Сестринская помощь в неврологии

1) начальный, отраженный от находящихся под датчиком покровов головы и височной кости;

2) серединный (М-эхо), отраженный от серединных структур головного мозга (эпифиз, прозрачная перегородка, стенки третьего желудочка);

3) конечный, отраженный от противоположной стенки черепа.

Основным критерием диагностики является положение М-эха, представляющего собой форму узкого высокого пика, в норме равноудаленного от начального и конечного комплексов. Смещение М-эха от центра свидетельствует о наличии объемного процесса в полушарии, от которого переместился серединный комплекс. Обычно учитывается смещение более 1 мм.

Эхоэнцефалография, в силу ее простоты применения, является незаменимым методом экспресс-диагностики травматических внутричерепных гематом. При исследованиях в динамике нарастающее смещение серединного сигнала обычно свидетельствует о гематоме, стабильное или уменьшающееся смещение М-эхо – об ушибе головного мозга. Простота применения и высокая диагностическая ценность метода, относительно низкая стоимость аппаратуры объясняют тот факт, что эхоэнцефалографами обычно снабжены все машины специализированной скорой неврологической помощи и приемные отделения больниц.

Смещение М-эха также вызывают и другие внутричерепные процессы объемного типа: опухоли, абсцессы, геморрагические инсульты.

Расщепление М-эха на два зубца с расстоянием между ними более 6 мм свидетельствует о расширении III желудочка, т. е. о гидроцефалии.

Нейросонография (допплерография). Метод основан на эффекте, открытом австрийским ученым Кристианом Допплером. Суть его состоит в том, что частота ультразвукового спектра, отраженного от движущегося объекта, изменяется пропорционально скорости движения. В допплеросонографических установках используют ультразвук, направляемый на сосуд. УЗ отражается от движущихся эритроцитов и анализируется принимающим устройством. Изменение спектра отраженного УЗ-сигнала зависит прежде всего от скорости кровотока, которая, в свою очередь, зависит от состояния стенки сосуда, ширины его просвета, реологических свойств крови и др. В связи с этим допплерография позволяет получить ценные данные о состоянии кровотока, его линейной скорости, наличии стеноза (сужения сосуда), закупорки и т. д.

УЗ-сигналы регистрируются на дисплее прибора и бумажной ленте. Одновременно сигналы воспринимаются на слух, что также дает возможность исследователю по изменению характера звука судить о состоянии кровотока. На участке стеноза по физическим законам скорость кровотока возрастает, за участком падает.

Наиболее доступны исследованию (лоцированию) общая и внутренняя сонные артерии, ветви наружной сонной артерии. Глубокое расположение и вариабельность позвоночных артерий несколько ограничивают возможность их исследования.

Близкий к вышеописанному метод дуплексного УЗ-сканирования дает возможность не только получить информацию о скорости кровотока по прецеребральным артериям, но и увидеть их стенки и просвет сосудов, атеросклеротические бляшки, особенности их расположения, наличие изъязвлений и пр.

Другим важным современным методом исследования, широко применяемым в неврологии и нейрохирургии, является транскраниальная УЗ-сонография, позволяющая получить важную информацию о кровотоке во внутричерепных артериях – задней, средней и передней мозговой, глазничной и мозжечковых.

5.5. Электроэнцефалография

Сущность электроэнцефалографии (ЭЭГ) состоит в регистрации биоэлектрической активности головного мозга при помощи электроэнцефалографа, усиливающего в тысячи раз отводимые от мозга биопотенциалы с их графическим изображением на бумажной ленте или (при цифровой, компьютерной ЭЭГ) регистрацией в процессоре компьютера с последующим автоматическим анализом и визуализацией на экране дисплея. Внедрение этого метода в клиническую практику и экспериментальную нейрофизиологию позволило получить принципиально новые данные о функциональной организации головного мозга.

Метод ЭЭГ сыграл основную роль в развитии современных представлений о патогенезе эпилепсии и до настоящего времени имеет решающее значение для диагностики этого заболевания.

ЭЭГ записывается в расслабленном состоянии исследуемого, при закрытых глазах. После записи фоновой активности применяются функциональные пробы: кратковременное открывание глаз, световую ритмическую стимуляцию (фотостимуляция), звуковую стимуляцию (фоностимуляция), глубокое дыхание в течение 3 – 5 мин (гипервентиляция).

В ЭЭГ взрослого бодрствующего человека биоэлектрическая активность состоит главным образом из ритмических волн частотой 8 – 13 колебаний (Гц) в секунду (альфа-ритм) и амплитудой 50 – 100 мкВ, преимущественно выраженных в задних отделах головного мозга (максимально – в затылочных отведениях). В передних отделах головного мозга преобладают более быстрые колебания частотой 14 – 35 Гц и амплитудой 15 мкВ (бета-ритм).

Патологические изменения деятельности головного мозга характеризуются более медленными колебаниями частотой 0,5 – 3 Гц (дельта-ритм) и 4 – 7 Гц (тета-ритм) разной амплитуды. Появление таких волн в определенных отведениях ЭЭГ свидетельствует об очаговом поражении головного мозга (рис. 16, а: V, VII, VIII).

Эпилептическая активность на ЭЭГ – следствие изменения функции нейронов в эпилептическом очаге. Все нейроны эпилептического очага возбуждаются синхронно. В результате возникает гиперсинхронный (высокоамплитудный) разряд, характеризующийся особыми ЭЭГ – феноменами. К ним относятся пики или спайки – острые потенциалы разной, иногда гигантской (1000 мкВ) амплитуды (рис. 16, б; см. рис. 16, а: I – VI).

Рис. 16. Изменения ЭЭГ при эпилепсии:

а: I ритм – пики (спайки); II ритм – «острая» волна; III ритм – «медленные» волны; IV ритм – комплекс пик – «медленная волна»; V ритм – пик «медленная волна» (2,5 – 3 к/с); VI – VIII ритм – множественные волны;

б: ПЛ – правая лобная; ПЛ – левая лобная; ПТ – правая теменная; ЛТ – левая теменная

Специфичными для эпилепсии являются сочетания пика (или острой волны) с последующей медленной волной также высокой амплитуды, так называемые комплексы «пик – волна» и «острая волна – медленная волна». Эти разряды могут быть строго фокальными, что позволяет определить расположение эпилептического очага, или билатерально-синхронными (регистрирующимися одновременно в обоих полушариях головного мозга) при вовлечении в патологический процесс серединных структур головного мозга.

Некоторым типам припадков соответствуют специфические изменения ЭЭГ: для типичных абсансов комплексы «пик – волна» частотой 2,5 – 3 Гц, для миоклонических припадков комплексы «множественный пик – волна» и т. д.

Выявляемость эпилептической активности в ЭЭГ возрастает при использовании вышеописанных функциональных проб (гипервентиляция, ритмическая фотостимуляция) и определенных методических приемов (запись ЭЭГ во время сна, применение «депривации сна» – лишения больного сна на сутки или резкого ограничения его продолжительности).

В сложных диагностических случаях рекомендуется применять видео- и теле-ЭЭГ-мониторирование – продолжительную (1 – 2 суток и более) регистрацию ЭЭГ с одновременной записью на видеокамеру действий больного.

5.6. Электромиография

Электромиография (ЭМГ) – метод исследования биоэлектрических потенциалов скелетных мышц. Используется поверхностное отведение металлическими электродами (глобальная ЭМГ). Применение игольчатых электродов, вводимых внутримышечно, дает более информативные результаты. Отводимые потенциалы поступают в специальный прибор, где усиливаются и затем регистрируются на бумажной ленте и выводятся на дисплей.

ЭМГ-исследования проводят в состоянии покоя – расслабления мышц (отсутствие электрической активности), при слабом сокращении (регистрируются потенциалы отдельных двигательных мышц) и при наращивании силы сокращения до максимальной (высокочастотная спайковая активность). ЭМГ показывает функциональное состояние мышц, которое зависит от приходящих к ним от периферического двигательного нейрона (мотонейрона) импульсов. Поэтому патологические изменения ЭМГ могут отражать поражение периферического мотонейрона либо самих мышц. В связи с этим в настоящее время часто используют термин «электронейромиография».

Рис. 17. Типы электромиограмм:

1 – электромиограмма в норме при произвольном движении; 2 – электромиограмма при поражении переднего рога: а – в покое, б – при произвольном движении

• При поражении периферического двигательного нейрона возникает денервация соответствующих мышц, что проявляется отсутствием потенциалов ЭМГ при попытке активного сокращения мышц.

• При поражении тела самого нейрона (передние рога или ядра черепных нервов) на ЭМГ можно видеть изолированные высоко амплитудные разряды (рис. 17).

• При первично-мышечном поражении – прогрессирующей мышечной дистрофии – регистрируется уменьшение амплитуды мышечных потенциалов.

Другим способом исследования периферического отдела нейромышечной системы являются стимуляционные методы, при которых регистрируется ответ на электрическое раздражение периферического нерва. Показателем является скорость проведения по нервам.

Контрольные вопросы

1. С какой целью производится поясничная (люмбальная) пункция?

2. Опишите технику поясничного прокола.

3. Опишите состав спинно-мозговой жидкости в норме и при патологии.

4. Какие рентгенологические методы исследования неврологических больных вы знаете?

5. Расскажите о принципе электроэнцефалографического метода и его применении в неврологической практике.

6. В чем информативны исследования МРТ и КТ?

7. Какова цель применения электромиографии?

Глава 6

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Уход за неврологическими пациентами как в стационаре, так и на дому, как правило, процесс длительный, ответственный, требует правильной организации и тщательности выполнения.

Основные мероприятия по уходу включают в себя обеспечение и поддержание жизненно важных функций, адекватное питание, поддержание чистоты тела, обеспечение комфортного и безопасного положения пациента как в постели, так и вне ее, обеспечение нормального функционирования мочевого пузыря и кишечника, профилактику пролежней и контрактур.

Наибольшие проблемы у медицинского персонала и родственников возникают при организации ухода за пациентами с последствиями перенесенного инсульта. Сложность организации ухода связана с наличием у пациента паралича, трофических нарушений, пролежней, контрактур, проблем, связанных с нарушениями питания, выделения, расстройствами речи (афазиями), интеллектуальными нарушениями, расстройствами пространственного восприятия и ряда других.

• Уход за неврологическими пациентами начинают с сестринского обследования, выявления проблем, определения приоритетности и планирования сестринского вмешательства, обсуждая их вместе с пациентом, а если это невозможно (пациент без сознания, не контактен и т. д.), с родственниками пациента. Данные обследования заносятся в сестринский оценочный лист (табл. 1). Необходимо определить роль близких в уходе за пациентом, разъяснить цели и определить сроки достижения тех или иных положительных сдвигов в состоянии пациента.

В первые дни пациент может находиться на строгом постельном режиме, что обусловлено тяжестью его состояния и опасностью развития осложнений. Оценку независимости пациента проводят по шкале Бартел (табл. 2).