Сестринская помощь в неврологии

Для диагностики патологии вегетативной нервной системы важное значение имеет наличие асимметрии пульса, дермографизма и других вегетативных нарушений.

4.8. Тазовые расстройства

К тазовым расстройствам относятся нарушения мочеиспускания и дефекации. Периферические центры этих функций организма располагаются на уровне пояснично-крестцовых сегментов, а регулируются акты мочеиспускания и дефекации корой головного мозга.

В зависимости от уровня поражения возможны как центральные, так и периферические расстройства тазовых функций. Причиной расстройств могут быть травмы центральной нервной системы, инсульты, опухоли ЦНС, воспалительные процессы, интоксикации, некоторые заболевания нервной системы (рассеянный склероз, невротические расстройства) и т. д.

При центральных расстройствах поражение боковых столбов спинного мозга, соединяющих кору головного мозга с центрами мочеиспускания и дефекации, может быть двусторонним.

Различают следующие нарушения мочеиспускания:

1. Периодическое, или рефлекторное, недержание мочи – по мере накопления мочи мочевой пузырь опорожняется самопроизвольно, т. е. оно носит рефлекторный характер. Связано это с тем, что накопившаяся моча начинает воздействовать на рецепторы стенки пузыря и происходит спонтанное его сокращение; оно повторяется при очередном заполнении мочевого пузыря. Сравнить периодическое недержание мочи можно с мочеиспусканием у грудных детей. Частота опорожнения достигает 8 и более раз в сутки.

2. Истинное недержание мочи, при котором моча выделяется постоянно по каплям, не задерживаясь в мочевом пузыре.

3. Императивные позывы на мочеиспускание. При таком нарушении пациент при появлении позывов на мочеиспускание не в состоянии долго задерживать опорожнение мочевого пузыря.

Средний медицинский персонал обязан знать о наличии такого расстройства и должен вовремя принимать соответствующие меры, т. е. подать судно; особенно это важно, когда пациент вынужден длительное время находиться «под капельницей» или у него наблюдаются двигательные расстройства: парезы или параличи.

4. Задержка мочи, или анурез, который характерен для острой стадии травм центральной нервной системы и воспалительных процессов спинного мозга (миелиты).

5. Ночное недержание мочи, или энурез. Наблюдается чаще у детей при поражениях спинного мозга и преобладании функций парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Помимо перечисленных нарушений, также могут наблюдаться: непроизвольное прерывание мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря (остаточная моча), никтурия (количество мочи, выделенное ночью больше, чем днем) и частичные упускания мочи при кашле, чихании и физической нагрузке (стресс-индуцированное недержание).

Все названные нарушения объединяются под названием нейрогенный мочевой пузырь, причем преобладание симпатической части приводит к задержке или затруднению тазовых отправлений, а преобладание парасимпатического отдела – к частым позывам или недержанию.

Акт дефекации может нарушаться в виде позывов на дефекацию или задержки кала.

Для решения проблем пациентов с тазовыми расстройствами необходимо предпринять следующие мероприятия:

1. Пациенты должны самостоятельно вести дневник, в котором отмечается время мочеиспускания, объем выделенной мочи и длительность мочеиспускания.

2. Мочеиспускание должно производиться по часам.

3. Применять мочеприемник и памперсы.

4. При наличии остаточной мочи использовать «выжимание» пузыря путем надавливания на пузырь снаружи.

5. При необходимости во время мочеиспускания изменять положение тела.

6. Проводить катетеризацию мочевого пузыря (при неэффективности других мероприятий).

4.9. Симптомы повышения внутричерепного давления

Внутричерепное давление (ВЧД) складывается из давления головного мозга, крови и ликвора (в норме мозг занимает 85 % полости черепа, кровь – 8 % и ликвор – 7 %).

В положении лежа нормальные значения внутричерепного давления составляют 150 – 180 мм вод. ст., или 11 – 13 мм рт. ст.

При патологических процессах внутричерепное давление повышается, что приводит к внутричерепной гипертензии (ВЧГ).

Причинами ВЧГявляются: травмы головного мозга, опухоли и другие объемные процессы, воспалительные болезни (в частности, менингиты, энцефалиты), общие инфекционные болезни (столбняк, коклюш и т. д.), интоксикации нервной системы, врожденная гидроцефалия и ряд других заболеваний.

Давление может увеличиваться вследствие усиленной выработки ликвора, снижения его всасываемости или из-за наличия препятствия, мешающего нормальной циркуляции жидкости (затруднение венозного оттока).

При врожденной гидроцефалии у грудных детей наблюдается расхождение швов черепа, большой лоб и выбухание родничков.

Главными симптомами повышенной ВЧГ у взрослых являются: головные боли, тошнота, рвота, головокружение, снижение зрения, психические расстройства.

Особенностью головных болей при ВЧГ является их появление по утрам; они носят распирающий характер, часто на высоте головных болей возникает тошнота или рвота, приносящая облегчение. Рвота не связана с приемом пищи.

Важным симптомом ВЧГ являются застойные диски зрительных нервов, при этом вены резко расширяются и становятся извитыми, а по краям диска отмечается отечность, пациенты жалуются на «затуманивание» зрения, а в последующем – на резкое его снижение. Характерными также являются нарушения психики, в частности снижение памяти, нарушение сознания различной степени (от заторможенности до сопора, иногда и до комы) и эпилептиформные припадки.

В тяжелых случаях наблюдается симптом вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление ствола, что ведет к расстройствам дыхания и сердечной деятельности, вплоть до их остановки.

4.10. Методика краткого неврологического исследования пациентов

Общение с пациентом начинается со знакомства, т. е. с выяснения паспортных данных. Затем выявляются основные жалобы, которые предъявляет пациент. При этом каждая жалоба изучается подробно, детально, т. е. если наблюдаются боли, то где они локализованы, куда иррадиируют, какого характера, интенсивности, чем сопровождаются (например, головная боль сопровождается рвотой), в какое время суток возникают (например, утром при гипертензивном синдроме), с чем связано их появление, т. е. причины (например, головная боль напряжения при волнениях) и т. д. При жалобах на дрожание выясняется, когда оно появляется (например, в покое – при паркинсонизме, в движении – при мозжечковых расстройствах). Для некоторых неврологических пациентов характерно преувеличение жалоб (аггравация) или предъявление жалоб функционального характера, которые не подтверждаются результатами неврологического осмотра. К каждой жалобе нужно отнестись внимательно и при необходимости ее подтвердить данными дополнительных методов исследования, так как недооценка жалоб может привести к серьезным ошибкам в диагностике заболеваний.

При сборе информации об анамнезе жизни обращается внимание на наличие судорожных припадков и на сведения о травмах головы и позвоночника в прошлом. При невозможности собрать анамнез у самого пациента (расстройства сознания) необходимо побеседовать с родственниками или сопровождающими.

Для осмотра пациент должен раздеться до трусов. Даже беглый наружный осмотр позволяет выявить имеющиеся атрофии (гипотрофии) мышц, контрактуры, искривление позвоночника, наличие следов от ожогов (при сирингомиелии), скованность движений (при паркинсонизме). Обращается внимание на мимику (нет ли маскообразности лица), на парезы или параличи, определяется также, нет ли судорожных сокращений отдельных мышц, дрожания конечностей и туловища.

Исследование неврологического статуса начинается с определения сознания (от ясного до комы). Выявляется наличие расстройств речи, праксиса и гнозиса (определение см. с. 54).

Затем исследуются состояние черепных нервов, начинаясIпо XII пары, рефлекторная, координаторно-статическая, чувствительная, двигательная, вегетативная сферы, а также определяется наличие менингиальной симптоматики (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского).

Методики для определения состояния нервной системы даны в соответствующих разделах главы 4.

Исходя из характера предъявляемых жалоб и данных неврологического осмотра, в дальнейшем более подробно исследуют имеющиеся расстройства с использованием специальных методов (см. гл. 5).

Контрольные вопросы

1. Перечислите особенности иннервации мускулатуры тела человека.

2. Что такое центральный паралич?

3. Какие симптомы характерны для периферического паралича?

4. Перечислите симптомы поражения мозжечка.

5. Чем проявляется экстрапирамидный симптомокомплекс?

6. Какие пробы используют для определения координации движений?

7. Как определяется рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы?

8. Какие виды расстройств чувствительности различают?