1000 вопросов и ответов по гинекологии

При ановуляции эндометрий матки подвергается более длительной стимуляции эстрогеном, особенно если его уровень повышен. В определенный момент уровень эстрогена понижается, возникает дисбаланс в росте эндометрия и происходит его отслойка, сопровождающаяся кровотечением.

Чем дольше уровень эстрогена понижен, тем длиннее период между повторным кровотечением.

Если по каким-то причинам уровень эстрогена резко колеблется, количество маточных кровотечений учащается.

Часто нарушена интеграция между уровнями эстрогена и прогестерона. Прогестерон подавляет действие эстрогена, и если прогестерона недостаточно, то уровень эстрогена хоть и не повышается, однако на фоне нехватки прогестерона он может быть относительно высоким и иметь негативное влияние на рост эндометрия.

Использование препаратов, содержащих эстроген, тоже может вызвать гормональный дисбаланс и быть причиной ДМК.

155. Правда ли, что гиперплазия эндометрия может быть предшественником ДМК?

Был проведен ряд исследований у женщин с ДМК. У 55 % таких женщин изменений в эндометрии не найдено. Только у 26 % женщин была обнаружена гиперплазия эндометрия. По другим данным, у 86 % женщин с ДМК эндометрий был в норме.

156. Какие существуют методы диагностики АМК и ДМК?

Универсальных методов диагностики нет, но желательно начать обследование с простых методов, которые легко проводить и которые не травмируют женщину дополнительно.

ДМК является диагнозом исключения, когда все другие заболевания, вызывающие маточные кровотечения, исключены.

Гинекологический осмотр позволяет исключить шеечный полип, эрозию, хронический эндометрит, опухоли влагалища, внутриматочное средство.

Внутриматочные спайки после абортов и инструментальных вмешательств могут привести к нарушению роста и отторжения эндометрия и быть причиной кровотечений, поэтому их тоже нужно исключить с помощью гистероскопии.

Для диагностики абнормальных и дисфункциональных маточных кровотечений используют ряд инструментальных методов обследования:

• УЗИ, чаще всего вагинальным датчиком

• гистероскопию

• сонографию с использованием солевого раствора

• биопсию эндометрия

• МРИ

157. Должна ли проводиться «чистка» матки при ДМК для постановки диагноза и лечения?

Инструментальное удаление эндометрия проводилось несколько лет тому назад настолько часто и необоснованно, что многие врачи до сих пор считают этот вид лечения и одновременно диагностики универсальным в случаях с ДМК. Однако доказано, что есть немало эффективных консервативных методов лечения ДМК.

Забор образца эндометрия с помощью более щадящих методов обследования (аспирация эндометрия, биопсия эндометрия) рекомендуется у женщин с повторными эпизодами кровотечений. Аспирация позволяет получить больше материала для исследования.

Большой популярностью пользуется проведение соскоба эндометрия (без открытия шейки матки и полного удаления эндометрия) для дальнейшего гистологического исследования. Раскрытие шейки матки и полное удаление эндометрия («чистка») должна проводиться с обезболиванием в случаях обильных кровотечений. Гистероскопия позволяет рассмотреть состояние маточной полости и взять ткань на исследование.

158. Какие методы обследования рекомендованы при дисфункциональных маточных кровотечениях?

Если исключены другие диагнозы, то нужно помнить, что у женщин с кровотечениями часто развивается анемия, поэтому важно определить гемоглобин и гематокрит крови. Измерение уровня пролактина, мужских половых гормонов иногда также необходимо для постановки диагноза.

159. Какие существуют методы лечения маточных кровотечений?

В современной медицине нет универсальных методов лечения маточных кровотечений, потому что выбор лечения зависит от интенсивности кровотечения, возраста женщины, наличия других заболеваний, желания беременеть в будущем и ряда других факторов.

Из медикаментозных препаратов для лечения применяют гормональные препараты (эстрогены, оральные контрацептивы, прогестины, андрогены), препараты железа, препараты крови, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона и ряд других.

Если у женщины обнаружена пролиферация эндометрия и женщина не планирует беременность, лечение может быть проведено прогестероном в комбинации или без эстрогенов по соответствующей схеме или оральными гормональными контрацептивами.

Низкодозированные оральные контрацептивы могут быть использованы в лечении женщин старше 40 лет, у которых отсутствуют факторы риска по развитию рака эндометрия (курение, диабет, гипертония, тучность, повышенный уровень жиров в крови).

Лечение только прогестероном или его синтетическими формами не препятствует возникновению овуляции, если проводится во вторую фазу цикла, поэтому такая схема может быть рекомендована женщинам, желающим забеременеть. Препараты эстрогенов могут быть использованы у женщин с сильными кровотечениями, однако это применение должно быть строго контролированным и кратковременным.

К инструментальным методам лечения прибегают только в тех случаях, когда гормональное лечение противопоказано или же необходимо получить материал для гистологического исследования.

Удаление матки проводится в исключительных случаях, когда всеми другими методами лечения контролировать кровотечения не удается.

160. Что такое гормональный гомеостаз?

Гомеостаз – это физиологический процесс остановки кровотечения при повреждении сосудов. Остановка кровотечения может проводиться как механическими методами (выскабливание полости матки, например), так и с помощью медицинских препаратов, в том числе гормонов. Гормональный гомеостаз проводится строго по показаниям у женщин с сильным кровотечением применением ударных доз КОК, эстрогенов и/или прогестинов по специальной схеме, как в виде таблеток, так и в виде внутримышечных инъекций.

Остановка кровотечения:

механическая

таблетки

инъекции

161. Какие существуют новые методы лечения кровотечений матки?

В последнее время огромной популярностью, особенно среди женщин, желающих сохранить матку, пользуются разные виды прижигания эндометрия (аблазия), которые проводятся с помощью гистероскопии или без нее.

Для проведения гистероскопической аблазии эндометрия требуется не только специальное оборудование, но и соответствующая подготовка врача. Чаще всего для прижигания эндометрия используют лазер, проникающий на глубину 4–5 мм. Электрокоагуляция эндометрия с помощью электрического тока также получила широкое практическое применение. Гидротермоаблазия проводится с использованием горячей жидкости с помощью специального приспособления, введенного в полость матки в процессе гистероскопии.

Негистероскопические методы прижигания эндометрия постепенно вытесняют гистероскопические, потому что проведение таких процедур проще и не требует специальной подготовки врача, а также наличия гистероскопа. Разрушение эндометрия проводят в таких случаях замораживанием, лазером, электрическим током, микроволнами, фоточувствительными препаратами, радиоволнами и другими методами.

От 80 до 90 % женщин отмечают значительное улучшение после хирургического лечения.

При таком воздействии дополнительные методы лечения, как правило, не требуются.

Наследственные заболевания крови и маточные кровотечения

162. Какие существуют наиболее распространенные наследственные заболевания крови, которые сопровождаются маточными кровотечениями?

Наиболее распространенными наследственными заболеваниями крови, которые сопровождаются обильными месячными, маточными кровотечениями, послеродовым кровотечением, являются болезнь Виллебранда (наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии), дефицит одного из факторов свертываемости крови – фактора ХI, носительство гемофилии А и В, идиопатическая тромбоцитарная пурпура (геморрагическое заболевание), талассемия major (анемия Кули, известна во всем мире как наиболее частая причина развития анемии, при талассемии наблюдается мутация в одном или более генах, отвечающих за производство цепочек гемоглобина), анемия Фанкони (редкое генетическое заболевание, которое поражает в среднем 1 ребенка из 350 тысяч новорожденных. При данном заболевании утрачивается функция репарации повреждений ДНК. Отсутствие данной функции значительно повышает риск развития различных раковых заболеваний, особенно лейкозов и рака головы и шеи), болезнь Гланзмана (генетическое заболевание, при котором плохо сворачивается кровь) и др.

163. Какие заболевания нужно исключить при подозрении на заболевания крови у женщин с обильными месячными?

• Полипы эндометрия

• Субмукозные (подслизистые) фиброзные узлы