Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей

Иерархия научных доказательств

Давайте рассмотрим все виды научных доказательств, которые существуют в медицине, в порядке возрастания их надежности (рис. 6.1). Самые ненадежные, как это ни удивительно, это мнения экспертов, не подтвержденные исследованиями, и отдельные клинические случаи. Например, я придумала чудесную диету, от которой все худеют. Я проверила её на пяти пациентах, вот фотографии до и после. Мое «исследование» в данном случае не может считаться достоверным вообще. Выборка крошечная, нет объективных критериев отбора, нет группы сравнения, эксперимент был очень коротким, и я не знаю, что случилось с этими людьми и их весом дальше.

Не являются научными доказательствами

Рис. 6.1. Иерархия научных доказательств (источник – thelogicofscience.com)

Идея: «метод X работает, потому что мне он помог, как вы смеете отрицать его эффективность?!» – не учитывает нескольких важных вещей. Во-первых, эффекта плацебо у 30 % пациентов. Когда человек начинает лечиться, включаются его внутренние ресурсы. Иногда они, а не действенность лечения приводят к выздоровлению. Во-вторых, некоторые хронические заболевания имеют волнообразное течение. Человек приходит в момент обострения, затем симптомы постепенно ослабевают и наступает выздоровление. Помогают всё-таки средства с доказанной эффективностью: разработано много лекарств и нелекарственных методов, которые уменьшают патологическое воздействие заболевания и способствуют выздоровлению.

Следующие в иерархии доказательств – исследования на животных и в пробирках (in vitro). Предположим, я хочу доказать, что отсутствие в питании витамина A приводит к куриной слепоте. Одной группе лабораторных крыс я даю еду без витамина A, другая питается тем же кормом, но обогащённым витамином. Крысы в опытной группе начинают страдать дефектами зрения; я возвращаю им витамин A, и они выздоравливают. Именно так проходили когда-то исследования витаминов. Однако экспериментов на животных недостаточно, чтобы распространить их результаты на людей. Они могут стать лишь отправной точкой для изучения проблемы в человеческой популяции. Исследования в пробирках проводят вне живых организмов, например на культуре клеток. Обычно это один из этапов большого пути поиска научного ответа. Так исследуют лекарства, но подавляющее большинство препаратов, которые показали отличные результаты «в стекле», не работают в живом организме.

Дальше идут исследования с большим, но ещё недостаточным уровнем доказательности. Это поперечные исследования, когда одномоментно изучается распространённость определённого признака среди популяции. Иногда учёные обращают внимание на корреляцию между этим признаком и ещё одной или несколькими переменными. Например, мы могли бы собрать текущие сведения о гипертонии у мужчин в возрасте 50–60 лет и при этом дополнительно уточнить уровень потребления ими алкоголя. По сути, это срез базы данных по каким-либо критериям. Но такое исследование не отвечает на вопрос о причинно-следственных связях. Исследования «случай-контроль» обладают уже средним уровнем доказательности. Группу пациентов с гипертонией сравнивают с контрольной группой людей с нормальным давлением, чтобы попытаться выявить факторы риска или, напротив, защитные факторы. Это ретроспективное исследование, то есть мы можем просто отобрать истории болезни людей, которые уже состоят на учёте с гипертонией в поликлинике, и сравнить их со здоровыми людьми, которые приходят туда же на профилактический осмотр. Главное, чтобы группы были идентичны по всем характеристикам (возрасту, полу, статусу курения, весу), кроме изучаемых. Этот метод простой и дешёвый, но недостаточно точный.

Пожалуй, самая печально знаменитая вспышка псевдонаучного подхода к питанию произошла в начале двадцатого века, когда Джон Харви Келлогг с Хоресом Флетчером убедили тысячи американцев обменять удовольствие от еды на «здоровое питание» по правилам необычайной жестокости и противоестественности. Два гуру диетологии объединились в ненависти к животному белку, потребление которого, как твердо верил доктор Келлогг, адвентист седьмого дня, способствовало как онанизму, так и размножению в кишечнике болезнетворных бактерий.

В тот период – первый золотой век пищевых извращений в Америке – белок играл примерно ту же роль, что и жир во время следующей вспышки этого умопомешательства [сейчас третья фаза – углеводная, круг замкнулся]. В санатории Келлогга в Баттл-Крик пациенты (в числе которых были Джон Д. Рокфеллер и Теодор Рузвельт) платили небольшое состояние за то, чтобы подвергнуться таким «научным» процедурам, как, скажем, ежечасная йогуртовая клизма (чтобы возместить ущерб, который якобы нанес кишечнику белок), электрическая стимуляция и «массивный вибрационный массаж» внутренних органов, виноградная монодиета (пять-семь кило винограда в день), и при каждом приёме пищи «флетчеризация», т. е. пережёвывание каждого кусочка не менее сотни раз (иногда под воодушевляющий аккомпанемент специальных жевательных песенок)…

Все эти диетические экзерсисы привели к важному результату – они отделили питание от социальной жизни, а удовольствие – от питания; судорожное пережёвывание (не говоря уже о ежечасном перерыве на клизму) не способствует радостям застолья… Сам Келлогг ничуть не скрывал своего отвращения к радостям еды: «Там, где процветает гурманство, начинается упадок нации!»

Если это так, американцам не о чем было беспокоиться.

    Майкл Поллан. «Философия еды. Правда о питании»

На вершине доказательности

Уровень доказательности между средним и высоким дают когортные (популяционные) исследования. Пример одного из таких исследований приведен в главе 5.1, когда за группой из 22 тысяч мужчин наблюдали на протяжении 18 лет, изучая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от состава тела и физической тренированности. Это пример наблюдательного исследования: мы ничего не меняем в обычной жизни людей, просто фиксируем, как их привычки, питание или активность влияют на заболеваемость и смертность. В составе одной когорты мы можем выделить две группы с разными привычками и сравнивать их между собой.

Когортные исследования лежат в основе современной диетологии; во многом благодаря им получена информация о том, каким образом питание влияет на здоровье. Одной из крупнейших работ такого рода было «Исследование здоровья медсестёр». 121 700 американских медсестёр от 30 до 55 лет целых 28 лет заполняли анкеты о том, что они едят. В исследовании принимали участие женщины, которые на момент его начала не страдали диабетом, раком или сердечно-сосудистыми заболеваниями. Также фиксировались их привычки и образ жизни. На протяжении всего исследования оценивалось состояние здоровья медсестёр, их заболеваемость и смертность. Подобные, хотя и меньшие по объёму исследования проводились и в ряде европейских стран.

Исследования высокого уровня доказательности – рандомизированные контролируемые исследования. Они позволяют установить причинно-следственные связи между конкретным профилактическим, диагностическим, лечебным вмешательством и его результатами. Для этого используют рандомизацию – случайный отбор в опытную и контрольную группы из однородной по составу выборки, который осуществляет компьютер. Опытная группа получает лекарство, контрольная группа получает полностью имитирующее его плацебо, при этом ни пациенты, ни наблюдающие за ними врачи не знают, кто в какой группе находится. Ещё лучше, чтобы этого не знали и люди, которые будут проводить статистическую обработку полученных данных. Все возможные факторы одинаково влияют на обе группы, только в одной это будет полностью плацебо-эффект, а во второй – непосредственный эффект медицинского вмешательства. Учтя поправку на действие плацебо, мы получим абсолютно достоверный результат, который покажет эффективность конкретного лекарства или процедуры.

Смысл доказательной медицины и клинических исследований в том, чтобы устранить из их результатов человеческую предвзятость. Это достигается случайным отбором в группы (рандомизацией), двойным или тройным слепым контролем, достаточной величиной выборки, а также тем, что исследование проводится одновременно в нескольких центрах (многоцентровое исследование). Научные критерии оценки того, что определённые процедура или лекарство помогают, – это не самочувствие больного и даже не изменения анализов или давления. Это частота заболеваний, смертность, продолжительность и качество жизни – то есть те факторы, для установления которых наблюдать за группой придётся долго.

Наивысший уровень доказательности дают систематические обзоры посредством метаанализа. При этом данные нескольких похожих исследований объединяются и анализируются с помощью статистических методов. Поскольку исследования проводились разными учёными в разных местах и на разных группах, их объединение помогает увеличить выборку и снизить вероятность систематических ошибок. Метаанализы имеют более высокую статистическую чувствительность и точность, чем отдельные исследования, которые иногда противоречат друг другу. С разнообразными реальными исследованиями вы подробнее познакомитесь в главе 6.3.

Клиническое исследование – научное исследование с участием людей. Для лабораторных исследований в науке используют животных или культуры клеток.

Плацебо – фиктивное, при этом совершенно инертное и безвредное средство, которое используется в клинических исследованиях, чтобы отделить влияние процесса лечения от самого лечения. Интересно, что на плацебо-эффект влияет форма препарата (таблетка, капсула, инъекция), его цвет, количество и цена. Плацебо – не обязательно таблетка, это может быть и процедура, вернее, её имитация.

Корреляция – одновременное изменение двух и более факторов, например с увеличением роста увеличивается и вес. Корреляция не обязательно означает наличие причинно-следственной связи между двумя факторами. Возможно, один связан с другим, но вполне вероятно, что на них влияет какой-то третий, не учтённый нами фактор. Все люди, которые ели огурцы, умерли, но из этого мы не можем сделать вывод, что огурцы вызывают смерть.

Контрольная группа – обязательный атрибут любого заслуживающего доверия исследования. Она по всем возможным критериям аналогична опытной группе, но, в отличие от неё, не обладает каким-либо изучаемым признаком или не подвергается определённому воздействию. Сравнивая две (или более) группы, мы можем определить факторы риска или оценить результаты воздействия.

Клинические исследования в зависимости от своего дизайна могут быть отнесены к трем разным группам. По временному интервалу они делятся на ретроспективные или проспективные. Ретроспективные исследования изучают материалы из прошлого, проспективные – наблюдают за людьми во времени, чтобы понять, что именно будет происходить. В зависимости от точки сбора информации существуют поперечные и продольные исследования. Поперечное исследование фиксирует какой-либо признак в выбранный момент времени, продольное – наблюдает за его изменением. В зависимости от того, меняют ли исследования что-то в жизни испытуемых, они делятся на наблюдательные и экспериментальные. Примером наблюдательных исследований могут быть исследования «случай – контроль» и когортные; к экспериментальным относятся рандомизированные исследования.

Уровни доказательности в медицине

Уровень доказательности A. Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

Уровень доказательности B. Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Уровень доказательности С. Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

На основе клинических исследований мировое медицинское сообщество получает рекомендации, что конкретный метод лечения или процедура полезны, эффективны, имеют преимущества, показаны к применению. Или бесполезны, неэффективны, иногда вредны и не рекомендуются. Или данные не столь убедительны, иногда противоречивы, их можно применять лишь при определённых обстоятельствах, нужны дополнительные исследования.

Кто знает «правду» о питании?

В ходе занятий я спрашивала у слушателей курса по питанию и пищевому поведению, какими правилами о питании они руководствуются и откуда те взялись. Правил было много, а вот источниками информации обычно назывались книги о диетах, статьи из глянцевых журналов и Интернета. Есть некоторая вероятность того, что эти источники опираются на научную информацию, но, скорее всего, это городские легенды, общие знания («я это печенкой чувствую») или замаскированная реклама. Между научным знанием и откровенным невежеством лежит целое поле советов о питании, которые даёт ваш тренер, распространитель БАДов, автор новой методики похудения, телеведущая в интервью. Они совершенно искренне могут думать, что их советы полезны. Но что будет с вами, если вы последуете этим рекомендациям?

Надо быть осторожнее с мнениями и оценками, не основанными на фактах. К материалам, которые предлагают новые ответы на вопросы о питании и оперируют броскими фразами вроде «истина установлена», «учёные доказали», «теперь мы знаем», – стоит отнестись с разумным сомнением. Учёные высказываются о своих находках значительно сдержаннее и осторожнее. Вопреки расхожему мнению, исследования – это не утверждение истины в последней инстанции. По мере появления новых данных мы пересматриваем сложившиеся взгляды и делаем еще один шаг вперёд. Только шарлатаны никогда не сомневаются и дают твёрдые гарантии. Когда я читаю в начале любой статьи многообещающее «по последним научным данным», у меня начинает дергаться глаз. Призрачное шестое чувство подсказывает, что дальше автор изложит своё видение чего угодно, при этом бесконечно далёкое от науки. В этой системе координат учёный-нутрициолог представляется одиноким фриком, который сидит в лаборатории и ждёт озарения. В фантастическом фильме, возможно, так и есть, но не в реальности.

Передо мной одиннадцатое издание авторитетного руководства по диетологии, авторы которого – профессора, обладатели научных степеней и светила. В создании учебника принимали участие около двухсот специалистов по питанию. И это собрание экспертов к каждой главе (всего их 114) обязательно прикладывает список из ста-двухсот исследований, на которые они опирались. Таким же образом специалистами пишутся и научно-популярные книги о питании.

Даже учёный высокого уровня может заблуждаться, если не полагается на исследования. Дважды лауреат Нобелевской премии Лайнус Полинг пропагандировал высокие дозы витамина C и некоторых других антиоксидантов для профилактики и лечения огромного количества заболеваний, в том числе онкологических. Он настаивал на том, что приём витаминных добавок полезен для здоровья и не имеет побочных эффектов.

Исследования влияния витаминных препаратов на здоровье начались в восьмидесятые, их результаты опубликовали уже после смерти Полинга. В рандомизированных контролируемых исследованиях было установлено, что препарат витамина C не предотвращает рак и сердечно-сосудистые заболевания. Значительно хуже вышло с бета-каротином, предшественником витамина A. По данным метаанализа, основанного на результатах девяти плацебо-контролируемых исследований, бета-каротин в дозе 20–30 мг в сутки увеличивает риски рака легких и желудка у курильщиков. (Исследования касаются лишь витаминных добавок в виде препаратов; продукты питания являются безопасным и рекомендуемым источником витаминов).

Эксперт – это специалист в определённой области медицины (потому что нельзя знать всё), врач или исследователь, который оперирует научными знаниями и в курсе работ высокого уровня доказательности в своей сфере. Это автоматически означает владение английским языком, на котором говорит мировая медицинская наука. Существует и ряд официальных медицинских организаций, которые обобщают и систематизируют информацию и представляют её в виде клинических рекомендаций для врачей. Для обычных людей они тоже создают открытые ресурсы и базы данных по доказательной медицине и диетологии, которые содержат достоверную информацию. Некоторые из них я предлагаю вашему вниманию.

https://scholar.google.ru/ (https://scholar.google.ru/)

Академия Google – удобная система для поиска научных исследований.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)

Пабмед – крупнейшая медицинская библиотека с краткими аннотациями статей о медицинских исследованиях.

http://www.who.int/ru/ (http://www.who.int/ru/)

Cайт Всемирной организации здравоохранения.

http://www.cochranelibrary.com/ (http://www.cochranelibrary.com/)

Кокрейновская библиотека – самый репутабельный источник метаанализов рандомизированных клинических исследований.

http://russia.cochrane.org/ru/home (http://russia.cochrane.org/ru/home)

Российский филиал Кокрейновского сотрудничества – международной организации, которая стояла у истоков доказательной медицины.

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ (https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/)

Сайт, который предоставляет доказательную медицинскую информацию для пациентов из Национальной медицинской библиотеки США.

http://medspecial.ru/ (http://medspecial.ru/)

Источник доказательных медицинских знаний для врачей и пациентов на русском языке.

6.3. Для чего нужны белки