Сестринская помощь в неврологии

9. Что характерно для поражения глазодвигательного нерва?

10. Что такое бульбарный паралич?

11. Какие виды афазий вы знаете?

12. Как определяется дермографизм?

13. Какие мероприятия необходимо предпринять при тазовых расстройствах?

14. Что является особенностью головных болей при ВЧГ?

Глава 5

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Новый стандарт обязывает студентов учиться принимать участие в диагностических мероприятиях и уметь объяснять пациенту суть производимых вмешательств.

5.1. Поясничная пункция и исследование спинномозговой жидкости

Поясничная (люмбальная) пункция (ЛП, поясничный прокол) может преследовать как диагностические (исследование состава жидкости, измерение ликворного давления, введение контрастных веществ и т. д.), так и лечебные цели (снижение повышенного внутричерепного давления, удаление крови при субарахноидальном кровоизлиянии, введение лекарственных веществ и т. д.). При таких заболеваниях, как субарахноидальное кровоизлияние, гнойный менингит, моментальная визуальная оценка спинномозговой жидкости (СМЖ) может иметь решающее значение для своевременного диагноза и максимально раннего начала адекватного лечения.

Техника поясничного прокола. Люмбальная пункция производится натощак (!) в положении больного на боку или сидя, что зависит от общего состояния больного и особенностей заболевания. Больных с опухолями головного мозга и пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, во избежание осложнений (вклинивание ствола мозга) следует пунктировать в положении лежа. При пункции в сидячем положении больного нужно посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных суставах, опирались стопами о пол, а спина была максимально согнута в поясничном отделе. При проведении пункции в положении лежа больной лежит на боку на краю кушетки спиной к врачу с подогнутыми к животу ногами и согнутой головой («утробная поза»).

Для определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной настойкой йода, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей и пересекающую позвоночник на уровне III или в промежутке между III и IV поясничными позвонками, т. е. ниже уровня окончания спинного мозга (верхний край II поясничного позвонка). Обработав кожу йодом и спиртом, берут иглу для люмбальных пункций и вводят ее под остистым отростком III поясничного позвонка строго по средней линии. Конец иглы должен смотреть слегка вверх (к голове больного).

Введение иглы продолжается до тех пор, пока не ощутится препятствие, возникающее при прохождении связок твердой мозговой оболочки. Затем возникает ощущение провала или легкого хруста, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство. При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением СМЖ. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец ее упрется в тело, в суставной отросток или дужку позвонка. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от телосложения и подкожно-жирового слоя больного. После введения иглы в субарахноидальное пространство извлекают мандрен и следят за истечением СМЖ. Во избежание быстрого истечения ликвора при повышении давления мандрен частично оставляется в игле, жидкость выпускается редкими каплями.

При появлении чистой крови, что может наблюдаться при ранении сосудов оболочек или венозных сплетений, пункция прекращается.

Отсутствие истечения СМЖ («сухая пункция») может быть связано с прилежанием среза иглы к ткани, например корешку. В таких случаях иглу нужно осторожно повращать, повторно вставить и удалить мандрен. Одной из причин отсутствия истечения СМЖ является низкое ликворное давление, наблюдающееся при тяжелых астенических синдромах и в некоторых случаях при черепно-мозговой травме.

После пункции больной в течение первых двух часов должен лежать на животе, без подушек, в последующие двое суток ему предписывается постельный режим.

Осложнения после ЛП. Наиболее частым неблагоприятным последствием ЛП бывает постпункционная головная боль, объясняющаяся продолжающимся истечением СМЖ через пункционное оболочечное отверстие. Вероятность головных болей значительно уменьшается при соблюдении следующих условий: относительно небольшой диаметр иглы, мандрен, порционное извлечение СМЖ, соблюдение постельного режима и вышеописанного положения больного после пункции.

Другими преходящими осложнениями могут быть боль в поясничной области (травма иглой надкостницы или фиброзного кольца межпозвонкового диска), а также возникающая во время ЛП поясничная боль, иррадиирующая в ногу (травма спинно-мозгового корешка).

Наиболее серьезное, нередко угрожающее жизни осложнение: вклинение продолговатого мозга в отверстие I шейного позвонка. Возникает оно при объемных внутричерепных образованиях, чаще задней черепной ямки. При современных диагностических возможностях (магнитно-резонансная и компьютерная томография) опухоли задней черепной ямки следует считать противопоказанием к проведению ЛП.

Абсолютными противопоказаниями к ЛП являются местные гнойные процессы (фурункулёз, эпидурит и др.), дислокационные явления ствола мозга.

Исследование ликвора. Нормальное давление СМЖ в положении лежа равно 130 – 150 мм вод. ст., в положении сидя – 250 – 300 мм вод. ст. Жидкость при нормальном давлении вытекает умеренно частыми каплями (около 60 капель в минуту), при повышенном давлении – учащенными каплями или струей.

Оценка СМЖ производится визуально и лабораторно.

Изменение прозрачности. В норме жидкость совершенно прозрачна. Опалесценция (легкое снижение прозрачности) и муть свидетельствуют о наличии в СМЖ лейкоцитов и форменных элементов попавшей в него крови. Первое характерно для менингита, второе – для кровоизлияния.

Изменение цвета. В норме жидкость бесцветная. Красная окраска говорит о примеси крови. Если кровь проникла в СМЖ в связи с ранением сосуда во время пункции, то по мере истечения из иглы ликвор обесцвечивается (во второй пробирке он менее окрашен, чем в первой). После отстаивания или центрифугирования СМЖ эритроциты оседают на дно пробирки и ликвор становится бесцветным. В отличие от вышеописанного первого случая при попадании крови в СМЖ в результате субарахноидального кровоизлияния истекающий из иглы ликвор не обесцвечивается, более того цвет его не меняется даже после центрифугирования.

Через несколько дней после кровоизлияния СМЖ принимает желтоватую окраску (ксантохромия). Желтоватая окраска ликвора может наблюдаться при застойных явлениях в головном мозге и особенно при опухолях спинного мозга.

Число форменных элементов. В норме СМЖ содержит в 1 мм

3 – 5 клеток (не более одного нейтрофила, остальные – лимфоциты). Значительное увеличение содержания клеток (плеоцитоз) при нормальном или незначительном увеличении белка (клеточно-белковая диссоциация) характерно для менингита. Опалесценция характерна для небольшого плеоцитоза (50 – 100 клеток в 1 мм

) с преобладанием нейтрофилов. При увеличении цитоза до 200 клеток, также в основном за счет нейтрофилов, ликвор приобретает мутный вид, а при увеличении их до 1000 в 1 мм

– гнойный.

Исследование клеточного состава СМЖ надо проводить не позже чем через 1 – 2 ч после ее получения, так как потом наступает лизис клеток.

Содержание белка. В нормальной жидкости белка содержится 0,2 – 0,45 г/л, 70 % которого составляют альбумины и 30 % – глобулины. Абсолютное или относительное увеличение концентрации белка по отношению к цитозу (белково-клеточная диссоциация) обычно является следствием нарушения нормальной ликвороциркуляции в результате воздействия внутричерепных или экстрамедуллярных опухолей; следствием травматических поражений ЦНС, ишемии мозга и др.

Важное значение могут иметь данные определения рН СМЖ, уровня в ней хлоридов, натрия и, в особенности, глюкозы. В норме содержание последней в СМЖ почти вдвое ниже, чем в крови. Падение уровня глюкозы в СМЖ при соответствующей клинической картине заболевания и повышении количества лимфоцитов в ликворе (лимфоцитарный плеоцитоз) характерно для туберкулезного менингита. Для этого же заболевания патогномоничным является выпадение тонкой паутинообразной пленки фибрина при суточном стоянии пробирки с ликвором в термостате.

Бактериологическое исследование СМЖ имеет большое значение для диагностики (обнаружение туберкулезных палочек, менинго-, стрепто-, стафилококков и т. д.). При необходимости используются серологические тесты на бактериальные, вирусные и грибковые антигены.

5.2. Рентгенологические методы

Рентгенологические исследования, широко применяются в неврологической практике. Наиболее часто используются рентгенография черепа (краниография) и позвоночника (спондилография). Они являются совершенно обязательными в нейротравматологической практике, при выявлении костных аномалий, информативны при ряде заболеваний нервной системы.

Краниография. Используются обзорные и прицельные снимки черепа. Чаще всего применяется обзорная рентгенография. Больному делают снимки в двух проекциях (фас и профиль). На полученных рентгенограммах изучается патологическое состояние костей черепа (истончение, локальное или общее разрастание костной ткани, очаги обызвествления и др.). Хорошо выявляются признаки длительного повышения внутричерепного давления (углубление и расширение сосудистых борозд в костях черепа, уплощение дна передней черепной ямки, расширение входа в турецкое седло, остеопороз его спинки и др.), трещины и переломы (особенно костей свода черепа).

Для лучшего выявления локальных изменений производят прицельные снимки, например, турецкого седла при подозрении на аденому гипофиза (увеличение размеров седла, изменение формы и костной структуры стенок и др.), пирамиды височной кости для выявления возможного расширения внутреннего слухового прохода при опухоли преддверно-улиткового нерва и др.

Спондилография. В зависимости от клинических показаний проводится рентгенография того или иного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой, а при необходимости – в косой проекции, что более рельефно выявляет межпозвонковые отверстия и суставы. Спондилография может оказаться весьма информативной при диагностике костных аномалий (сращение тел позвонков и их отростков, незаращение дужек позвонков — shina bifida и др.), остеохондроза, деформирующего спондилоза, туберкулезного спондилита, травматических повреждений позвоночника.

Спондилография может выявить первичные и метастатические опухоли позвоночника, дать сведения об экстрамедуллярных (внемозговых) опухолях спинного мозга (истончение дужек позвонков), но при этой патологии, по своим возможностям, она значительно уступает современным методам нейровизуализации (компьютерной и, особенно, магнитно-резонансной томографии).

Миелография. Используется для диагностики некоторых заболеваний спинного мозга. Для производства миелографии в субарахноидальное пространство спинного мозга вводят рентгеноконтрастное вещество, облегчающее определение локализации и характера патологического процесса (опухоль, арахноидит и др.). Этому способствуют специальные укладки больного на столе, которые облегчают перемещение контрастного вещества в субарахноидальном пространстве. На рентгеновских снимках при этом можно обнаружить его блокаду, сужение дурального мешка, скопление контрастной массы в области опухоли и другие изменения, подчас весьма важные для определения характера и места патологического процесса. В настоящее время миелография уступает свое место компьютерной миелографии.

5.3. Методы нейровизуализации

Методы нейровизуализации позволяют прижизненно увидеть структуры центральной нервной системы и окружающих образований. Нейровизуализационные методы основаны на использовании рентгеновских лучей (компьютерная томография – КТ), феномена магнитного резонанса (магнитно-резонансная томография – МРТ), радионуклидных методик (позитронно-эмиссионная томография – ПЭТ; однофотонная эмиссионная томография – ОЭТ). С помощью вышеуказанных технологий производится сканирование структур ЦНС, затем данные, полученные по большому количеству срезов, суммируются с помощью компьютера и представляются в виде изображения на мониторе, рентгеновской пленке, бумаге (см. рис. 39, 50, 51, 53, 54).

Метод КТ чрезвычайно информативен в диагностике большинства опухолей, паразитарных поражений, травматических и нетравматических кровоизлияний, арахноидальных кист, мозговых атрофий, внутренней и наружной гидроцефалии; при дифференциальной диагностике ишемических и геморрагических инсультов.

МРТ обладает еще большими разрешающими возможностями в диагностике этих и других патологических процессов ЦНС. Особенно ценна для раннего распознавания опухолей головного и спинного мозга. МРТ незаменима для подтверждения диагноза рассеянного склероза и контроля за изменениями, происходящими в процессе лечения. Диагностические возможности МРТ значительно возрастают при использовании контрастных веществ. МРТ и радионуклидные методики дают возможность получения детальной информации не только о состоянии структур мозга, но и об обменных процессах в них. Это резко повышает как возможность выявления очаговых изменений, так и определения их характера.

Следует помнить, что магнитно-резонансная томография противопоказана лицам с имплантированными кардиостимуляторами и микронасосами для автоматической подачи лекарств.

Пациент, проходящий МРТ, должен избавиться от металлических предметов.

5.4. Ультразвуковые методы исследования

Применение ультразвуковых (УЗ) методов исследования основано на свойстве ультразвука отражаться от граней сред с различными преломляющими свойствами.

Эхоэнцефалография. При исследовании датчик (генератор ультразвуковых колебаний) располагается над ушной раковиной по линии ушной вертикали и работает в генерирующем (посылающем УЗ-сигналы) и воспринимающем УЗ-колебания режиме. На дисплее эхоэнцефалографа или бумажной ленте регистрируются графически УЗ-сигналы: