Рис. 3.6.2. Варикозный узел в зоне перфорантной вены

Рассмотрим клиническое значение перфорантных рефлюксов в направлении сверху вниз. Перфоранты Dodd и Hunter, коленный перфорант являются одной из причин развития эктазии ствола и притоков БПВ на бедре (Рис. 3.6.3, 3.6.4, 3.6.5), но трофических расстройств в их области практически не бывает.

Рис. 3.6.3. Перфорант Dodd – источник эктазии ствола БПВ

Рис. 3.6.4. Варикоз вен бедра, исходящий из перфоранта Hunter

Рис. 3.6.5. Перфорант колена – источник эктазии ствола БПВ

Рис. 3.6.6. Перфорант колена – источник эктазии ствола БПВ

Область перфоранта Boyd называется старыми флебологами «грозным углом» ноги. Топографически здесь соединяются передние и задние арочные вены с основным стволом БПВ. При нисходящем варикозе в этой области нередко заканчивается вертикальный рефлюкс (I и II сегменты) БПВ. Область перфоранта Boyd гемодинамически более значима, это зона, где развиваются рецидивный варикоз, флебитиды, экзематизация кожи (Рис. 3.6.6).

Чем дистальнее локализуется перфорантный рефлюкс, тем большее патогенетическое влияние он оказывает. Особое значение в этом плане имеют прободающие вены по линии Линтона: перфоранты Cockett-Sherman (3.6.7, 3.6.8), а также перфорант Bassi (Рис. 3.6.13–2). Они являются основной причиной трофических язв голени.

Рис. 3.6.7. Перфоранты Cockett-7см (2) и Sherman-26 см (1) с варикозом подкожных вен

Рис. 3.6.8. Перфорант Cockett-21

Рис. 3.6.9. Гемодинамически значимые мультиперфоранты голени по линии Линтона

Количество клинически выявляемых перфорантов по передневнутренней поверхности голени чаще 2–3, но может быть и более 4 – мультиперфорантный варикоз (Рис. 3.6.9). Иногда клинически выявляется единственная несостоятельная перфорантная вена без патологии стволов и других подкожных вен – т. н. перфорантный тип варикоза [3, 4]. По нашим данным, перфорантный тип имел место у 4,4 % больных.

Из перфорантов задней поверхности конечности клиническое значение имеют следующие. Перфорант Hach (Рис. 3.6.10) встречается редко и является устьем подкожной заднебоковой вены. Перфорант May (Рис. 3.2.4, 3.6.11) имеет большое клиническое значение в развитии и прогрессировании варикозного расширения вен голени. Мышечные перфоранты икры Lateralis, Soleus (Рис. 3.6.12) также участвуют в формировании варикозного комплекса, однако трофические расстройства в зоне этих перфорантов развиваются крайне редко, за исключением экземы.

Перфорантные вены нижней трети голени (Bassi, 12-см) являются частой причиной дерматолипосклероза и трофических язв задней поверхности голени (Рис. 3.6.13). Роль перфорантов стопы в развитии осложнений варикозной болезни будет рассмотрена отдельно.

Рис. 3.6.10. Перфорант Hach – как причина заднебокового варикоза

Рис. 3.6.11. Перфорант «Мay» и связанный с ним варикоз вен голени

Рис. 3.6.12. Медиальный мышечный перфорант голени

Рис. 3.6.13. Варикоз сегмента II правой МПВ, ЛКВС, несостоятельность перфорантов May (1), Bassi (2) с ДЛС н/3 голени и стопы

Рис. 3.6.14. Мышечная грыжа передненаружной поверхности правой голени

В то же время необходимо дифференцировать мышечные перфоранты от мышечных грыж, которые развиваются чаще в области гребня большеберцовой кости, в местах имевшихся ранее травм мягких тканей (рис. 3.6.14).

Среди всех диагностированных (клинически и эхографически) несостоятельных перфорантов голени чаще встречаются, по нашим данным, несостоятельные Коккетт-2–45,9 % и Коккетт-3–39,2 % (Рис. 3.6.15). Несостоятельные мышечные перфоранты имеют место у 47,5 % обследованных больных.

Рис. 3.6.15. Частота несостоятельных перфорантов голени у больных варикозной болезнью

3.7. Варикоз вен тыла стопы

Варикоз вен тыла стопы формируется из расширения вен тыльной поверхностной дуги и несостоятельных перфорантов. В легкой форме варикоз стопы может представлять косметический дефект (Рис. 3.7.1).

При длительно существующей (более 20 лет) ХВН на стопе формируется т. н. «corona phlebectatica paraplantaris» (Рис. 3.7.2, 3.7.4, 3.8.3), описанная Ван дер Моленом. Данная корона обл. внутренних лодыжек хорошо выявляются в позе Чарли Чаплина. Она развивается вследствие массивного рефлюкса из подкожных вен и перфорантов. Представляет собой корона сеть сине-фиолетовых варикозных, ретикулярных вен, телеангиэктазий, занимающих чаще медиальную, реже латеральную стороны или же всю стопу.

Если же кожу стопы, область лодыжек и нижнюю часть голени покрывают в виде тонких сплетений красные телеангиэктазии, то их называют «болезнь красных носков».

Тяжелая степень венозной недостаточности на стопе проявляется также трофической язвой (cм. гл. «Oсложнения»). Перфоранты Кустера могут быть источником рецидивирующих венозных кровотечений (Рис. 3.7.3, 3.7.4).

Рис. 3.7.1. Варикозные вены тыла стопы у пациентки 28 лет как косметический дефект

Рис. 3.7.2. Сorona phlebectatica paraplantaris medialis

Рис. 3.7.3. Резко выраженный варикоз МКВС, перфоранты Кuster

Рис. 3.7.4. Corona phlebectatica paraplantaris medialis и рефлюксная вена стопы (стрелка)

3.8 Ретикулярные вены и телеангиэктазии