Внутренние болезни. Том 1

1. Гипертрофическая.

2. Дилатационная.

3. Рестриктивная.

4. Аритмогенная дисплазия правого желудочка.

5. Неклассифицируемые КМП.

Этиология КМП:

1. Семейные (генетические или наследственные) КМП:

– с неидентифицированным генетическиим дефектом;

– с идентифицированным генетическим дефектом (конкретные подтипы заболевания).

2. Несемейные (негенетические или ненаследственные) КМП:

– идиопатическая;

– с известной причиной (конкретные подтипы заболевания).

В соответствии с данной классификацией выделяют 5 типов КМП, каждый из которых по этиологии разделяется на генетически обусловленные наследуемые КМП и КМП, не связанные с наследственным генетическим дефектом.

1.9.1. Гипертрофическая кардиомиопатия

Определение. Гипертрофическая КМП – это заболевание, которое характеризуется увеличением толщины стенок сердца или его массы при отсутствии дополнительной нагрузки в связи с АГ или клапанными пороками сердца.

Распространенность. Частота гипертрофической КМП в популяции составляет 1: 500. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин.

Этиология. Развитие гипертрофической КМП связывают, главным образом, с множественными мутациями генов, кодирующих синтез сократительных белков кардиомиоцитов. В половине случаев гипертрофическая КМП носит семейный характер и наследуется по аутосомно-доминантному типу. У части больных причиной гипертрофической КМП являются спонтанные генетические мутации и нейроэндокринные расстройства.

Патогенез. Предположительно молекулярные нарушения, лежащие в основе гипертрофии миокарда, возникают в результате взаимодействия первичных генетических дефектов, сопутствующих наследственных факторов и вторичных адаптационных механизмов в виде активации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Определенную роль в развитии морфологических нарушений миокарда, по-видимому, играют возраст и факторы внешней среды.

Механизмы гемодинамических расстройств, возникающих при гипертрофической КМП, изучены значительно лучше, чем патогенез морфологических нарушений миокарда.

Выделяют равномерную (симметричную) и неравномерную (асимметричную) гипертрофию левого желудочка с преимущественным утолщением межжелудочковой перегородки или миокарда в области верхушки сердца. У части больных с асимметричной гипертрофией левого желудочка формируется обструкция выходного тракта левого желудочка (динамический субаортальный стеноз). Этот феномен возникает вследствие выраженной гипертрофии базальной части межжелудочковой перегородки и движения передней створки митрального клапана навстречу ей во время систолы. Обструкция выходного тракта левого желудочка формируется постепенно и характеризуется определенной изменчивостью. Степень обструкции может значительно усиливаться в условиях физической нагрузки, при резком переходе из положения лежа в вертикальное положение, после обильного приема пищи, вследствие воздействия сосудорасширяющих и инотропных лекарственных препаратов, при повышении АД. Мощный турбулентный поток крови, возникающий во время систолы при обструкции выходного тракта левого желудочка, вызывает деформацию передней створки митрального клапана и растяжение подклапанных структур. Со временем формируются пролапс митрального клапана и регургитация крови в левое предсердие с его последующей дилатацией. Перегрузке левого предсердия способствует диастолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная снижением эластичности утолщенного и фиброзированного миокарда. Постепенно нарастает давление в легочных венах и появляется клиническая симптоматика СН. Гипертрофированный левый желудочек, функционирующий в условиях симпатикотонии и повышенного сопротивления выбросу, нуждается в усиленном кровоснабжении. Между тем повышенное диастолическое давление в его полости, паравазальный фиброз и сдавление коронарных артерий гипертрофированным, активно сокращающимся миокардом препятствуют этому. Перечисленные факторы способствуют развитию ишемии миокарда. Гипертрофия, фиброз и ишемия миокарда представляют собой патофизиологическую основу желудочковых аритмий и нарушений проводимости. Повышение давления в левом предсердии и его дилатация способствуют развитию ФП.

Морфология. Для гипертрофической КМП характерна выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки: главным образом, ее основания, реже – средней и верхушечной частей. Толщина свободных стенок сердца увеличивается в меньшей степени. Преимущественно развивается гипертрофия левого желудочка. У некоторых больных формируется апикальная гипертрофия с преимущественным утолщением миокарда в области верхушки сердца. Объем полости левого желудочка в большинстве случаев уменьшается, иногда значительно. Створки митрального клапана и длина хорд увеличены, папиллярные мышцы гипертрофированы. Нередко обнаруживаются изменения коронарных артерий: расширение эпикардиальных артерий, дисплазия, извитость и сужение мелких интрамиокардиальных артерий. При микроскопическом исследовании наряду с гипертрофией кардиомиоцитов отмечается нарушение их взаимного расположения, уменьшение содержания миофибрилл, разрастание фиброзных компонентов стромы миокарда.

Классификация. В зависимости от наличия или отсутствия обструкции выходного тракта левого желудочка выделяют обструктивную и необструктивную формы гипертрофической КМП.

Клиническая картина. Первые симптомы необструктивной гипертрофической КМП у большинства больных появляются в возрасте 30 – 40 лет. Клинические признаки заболевания неспецифичны: одышка, утомляемость, нарушения ритма сердца. У некоторых больных возникают боли в области сердца ноющего характера (кардиалгии) или типичная стенокардия. Характерной особенностью стенокардии у больных с гипертрофической КМП является нестабильность уровня физической нагрузки, вызывающей ангинозные приступы, и наличие других провоцирующих факторов (прием пищи, перемена положения тела). У больных с обструктивной гипертрофической КМП первые признаки заболевания появляются на 10 лет раньше. Помимо симптомов СН и стенокардии, для данной формы КМП характерны обмороки. Синкопальные состояния могут быть обусловлены различными причинами: быстро нарастающей обструкцией выходного тракта левого желудочка (в том числе и в связи с приемом лекарств), тахи- и брадиаритмиями, острой коронарной недостаточностью, эмболическими осложнениями.

При аускультации определяется грубый систолический шум с максимумом в III – IV межреберье у левого края грудины, который не проводится на сосуды шеи. Шум усиливается при тахикардии, переходе в вертикальное положение, пробе Вальсальвы.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Специфических для гипертрофической КМП изменений, которые могли бы быть обнаружены в результате рутинного анализа крови, не существует.

Электрокардиографическое исследование выявляет признаки резкой гипертрофии левого желудочка. У больных с апикальной гипертрофией формируются гигантские зубцы Т в отведениях V

– V

. Для гипертрофии межжелудочковой перегородки характерны патологические зубцы Q в отведениях II, III, aVF, V

– V

. В большинстве случаев имеются признаки гипертрофии и перегрузки левого предсердия в виде Р mitrale. У многих больных регистрируются нарушения ритма сердца: желудочковая экстрасистолия, неустойчивая ЖТ, фибрилляция и трепетание предсердий.

Диагноз гипертрофической КМП верифицируется по данным эхокардиографии. При ультразвуковом исследовании сердца выявляются гипертрофия межжелудочковой перегородки и свободных стенок левого желудочка, уменьшение размеров полости левого желудочка и признаки его диастолической дисфункции в сочетании нормальными и даже повышенными показателями глобальной сократимости, дилатация левого предсердия. При обструкции выходного тракта левого желудочка отмечается движение передней створки митрального клапана в сторону межжелудочковой перегородки во время систолы. Применение допплеровского режима позволяет оценить выраженность обструкции.

Диагноз. Наряду с анализом жалоб, результатами физикального и инструментального исследований в процессе диагностики гипертрофической КМП необходимо учитывать данные семейного анамнеза. При формулировке диагноза необходимо указать форму заболевания и осложнения.

Примеры диагнозов:

1. Гипертрофическая кардиомиопатия (необструктивная). Желудочковая экстрасистолия.

2. Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная). Фибрилляция предсердий (постоянная форма). Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., II ф. к.

Дифференциальный диагноз. Гипертрофия миокарда левого желудочка – довольно частое явление. Асимметричная гипертрофия с преимущественным утолщением межжелудочковой перегородки – в большинстве случаев признак гипертрофической КМП. Диагноз становится еще более обоснованным при наличии обструкции выходного тракта левого желудочка. Симметричная гипертрофия может рассматриваться как проявление КМП только в тех случаях, когда не удается установить ее причину. Чаще всего симметричная гипертрофия левого желудочка формируется у лиц, страдающих АГ. Асимметричная гипертрофия при этом заболевании встречается редко – главным образом, у больных с тяжелой симптоматической гипертензией. Гипертрофия миокарда, развивающаяся вследствие активного занятия спортом, также имеет симметричный характер. В отличие от КМП, гипертрофия миокарда у спортсменов сочетается с умеренной равномерной дилатацией левых и правых камер сердца, не сопровождается диастолической дисфункцией и обструкцией выходного тракта левого желудочка.

Изменения ЭКГ при гипертрофической КМП могут трактоваться как признак ишемии миокарда, но в отличие от ИБС, в частности от ИМ, они остаются стабильными на протяжении длительного времени. Хотя гипертрофия миокарда не только не исключает, но даже способствует развитию его ишемии, эхокардиографическое исследование в большинстве случаев позволяет правильно определить причину изменений ЭКГ.

Течение. Период бессимптомного течения гипертрофической КМП занимает несколько десятилетий. При обструктивной форме заболевания клиническая симптоматика появляется раньше, чем при необструктивной форме. Время и выраженность клинической манифестации гипертрофической КМП определяются скоростью нарастания гипертрофии миокарда, темпом формирования и степенью обструкции выходного тракта левого желудочка. В большинстве случаев заболевание проявляется прогрессирующей СН и нарушениями ритма сердца.

Прогноз и исходы. У больных с необструктивной гипертрофической КМП прогноз относительно благоприятный. При обструктивной форме заболевания значительно возрастает риск быстрого прогрессирования диастолической дисфункции и СН, а также вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма, ФП и внезапной смерти. Основными предикторами внезапной смерти больных с гипертрофической КМП являются: выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки (толщина более 30 мм), выявленная при холтеровском мониторировании неустойчивая ЖТ, обмороки в анамнезе и сведения о внезапной смерти в молодом возрасте близких родственников больного.

Лечение. Медикаментозное лечение больных с гипертрофической КМП начинают с применения ?-адреноблокаторов. Препараты этого класса препятствуют прогрессированию гипертрофии миокарда, позволяют уменьшить выраженность обструкции выходного тракта левого желудочка, обладают антиангинальным и антиаритмическим действием. При недостаточной эффективности или непереносимости ?-адреноблокаторов применяется верапамил. При необструктивной КМП в качестве средства базовой терапии используются ингибиторы АПФ пролонгированного действия. С целью профилактики желудочковых аритмий и пароксизмов ФП применяются кордарон и соталол. В лечении пациентов с желудочковыми аритмиями и склонностью к брадикардии возможно применение дизопирамида. Больным с обструктивной формой гипертрофической КМП в связи с высоким риском резкого ухудшения внутрисердечной гемодинамики противопоказаны сосудорасширяющие препараты короткого действия.

Хирургическое лечение в виде септальной миоэктомии показано больным с выраженной обструкцией выходного тракта левого желудочка и высоким риском внезапной смерти. При выраженной митральной регургитации резекцию части межжелудочковой перегородки сочетают с протезированием митрального клапана. Для уменьшения толщины межжелудочковой перегородки применяется введение этилового спирта через катетер в соответствующую ветвь коронарной артерии. Тем самым вызывается артифициальный некроз миокарда с последующим рубцеванием и уменьшением объема участка межжелудочковой перегородки, ответственного за формирование обструкции выходного тракта левого желудочка.

Менее травматичным способом уменьшения выраженности обструкции является двукамерная ЭКС с укороченной атриовентрикулярной задержкой, которая обеспечивает десинхронизацию движений перегородки и митрального клапана.

Пациентам, перенесшим эпизод остановки кровообращения в связи с устойчивой ЖТ, рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора. При лечении наиболее тяжелых больных с гипертрофической КМП, у которых обструкция выходного тракта левого желудочка сочетается с высоким риском внезапной смерти, применяются имплантируемые устройства, обеспечивающие как ЭКС, так и электрическую кардиоверсию.

1.9.2. Дилатационная кардиомиопатия

Определение. Дилатационная КМП – это заболевание, которое характеризуется дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка при отсутствии условий, способствующих его перегрузке (АГ, клапанные пороки сердца), и поражения коронарных артерий.

Распространенность. В популяции дилатационная КМП встречается с частотой 1: 2500. У мужчин это заболевание диагностируется в 3 раза чаще, чем у женщин.

Этиология. Дилатация сердца, прогрессирующая систолическая дисфункция и застойная СН – исходы многих заболеваний. В настоящее время термин «дилатационная КМП» применяется только в тех случаях, когда не обнаруживается явная причина структурно-функциональных нарушений сердечной мышцы, т. е. поражение миокарда является первичным. Понятие вторичной дилатационной КМП (ишемической, алкогольной и др.) считается устаревшим. Развитие идиопатической дилатационной КМП связывают с генетическими аномалиями, перенесенными или текущими вирусными инфекциями, аутоиммунными нарушениями.

Семейные (генетические или наследственные) формы составляют более 30 % случаев дилатационной КМП. Преобладают аутосомно-доминантный и Х-хромосомный типы наследования. Причиной заболевания считают мутации генов, которые контролируют синтез разнообразных белков, обеспечивающих сократительную и каркасную функции кардиомиоцитов, а также белков, регулирующих функцию ионных каналов клеточных мембран клеток сердечной мышцы. Каждый второй случай дилатационной КМП имеет вирусную природу, что подтверждается присутствием кардиотропных вирусов в сердечной мышце. Основными следствиями вирусного воздействия на миокард являются некроз миоцитов, стимуляция апоптоза (программируемой гибели клеток) и активация иммунных механизмов повреждения сердечной мышцы. В развитии структурно-функциональных нарушений миокарда вне зависимости от характера пускового механизма дилатационной КМП участвуют иммунокомпетентные клетки, антимиокардиальные антитела и провоспалительные цитокины.

Патогенез. Гибель кардиомиоцитов, вызванная комплексом этиологических факторов, приводит к снижению сократимости миокарда. Непосредственно в ответ на воздействие повреждающих факторов, а также вследствие ухудшения систолической функции сердца происходит активация симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой и других нейрогуморальных систем. Следствием усиления продукции нейрогормонов (прежде всего ангиотензина II и катехоламинов) является прогрессирование кардиофиброза и развитие гипертрофии миокарда, что приводит к нарушению его диастолической функции. Клетки условно непораженных участков сердечной мышцы работают в условиях возрастающей гемодинамической и нейрогуморальной перегрузки, что стимулирует апоптоз кардиомиоцитов. На этом фоне активируются иммуновоспалительные механизмы поражения миокарда. В итоге нарушения структуры и функции сердечной мышцы усиливаются, прогрессирует дилатация сердца, нарастают явления СН.

Морфология. Дилатационная КМП характеризуется значительным расширением всех полостей сердца, особенно левого желудочка. Толщина стенок сердца обычно остается нормальной, а в ряде случаев даже уменьшается. Несмотря на это, масса миокарда превышает норму. В полостях сердца часто обнаруживаются тромбы. В кардиомиоцитах выявляются дистрофические изменения и уменьшение количества миофибрилл. Наряду с этим встречаются и гипертрофированные клетки. В строме миокарда увеличено количество фиброзных элементов, встречаются очаги макрофагально-лимфоцитарной инфильтрации.