Сестринская помощь в неврологии

2. Слизистая глотки теряет чувствительность.

3. Незначительно нарушается глотание (так как в иннервации глотки участвует также блуждающий нерв) – дисфагия.

X пара —блуждающий нерв. Это самый крупный вегетативный нерв, он обеспечивает волокнами мускулатуру и сосуды всех внутренних органов, а также глотку, мягкое нёбо, гортань и надгортанник.

При одностороннем поражении отмечается свисание мягкого нёба; отклонение язычка в здоровую сторону; охриплость голоса – дисфония, нарушение глотания – дисфагия.

При двустороннем поражении голос становится шепотным, беззвучным – афония; жидкая пища выливается через нос, при еде появляется поперхивание и кашель. Нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, следствием чего может быть смерть пациента.

Методика исследования IX и X пар включает осмотр состояния мягкого нёба: в норме оно расположено симметрично и при произношении буквы «а-а-а» одинаково приподнимается с обеих сторон; расположение язычка: в норме находится по средней линии; пациенту предлагают выпить несколько глотков воды или проглотить слюну: глотание должно быть свободным, без поперхивания.

XI пара —добавочный нерв, который иннервирует грудиноключично-сосцевидную мышцу (повороты головы в стороны) и трапециевидную мышцу (движения лопатки и ключицы при их поднимании и отведении назад).

Поражение нерва приводит к парезу или параличу этих мышц, которое выражается в их атрофии; затрудняются повороты головы (возможно формирование кривошеи); пожимание плечами, отведение лопаток к позвоночнику и ограничивается поднимание рук выше горизонтальной линии.

При исследовании пациент в норме должен выполнять эти движения без затруднения.

XII пара —подъязычный нерв – двигательный нерв языка, обеспечивающий артикуляцию при разговоре и продвижение пищи при еде для проглатывания. Поражение нерва приводит к парезу или параличу соответствующей половины языка и сопровождается атрофией и истончением мышц языка, отклонением его в сторону поражения и нарушением речи. Речь становится заплетающейся и невнятной (как «каша во рту») – дизартрия.

Для проверки функции подъязычного нерва, пациенту предлагают высунуть язык. В норме он должен быть расположен по средней линии.

Одностороннее поражение группы нервов – IX, X и XII пар – приводит к так называемому бульбарному параличу, для которого характерно наличие трех «Д»:

1. Дисфония. 2. Дизартрия. 3. Дисфагия.

При их двустороннем поражении вся вышеназванная патология имеет место в полной мере:

1. Афония. 2. Анартрия. 3. Афагия.

Псевдобульбарный паралич развивается при двустороннем поражении пирамидных путей выше ядер X, XI – XII черепных нервов. Симптомы те же, что при бульбарном параличе, но нет атрофии и подергиваний языка. Глотательный рефлекс при псевдобульбарном параличе усилен.

4.6. Корковые нарушения. Афазии, апраксии, агнозии

К корковым функциям человека относятся высшие мозговые функции, т. е. речь, мышление, память, выполнение целенаправленных действий (праксия) и способность узнавать предметы и явления окружающей среды (гнозия).

Патология мышления и памяти рассматривается в психиатрии.

Речь является только человеческой функцией и у большинства людей (у правшей, в 95 % случаев) контролируется левым полушарием. Только у 5 % людей центры речи располагаются в правом полушарии (у левшей). Центры речи локализованы на обширных территориях коры: в височной доле, в лобной доле, на стыке височной, затылочной и теменной долей.

Корковые нарушения речи называются афазией. В зависимости от поражения той или иной области различают следующие формы афазий:

1. Моторная афазия – это такое нарушение речи, когда пациент плохо говорит, т. е. ему трудно произносить слова, нарушается артикуляция речевых звуков, но понимание речи не нарушено. Данный вид афазии иначе называется афазией Брока, так как возникает при поражении нижних отделов левой лобной доли у правшей – зоны Брока, которая тесно связана с двигательными центрами передней центральной извилины, обеспечивающими движения губ, языка и голосовых связок. Пациент свой дефект осознает.

Для исследования нарушений моторной речи пациента просят повторять слова, фразы, считать от 1 до 10 (затем в обратном порядке) и, показывая на определенный предмет, просят его назвать.

2. Сенсорная афазия – это такое нарушение речи, когда пациент говорит, т. е. звуки произносит правильно, но не понимает своей и обращенной к нему речи. Речь при этом странная и бессмысленная, может наблюдаться так называемая «словесная окрошка», когда пациент говорит набором несвязанных между собой фраз или слов, отвечает неадекватно на поставленные вопросы или на различные по смыслу вопросы отвечает одним и тем же словом. При этом пациент не осознает бессмысленность своей речи.

Сенсорная афазия наблюдается при патологии в области верхней височной извилины (зоны Вернике) и по другому называется афазией Вернике.

Методика исследования проводится следующим образом: пациента просят выполнить определенные задания – поднять руку, закрыть глаза, высунуть язык; затем говорят название окружающих предметов, которые пациент должен показать (Где стакан? Где ложка? Где правый мизинец?). При наличии сенсорной афазии пациент не способен выполнять такие задания.

3. Амнестическая афазия – это корковое нарушение речи, при котором пациент забывает названия знакомых предметов, имена и счет, при этом понимание речи сохранено. Если пациенту подсказать первый слог слова, то, как правило, он вспоминает его целиком. Развивается при поражении стыка трех долей: височной, теменной и затылочной.

Для определения имеющихся нарушений пациенту предлагают посчитать свои пальцы, назвать свое имя или имена близких людей или назвать предмет, который ему показывают.

Изолированные нарушения речи встречаются редко, они сочетаются с нарушением письма и чтения.

Аграфия – это нарушение функции письма. Часто сочетается с моторной афазией.

Алексия, или дислексия, – расстройство чтения или понимания прочитанного, сочетается с сенсорной афазией и не является результатом умственной отсталости. Устная речь при этом не нарушается.

Для того чтобы выявить нарушения письма и чтения, пациента просят выполнить следующие задания: написать свое имя и отчество, дни недели, прочитать по книге слова или предложения.

Апраксия – нарушение автоматизированных целенаправленных действий, выработанных в течение жизни человека путем накопления опыта. Корковые центры, отвечающие за целенаправленные действия, входят в систему двигательного анализатора и находятся в теменной и лобной долях (у правшей слева). При апраксии пациент теряет способность выполнять как бытовые, так и профессиональные навыки: не может завязать шнурки на ботинках, застегнуть пуговицы, пользоваться ложкой, играть на музыкальных инструментах и т. д. Проявляться может по-разному: нарушается последовательность действий, или появляется невозможность подражать (скопировать) показанные движения, или невозможность сконструировать какую-либо фигуру (например, треугольник из спичек).

Агнозия – это нарушения способности узнавать предметы по их различным свойствам (размер, форма, цвет, запах, вкус и т. д.). При этом органы чувств не поражены, а нарушена функция анализатора. В зависимости от локализации патологического процесса различают несколько видов агнозий:

1. Зрительная – пациент не узнает знакомые предметы и людей, хотя зрение сохранено. Очаг в затылочной области.

2. Слуховая – пациент не в состоянии дифференцировать различные звуки (тиканье часов, плеск воды и т. д.) и голоса знакомых людей при сохранении слуха; обусловлена поражением височной доли.

3. Тактильная – невозможность узнавать предметы на ощупь с закрытыми глазами при наличии очага в теменной доле.

4. Обонятельная – утрата способности распознавать те или иные вещества по запаху (духов, спирта, кофе и т. д.). Возникает при локализации патологического процесса в височной доле.

5. Вкусовая – пациент не способен по вкусу узнавать знакомые пищевые продукты, хотя какие-то вкусовые ощущения сохранены, но он не может их связать с конкретным веществом. Наблюдается при поражении нижнего отдела задней центральной извилины, т. е. теменной доли.

Для исследования гнозиса пациенту предлагают с закрытыми глазами определить источник шума (например, узнать часы по их тиканью), по запаху назвать пищевой продукт (например, апельсин), определить вложенный в руку предмет (например, очки) и т. д. Высшие корковые функции нарушаются при различных органических поражениях головного мозга, в частности при инсультах, опухолях, абсцессах, травмах и интоксикациях. Эти расстройства приносят пациенту много несчастий, так как теряются все приобретенные навыки, ориентировка в окружающей среде, и человек становится не способным выполнять даже элементарные бытовые обязанности. Восстановление утраченных функций достигается путем многократных повторений и упражнений в течение довольно длительного времени и требует от медицинского работника большого терпения и настойчивости.

4.7. Вегетативные расстройства

Как уже известно из анатомии (см. гл. 3), вегетативная нервная система состоит из двух больших отделов: симпатического и парасимпатического, которые управляют работой всех внутренних органов и, в зависимости от ситуации, один из них всегда незначительно преобладает: во время работы или нервного перенапряжения преобладает симпатический, а в покое – парасимпатический отдел. Эти отделы функционируют таким образом: они возбуждают или затормаживают различные физиологические функции, чтобы свести к минимуму отклонения отдельных параметров.

При патологии такое равновесие нарушается, и преобладание одного из отделов становится значительным, что проявляется следующими расстройствами: повышение или понижение артериального давления, нестабильный пульс, нарушения дыхания и функций желудочно-кишечного тракта, потливость или сухость кожных покровов, изменение терморегуляции и иннервации зрачков, нарушение сна (сонливость или бессонница), а также изменение аппетита (прожорливость или анорексия) и появление жажды.

Высшими центрами вегетативной нервной системы являются гипоталамус и ствол мозга, они обеспечивают гомеостаз или постоянство внутренней среды. Гипоталамус тесно связан с гипофизом и вместе с ним образует гипоталамо-гипофизарную систему, нарушение функции которой ведет к нейроэндокринным, обменным и трофическим (язвы и пролежни) расстройствам.

Вегетативные расстройства могут протекать в форме приступов или кризов, которые будут рассмотрены в гл. 22 «Болезни вегетативной нервной системы».

Для исследования вегетативной нервной системы используется ряд методик:

1. Дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи тупым предметом. В норме через несколько секунд появляются красно-розовые полоски, которые довольно быстро исчезают. При преобладании тонуса симпатического отдела наблюдаются белые полоски – местный белый дермографизм; красный дермографизм свидетельствует о преобладании парасимпатического отдела, т. е. о расширении сосудов.

2. Пиломоторный рефлекс исследуется при помощи щипка или воздействием холода в области надплечья. При преобладании тонуса симпатической части появляется «гусиная кожа» из-за сокращения мышц, поднимающих волосы.

3. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера проверяется у пациента, лежащего на спине: считают пульс, затем надавливают пальцами на глазные яблоки в течение 20 – 25 с и вновь (не прекращая давления) определяют пульс. В норме пульс замедляется на 5 – 10 ударов в минуту, при преобладании парасимпатической части – более, чем на 10 ударов, при преобладании симпатической части не замедляется, а может даже ускоряться.

4. Ортостатический рефлекс определяется следующим образом: первоначально пульс считают у пациента в покое лежа, а затем стоя. При вставании в норме пульс учащается на 10 – 12 ударов в минуту, если более, тогда присутствует повышенная возбудимость симпатической части, а менее чем на 10 ударов – парасимпатической части.