Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

1 – кости, имеющие в своем составе диплоическое вещество, – диплоические (теменная, затылочная, лобная кости, нижняя челюсть);

2 – кости, содержащие воздушные полости, – воздухоносные, или пневматизированные (височная, клиновидная, решетчатая, лобная кости и верхняя челюсть);

3 – кости, построенные преимущественно из компактного вещества, – компактные (слезная, скуловая, нёбная, носовая кости, нижняя носовая раковина, сошник, подъязычная кость).

В мозговом черепе различают основание, basis cranii, и свод (крышу), calvaria. Крыша черепа гладкая и равномерно закруглена. Спереди она образована лобной костью, os frontale, правой и левой теменными костями, ossa parietalia, чешуйчатой частью височных костей и затылочной костью, os occipitale. Лобная и затылочная кости входят также в состав основания черепа. Кпереди от затылочной кости находится клиновидная кость, os sphenoidale, между клиновидной и лобной костями помещается решетчатая кость, os ethmoidale. Между затылочной и клиновидной костями с обеих сторон входит парная височная кость, os temporale.

Общие принципы строения костей черепа

Кости крыши черепа развиваются эндесмально, т. е. непосредственно из соединительной ткани. Они имеют общие черты строения. Между двумя пластинками компактного вещества находится губчатое вещество, которое носит специальное название – диплоэ, diploe. В губчатом веществе костей свода черепа проходят диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при операциях и травмах (рис. 6).

Пластинки компактного вещества имеют различную толщину. Наружная пластинка более толстая. Именно поэтому во время нейрохирургических операций основные усилия хирург прикладывает в начале формирования фрезевых отверстий. После того как наружная пластинка просверлена, диплоэ и внутренняя пластинка резецируются фрезой или бором очень быстро. Рельеф наружной пластинки обусловлен прикреплением мышц, связок и сухожильного шлема. Указанные образования на костях формируют бугры, линии, ямки и т. д. Внутренняя пластинка тонкая (толщиной около 0,5 мм) и достаточно хрупкая, поэтому ранее ее называли стекловидной, lamina vitrea. На внутренней пластинке отпечатывается рельеф прилежащих структур головного мозга. Небольшие углубления, похожие на отпечатки пальцев, – вдавления извилин, или пальцевидные вдавления, impressiones gyrorum seu digitatae, чередуются с мозговыми возвышениями, juga cerebralia; первые соответствуют извилинам мозга, вторые – его бороздам. Ближе к боковым сторонам основания черепа встречаются узкие древовидно разветвляющиеся артериальные борозды, sulci arteriosi, по которым проходят артерии. С ними не надо смешивать широкие, плоские венозные борозды, sulci venosi, выраженные больше в заднем отделе основания. В определенных местах венозные борозды имеют небольшие сквозные отверстия – выпускники, emissaria, через которые венозная кровь отводится наружу. Наконец, на внутренней поверхности черепа (главным образом на крыше, ближе к срединной линии) наблюдаются непостоянные ямочки грануляций, foveolae granulares. Иногда они довольно глубокие, располагаются обыкновенно группами, в них помещаются грануляции паутинной оболочки.

1 – os frontale; 2 – ossa parietalia; 3 – diploe; 4 – диплоические вены; 5, 10 – вставочные кости; 6 – os occipitale; 7 – ламбдовидный шов; 8 – сагиттальный шов; 9 – венечный шов

Затылочная кость, os occipitale, образует задний отдел мозгового черепа, преимущественно его основание, отчасти входит в состав крыши. Она соединяется с теменными, височными и клиновидной костями. Отличительной особенностью затылочной кости является большое отверстие (по старой номенклатуре – большое затылочное отверстие), foramen magnum, которое сообщает полость черепа с позвоночным каналом. У затылочной кости различают 4 части. Спереди от большого отверстия располагается базилярная часть, pars basilaris; по бокам от нее – парные латеральные части, partes laterales; сзади – затылочная чешуя, squama occipitalis, наибольшая по величине.

Базилярная часть (старое название – тело) затылочной кости кпереди и кверху постепенно утолщается и заканчивается шероховатой поверхностью, которая до 18 – 20 лет соединяется с телом клиновидной кости посредством хряща – клиновидно-затылочный синхондроз, synchondrosis sphenooccipitalis. С возрастом происходит синостозирование обеих костей. Причем примерно в 15 % случаев со временем происходит внедрение полости клиновидной пазухи в тело затылочной кости. Верхняя поверхность базилярной части затылочной кости вместе с телом клиновидной кости образует скат, clivus. Ее нижняя поверхность, обращенная кнаружи, неровная и посередине имеет невысокий глоточный бугорок, tuberculum pharyngeum. Он является местом прикрепления свода глотки. Латеральные шероховатые края тела соединяются хрящом с пирамидами височных костей, образуя постоянный клиновидно-каменистый синхондроз, synchondrosis sphenopetrosa. Если рассматривать архитектонику костной структуры базилярной части затылочной кости, то больший ее объем приходится на губчатое вещество. Из компактной костной ткани построены только тонкие наружная и внутренняя костные пластинки. Тем не менее в 25 % случаев нижний отдел этой структуры представляет собой скопление только компактного костного вещества.

Латеральные части, охватывая спереди и с боков большое отверстие, постепенно переходят в чешую. На нижней их поверхности имеются затылочные мыщелки, condyli occipitales, которые своими выпуклыми эллипсовидными поверхностями сочленяются с верхними суставными ямками атланта. Позади суставных мыщелков располагается ямка, fossa condylaris, на дне которой открывается непостоянный мыщелковый канал, canalis condylaris, относящийся к венозным выпускникам, emissaria. Примерно над серединой condylus occipitalis кость пронизана коротким каналом подъязычного нерва, canalis n. hypoglossi, через который полость черепа покидает одноименный нерв – n. hypoglossus (XII пара черепных нервов). На латеральном крае pars lateralis имеется яремная вырезка, incisura jugularis, образующая вместе с яремной ямкой височной кости яремное отверстие, foramen jugulare. Сзади яремная вырезка ограничена выступающим кверху отростком, processus jugularis. Рядом с ним на внутренней поверхности боковой части проходит широкая борозда сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei. Над внутренним отверстием канала подъязычного нерва расположен небольших размеров яремный бугорок, tuberculum jugulare, разделяющий яремное отверстие на две части: переднюю (pars nevrorum) – место выхода IX – XI пар черепных нервов, и заднюю (pars venosum) – место формирования внутренней яремной вены.

Затылочная чешуя имеет форму широкой пластинки с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностями. В центре наружной поверхности находится наружный затылочный выступ, protuberantia occipitalis externa. От него по срединной линии до края большого отверстия спускается наружный затылочный гребень, crista occipitalis externa. От наружного затылочного выступа поперечно в обе стороны идет шероховатая верхняя выйная линия, linea nuchalis superior. Ее можно считать важным анатомическим ориентиром для определения проекции поперечных синусов при доступах к структурам задней черепной ямки. Ниже и параллельно верхней выйной линии находится нижняя выйная линия, linea nuchalis inferior.

На внутренней (мозговой) поверхности чешуи находится крестообразное возвышение, eminentia cruciformis, разграничивающее четыре ямки – две верхние и две нижние. К верхним ямкам прилегают затылочные доли полушарий большого мозга, к нижним – полушария мозжечка. Центр крестообразного возвышения образует небольшой по размерам внутренний затылочный выступ, protuberantia occipitalis interna. Книзу от него располагается внутренний затылочный гребень, crista occipitalis interna, который тянется до большого отверстия. Часто с середины расстояния до большого отверстия внутренний затылочный гребень разделяется на два возвышения, формирующих борозду затылочного синуса, sulcus sinus occipitalis. Вверх от внутреннего затылочного выступа идет борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris, в стороны – борозда поперечного синуса, sulcus sinus transversi. Борозда верхнего сагиттального синуса в большинстве случаев продолжается в борозду правого поперечного синуса. Ламбдовидный край чешуи сильно зазубрен, он соединяется с теменной костью.

Теменная кость, os parietale, – парная, по форме напоминает изогнутую четырехугольную пластинку, которая участвует в образовании крыши черепа. Она имеет четыре края, три из которых зазубрены, четвертый (нижний) – острый. Расположенный вверху сагиттальный край, margo sagittalis, соединяется с таким же краем противоположной кости по срединной линии. Передний край – лобный, margo frontalis, сходится с сагиттальным краем под прямым углом и соединяется с чешуей лобной кости. Затылочный край, margo occipitalis, образует с сагиттальным краем тупой угол, к нему присоединяется чешуя затылочной кости. Чешуйчатый край, margo squamosus, в самом переднем отделе прикрывается большим крылом клиновидной кости, а в средней части – чешуей височной кости. Самый задний отдел чешуйчатого края соединяется с сосцевидной частью височной кости.

У теменной кости также различают четыре угла: лобный, angulus frontalis, – передневерхний; затылочный, angulus occipitalis, – задне-верхний; клиновидный, angulus sphenoidalis, – передненижний; сосцевидный, angulus mastoideus, – задненижний.

На наружной (выпуклой) поверхности находится хорошо выраженное возвышение – теменной бугор, tuber parietale. Параллельно нижнему краю идет шероховатая нижняя височная линия, linea temporalis inferior, а выше нее – верхняя височная линия, linea temporalis superior. Внутренняя поверхность, facies interna, вогнута, на ней отчетливо видны артериальные борозды, отпечатки извилин мозга и ямочки грануляций. Из артериальных борозд особенно рельефно представлена борозда средней менингеальной артерии, sulcus arteriae meningeae mediae. Кроме того, на внутренней поверхности имеются две борозды, соответствующие синусам твердой мозговой оболочки. Одна идет вдоль верхнего края, соединяясь с такой же бороздой на одноименной кости противоположной стороны, – борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris. Другая расположена в области сосцевидного угла – борозда сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei. Вблизи сагиттального края находится непостоянное теменное отверстие, foramen parietale, играющее роль венозного выпускника.

Лобная кость, os frontale, замыкает полость черепа спереди, входя в его крышу и основание, участвуя в образовании височной ямки, полости носа и глазницы. Она разделяется на лобную чешую, squama frontalis, отходящие от нее почти под прямым углом глазничные части, partes orbitales, и носовую часть, pars nasalis.

Чешуя лобной кости образует выпуклую часть лба, занимает приблизительно треть всей крыши черепа. Внутренняя поверхность ее, обращенная к мозгу, facies interna, сильно вогнута; наружная, facies externa, – выпуклая. Последняя отделена от глазничных частей парным надглазничным краем, margo supraorbitalis, который латерально переходит в скуловой отросток, processus zygomaticus. Ближе к медиальному концу надглазничного края находится небольшая надглазничная вырезка, incisura supraorbitalis (иногда она превращается в надглазничное отверстие, foramen supraorbitale), через которую проходят одноименные сосуды и нервы. Кверху от скулового отростка идет височная линия, linea temporalis, которая ограничивает сверху височную поверхность, facies temporalis. Над медиальной половиной margo supraorbitalis лежит валикообразное возвышение – надбровная дуга, arcus superciliaris, а еще выше – лобный бугор, tuber frontale. Между правой и левой надбровными дугами расположено углубление – переносье (глабелла), glabella. Внутренняя поверхность чешуи внизу постепенно переходит в глазничные части, partes orbitales. По срединной линии внутренней поверхности располагается борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris. Края этой борозды книзу постепенно возвышаются и, соединяясь друг с другом, образуют непарный лобный гребень, crista frontalis. У нижнего конца последнего находится слепое отверстие, foramen caecum, в котором фиксирован отросток твердой мозговой оболочки. Кроме того, на внутренней поверхности чешуи имеются артериальные борозды, ямочки грануляций, а ближе к нижнему краю – отпечатки мозговых извилин. Зазубренный край чешуи на большей части своего протяжения соединяется с теменными костями, а внизу – с большим крылом клиновидной кости.

Глазничные части входят в состав верхней стенки глазницы и передней черепной ямки, представляя собой пластинки трапециевидной формы. В направлении к мозговому черепу их средняя часть выпуклая, а боковые – слегка загнуты вниз. Медиальный острый край пластинки идет сагиттально, задний край своими зубцами соединяется с передним краем малых крыльев клиновидной кости. На мозговой поверхности, facies cerebralis, резко выражены вдавления извилин, или пальцевидные вдавления. Глазничная поверхность, facies orbitalis, этой части кости образует верхнюю стенку глазницы. Она гладкая, и только у скулового отростка имеется ямка слезной железы, fossa glandulae lacrimalis. Медиально от надглазничной вырезки находится незначительное углубление – блоковая ямка, fovea trochlearis, около которой встречается непостоянное образование в виде костного шипика – блоковая ость, spina trochlearis (место прикрепления промежуточной части сухожилия верхней косой мышцы глазного яблока).

Носовая часть лобной кости в виде подковы окружает решетчатую вырезку, incisura ethmoidalis. Передний ее край неровный, соединяется с носовыми костями и лобными отростками верхних челюстей. По срединной линии носовой части выдается острый шип – носовая ость, spina nasalis, принимающая участие в образовании перегородки носа. Справа и слева от носовой ости находятся отверстия – апертура лобной пазухи, apertura sinus frontalis. Лобная пазуха, sinus frontalis, парная; у взрослого человека она может иметь различную форму и величину (пневматизацию). В сагиттальной плоскости между правой и левой лобными пазухами всегда имеется перегородка лобных пазух, septum sinuum frontalium. Часто правая и левая лобные пазухи несимметричны или отсутствуют вообще.

В заднем отделе носовой части лобной кости имеется ряд углублений, прикрывающих верхние ячейки лабиринта решетчатой кости. Эти углубления получили названия решетчатых ямочек, foveolae ethmoidales.

Решетчатая кость, os ethmoidale, относится к костям мозгового черепа. Она располагается между костями лицевого черепа, поэтому на целом черепе видна плохо. Решетчатая кость имеет форму неправильного куба. По строению состоит исключительно из тонких пластинок компактного вещества, ограничивающих небольшие воздухоносные полости, наличие которых делает кость очень легкой.

Решетчатая кость имеет три части: вертикально расположенную перпендикулярную пластинку, lamina perpendicularis; горизонтальную продырявленную – решетчатую пластинку, lamina cribrosa, и решетчатые лабиринты, labyrinthi ethmoidales.

Перпендикулярная пластинка составляет часть костной перегородки носа и свободными краями соединяется с носовыми костями, сошником и клиновидным гребнем, а также с хрящевой перегородкой носа.

Решетчатая пластинка имеет четырехугольную форму и располагается в решетчатой вырезке лобной кости. Она входит в состав переднего отдела мозгового черепа и в то же время участвует в образовании крыши полости носа. Над продырявленной пластинкой возвышается петушиный гребень, crista galli. Он кпереди становится выше и толще, заканчивается двумя отростками – крыльями петушиного гребня, alae cristae galli. Последние вместе с лобной костью образуют слепое отверстие, foramen caecum (иногда оно лежит целиком в лобной кости). По бокам от петушиного гребня имеются многочисленные решетчатые отверстия, foramina cribrosa, через которые в полость черепа проникают из полости носа обонятельные нити, fili olfactorii. В клинической литературе область решетчатой пластинки часто называют областью обонятельной (ольфакторной) ямки.

Решетчатый лабиринт – парное образование, состоящее из тонких плоских пластинок, которые, соединяясь между собой, образуют полости различных размеров. Это ячейки решетчатой кости (решетчатые ячейки), cellulae ethmoidales, которые сообщаются с полостью носа. С латеральной стороны лабиринты имеют сплошную тонкую стенку, которая носит название глазничной пластинки, lamina orbitalis. Различают передние, средние и задние решетчатые ячейки, cellulae ethmoidales anteriores, mediae et posteriores. На медиальной поверхности каждого лабиринта имеются две тонкие изогнутые пластинки – верхняя и средняя носовые раковины. Средняя носовая раковина на своем заднем конце имеет изогнутый книзу крючковидный отросток, processus uncinatus, который соединяется с решетчатым отростком нижней носовой раковины. Кзади от крючковидного отростка выступает решетчатый пузырек, bulla ethmoidalis, – одна из самых крупных ячеек решетчатой кости. Впереди решетчатого пузырька находится полулунная расщелина, hiatus semilunaris, которая с прилежащими к ней костями (нижней носовой раковиной и верхней челюстью) образует решетчатую воронку, infundibulum ethmoidale. Посредством этой воронки лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом. Знание анатомии решетчатой кости необходимо в трансназальной хирургии основания черепа.

Височная кость, os temporale, – парная, располагается между затылочной и клиновидными костями, входит как в состав основания, так и в состав крыши черепа, участвует в образовании височно-нижнечелюстного сустава и соединяется со скуловой костью. В ней помещается орган слуха и равновесия (преддверноулитковый орган), через нее проходят важнейшие сосуды и нервы. По своему устройству и происхождению это самая сложная кость. Она состоит из 4 частей: каменистой, pars petrosa; барабанной, pars tympanica; сосцевидной, pars mastoidea, и чешуйчатой, pars squamosa seu squama.

Каменистая часть имеет форму трехсторонней пирамиды, поэтому ее также называют пирамидой, pyramis. Основание пирамиды сращено с сосцевидной частью и чешуей, а вершина обращена вперед и медиально. В пирамиде различают три поверхности и три края. В полость черепа обращены передняя и задняя поверхности, а наружу – нижняя поверхность. Из трех краев (передний, задний и верхний) только последний обращен в полость черепа.

Передняя поверхность пирамиды отделена от чешуи чешуйчато-каменистой щелью, fissura petrosquamosa. У ее вершины имеется вдавление узла тройничного нерва (тройничное вдавление), impressio trigeminalis. Кзади и латерально от этого углубления находятся два маленьких отверстия – расщелина канала большого каменистого нерва и расщелина канала малого каменистого нерва, hiatus canalis n. petrosi majoris et hiatus canalis n. petrosi minoris. Через эти отверстия в полость черепа выходят одноименные нервы. Посередине передней поверхности имеется дугообразное возвышение, eminentia arcuata, соответствующее находящемуся внутри пирамиды переднему полукружному каналу лабиринта. Часть передней поверхности между eminentia arcuata и fissura petrosquamosa называется крышей барабанной полости, tegmen tympani. Передняя поверхность от задней поверхности пирамиды отделена верхним краем, по которому проходит незначительная борозда верхнего каменистого синуса, sulcus sinus petrosi superioris.

На задней поверхности пирамиды расположено довольно большое внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, ведущее в короткий внутренний слуховой проход, meatus acusticus internus. В него входит лицевой нерв, n. facialis (VII пара), а выходит преддверно-улитковый нерв, n. vestibulocochlearis (VIII пара). Следует отметить, что при невриномах VIII пары черепных нервов, распространяющихся из внутреннего слухового отверстия в боковую цистену моста, его стенки истончаются. После удаления интрамеатальной части опухоли может развиться назальная ликворея за счет сообщения с воздушными полостями височной кости. Выше и латеральнее от porus acusticus internus находится небольшое углубление – поддуговая ямка, fossa subarcuata. В нее заходит отросток твердой мозговой оболочки. Латеральнее и ниже этого углубления видна маленькая щель – апертура канальца преддверия, apertura canaliculi vestibuli. Она является наружным отверстием водопровода преддверия, по которому эндолимфа оттекает от внутреннего уха (из utriculus, sacculus et ducti semicirculares) в эндолимфатический мешок, расположенный на задней поверхности пирамиды в расщеплении твердой мозговой оболочки. Вдоль заднего края, ближе к вершине пирамиды, проходит борозда нижнего каменистого синуса, sulcus sinus petrosi inferioris. У латерального конца последней расположено углубление – апертура канальца улитки, apertura canaliculi cochleae. Она является наружным отверстием канальца улитки, canaliculus cochleae, по которому перилимфа оттекает от внутреннего уха в субарахноидальное пространство.

На шероховатой нижней поверхности пирамиды, ближе к основанию, расположена значительных размеров яремная ямка, fossa jugularis. Впереди нее находится наружная апертура сонного канала, apertura externa canalis carotici, имеющая округлую форму, большие размеры и ведущая в сонный канал, canalis caroticus, в котором проходит внутренняя сонная артерия.

В гребешке, отделяющем наружную апертуру сонного канала от яремной ямки, имеется малозаметная каменистая ямочка, fossula petrosa. На ее дне открывается нижняя апертура барабанного канальца, apertura inferior canaliculi tympanici. Латеральнее от нее находится мышечно-трубный канал, canalis musculotubarius. Ближе к верхушке пирамиды расположена внутренняя апертура сонного канала, apertura interna canalis carotici. Кзади и латерально от fossa jugularis имеется шилососцевидное отверстие, foramen stylomastoideum.

Барабанная часть представляет собой изогнутую пластинку, которая тесно соединена с другими частями височной кости и образует стенку костной части наружного слухового прохода. Она ограничивает спереди, снизу и сзади наружное слуховое отверстие, porus acusticus externus, и наружный слуховой проход, meatus acusticus externus. Последний ведет в барабанную полость. Pars tympanica отделена от pars mastoidea посредством барабанно-сосцевидной щели, fissura tympanomastoidea, а от чешуи – барабанно-чешуйчатой щелью, fissura tympanosquamosa. В барабанночешуйчатую щель вклинивается край крыши барабанной полости, tegmen tympani, в связи с чем fissura tympanosquamosa почти на всем протяжении разделяется на каменисто-чешуйчатую щель, fissura petrosquamosa, и каменисто-барабанную, fissura petrotympanica. Через последнюю из барабанной полости выходит ветвь лицевого нерва – барабанная струна, chorda tympani.

Сосцевидная часть занимает большую часть наружной поверхности височной кости, располагаясь сзади от наружного слухового прохода. Ее основу составляет сосцевидный отросток, processus mastoideus. От чешуи сосцевидная часть отделяется вырезкой, куда заходит сосцевидный угол теменной кости. Сзади от pars mastoidea находится чешуя затылочной кости. Наружная поверхность сосцевидного отростка шероховатая, что обусловлено прикреплением мышц. Медиально от processus mastoideus видна глубокая сосцевидная вырезка, incisura mastoidea. Между нею и краем сосцевидной части располагается борозда затылочной артерии, sulcus arteriae occipitalis. На задней поверхности сосцевидного отростка нередко встречается сосцевидное отверстие, foramen mastoideum. Оно, как правило, открывается в борозду сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei, и выполняет функцию венозного выпускника, emissaria. На распилах сосцевидного отростка можно увидеть полости – сосцевидные ячейки, cellulae mastoideae. Кпереди ячейки теряют разделяющие их костные перегородки, в результате чего образуется полость значительных размеров – сосцевидная пещера, antrum mastoideum, которая сообщается с барабанной полостью.

Чешуя височной кости – полукруглая вертикальная пластинка, которая почти целиком входит в состав крыши черепа и является одним из самых тонких ее отделов. Формирование фрезевого отверстия в проекции чешуи височной кости следует выполнять с минимальным усилием, так как именно в этой области существует наибольшая опасность «провала» фрезы в полость черепа. Свободный край чешуи острый, он прикрывает соответствующие края теменной кости и большого крыла клиновидной кости. Внизу чешуя соединяется с пирамидой и сосцевидной частью, а также с краем барабанной части. В чешуе выделяют две поверхности: внутреннюю – мозговую, facies cerebralis, и наружную – височную, facies temporalis. На мозговой поверхности видны отпечатки мозговых извилин и артериальные бороздки. Височная поверхность, наоборот, гладкая, участвует в образовании височной ямки. Внизу от нее отходит скуловой отросток, processus zygomaticus, который направляется кверху и кпереди, соединяясь со скуловой костью. Ниже места отхождения скулового отростка, между его ножками, находится нижнечелюстная ямка, fossa mandibularis, которая служит для сочленения с нижней челюстью. Впереди ямки имеется небольшое возвышение – суставной бугорок, tuberculum articulare.

Пирамида височной кости пронизана каналами, которые являются вместилищами, главным образом, для сосудов и нервов. Основные сведения о каналах височной кости и их содержимом представлены в табл. 1.

Клиновидная кость, os sphenoidale, лежит посередине основания черепа, соединяется со всеми его костями и принимает участие в образовании большей части полостей и ямок черепа. Она имеет сложную форму, состоит из тела, corpus, и трех пар отростков: книзу направлен парный крыловидный отросток, processus pterygoideus, в стороны отходят малые и большие крылья, alae minores et majores. Малые крылья отделяются от больших верхней глазничной щелью, fissura orbitalis superior, через которую проходят из полости черепа в глазницу III, IV и VI пары черепных нервов и первая ветвь V пары, а также верхняя глазная вена.

Тело клиновидной кости имеет неправильную форму, напоминающую куб. В нем различают шесть сторон. Задняя поверхность соединяется с передней поверхностью тела затылочной кости. Верхняя поверхность обращена в полость черепа, по форме напоминает седло, отсюда она получила название турецкого седла, sella turcica. В центре его находится углубление – гипофизарная ямка, fossa hypophysialis. В ямке помещается придаток мозга – гипофиз. Сзади гипофизарная ямка ограничена высоким гребнем – спинкой турецкого седла, dorsum sellae, а спереди – бугорком седла, tuberculum sellae. Спинка седла справа и слева заканчивается небольшим задним наклоненным отростком, processus clinoideus posterior.

Таблица 1

Каналы височной кости и их содержимое

Впереди бугорка в поперечном направлении располагается предперекрестная борозда, sulcus prechiasmaticus, соответствующая локализации перекреста зрительных нервов. Боковые поверхности тела почти целиком заняты отходящими от них большими и малыми крыльями. У основания спинки седла располагается ограниченная с латеральной стороны острым гребешком сонная борозда, sulcus caroticus, в которой проходит внутренняя сонная артерия.

Передняя поверхность тела обращена в полость носа. На ней по срединной линии расположен клиновидный гребень, crista sphenoidalis, который на нижней поверхности тела кости переходит в киль, rostrum sphenoidale. По бокам от гребня располагаются клиновидные раковины, conchae sphenoidales. Они ограничивают своим верхним краем парное отверстие – апертуру клиновидной пазухи, apertura sinus sphenoidalis, которая ведет в пазуху клиновидной кости, sinus sphenoidalis.

Малое крыло отходит от тела двумя корнями, между которыми заключен зрительный канал, canalis opticus. Верхняя поверхность крыла обращена в полость черепа, нижняя – в глазницу. Передний зубчатый край соединяется с лобной костью, задний – гладкий – свободно выступает в полость черепа, являясь границей между передней и задней черепными ямками. В медиальном направлении задний край заканчивается передним наклоненным отростком, processus clinoideus anterior.

Большое крыло начинается от боковой поверхности тела широким основанием, в котором находятся три отверстия: круглое, foramen rotundum, овальное, foramen ovale, и остистое, foramen spinosum. Через два первых отверстия из полости черепа выходят соответственно вторая и третья ветви тройничного нерва (n. trigeminus), а через остистое отверстие проходит средняя менингеальная (оболочечная) артерия.

Большое крыло имеет пять поверхностей. Мозговая поверхность, facies cerebralis, вогнута и обращена в полость черепа. На ней видны отпечатки мозга в виде пальцевидных вдавлений, которые чередуются с мозговыми возвышениями. Глазничная поверхность, facies orbitalis, в виде четырехугольной гладкой площадки обращена вперед и медиально, входит в состав латеральной стенки глазницы. Височная поверхность, facies temporalis, обширная, стоит почти вертикально и участвует в образовании височной ямки. Внизу она отделена подвисочным гребнем, crista infratemporalis, от подвисочной поверхности, facies infratemporalis, которая располагается почти горизонтально и составляет одну из стенок подвисочной ямки. Верхнечелюстная поверхность, facies maxillaris, направлена в сторону бугра верхней челюсти.

Задний край большого крыла (чешуйчатый, margo squamosus) соединяется с чешуей височной кости. Передний край значительно короче предыдущего, отделяет височную поверхность от глазничной, соединяется со скуловой костью и носит название скуловой, margo zygomaticus. Передняя часть верхнего края соединяется с лобной костью, а задняя – с теменной костью. Соответственно этим частям в нем выделяют лобный и теменной края, margo frontalis et margo parietalis.

Крыловидные отростки отходят от тела вертикально книзу в месте начала больших крыльев. В своем основании каждый отросток пронизан горизонтально идущим крыловидным каналом, canalis pterygoideus. Крыловидный отросток состоит из двух пластинок: медиальной и латеральной, lamina medialis et lamina lateralis. Спереди пластинки сращены, а кзади расходятся и ограничивают крыловидную ямку, fossa pterygoidea. В нижнем отделе между пластинками находится крыловидная вырезка, incisura pterygoidea, в которой расположен пирамидальный отросток нёбной кости. Медиальная пластинка заканчивается внизу отростком, загнутым в виде крючка, hamulus pterygoideus, через который перебрасывается сухожилие мышцы, напрягающей нёбную занавеску. По переднему краю крыловидного отростка вниз идет борозда, sulcus palatinus major. Медиальная поверхность крыловидного отростка обращена в полость носа, латеральная – в подвисочную ямку.

Клиновидная пазуха – парная полость, локализующаяся в теле клиновидной кости. Передняя ее стенка проходит, как правило, во фронтальной плоскости. С обеих сторон различают носовую и решетчатую части передней стенки. Носовая часть граничит с перегородкой носа и является задне-верхней стенкой носовой полости. В этой части с обеих сторон от клиновидного клюва расположены соустья пазухи, соединяющие ее с носоглоткой. Решетчатая часть передней стенки прикрыта задними клетками решетчатого лабиринта. Необходимо отметить, что при срединных транссептально-транссфеноидальных доступах трепанация передней стенки возможна только в пределах границ ее носовой части. При этом ширина носовой и решетчатой частей значительно варьирует – от 2 до 12 мм и от 10 до 18 мм соответственно. Соотношение между носовой и решетчатой частями составляет 5: 2.

Размеры и конфигурация межпазушной перегородки чрезвычайно вариабельны. Так как перегородка имеет изгибы и отклоняется в ту или иную сторону, асимметрия пазух наблюдается в большинстве случаев. Кроме того, часто встречаются внутрипазушные добавочные перегородки, шипы и гребни, которые могут затруднить ориентацию хирурга при осуществлении доступа ко дну турецкого седла.

Верхняя стенка основной пазухи граничит с целой системой образований. Кроме гипофиза и лобных долей в непосредственной близости от верхней стенки находятся перекрест зрительных нервов, тракты обонятельных нервов, кавернозные сегменты внутренних сонных артерий, образующих здесь изгиб. Верхняя стенка, представляющая собой клиновидную площадку, planum sphenoidale, ограничена спереди решетчатой пластинкой и сзади клиновидным выступом. Передняя часть стенки располагается практически в одной плоскости с решетчатой пластинкой, реже – проходит на несколько миллиметров выше уровня пластинки. В задней трети верхняя стенка постепенно переходит в заднюю стенку пазухи. В этом месте, как правило, определяются контуры кривизны турецкого седла, а более латерально – выпуклости, располагающиеся большей частью в области боковой стенки пазухи. Из них два верхних образования соответствуют ходу каналов зрительных нервов, а два нижних – пещеристой части внутренней сонной артерии. Толщина верхней стенки в среднем составляет 2 – 3 мм. Эндоскопическая анатомия клиновидной пазухи детально изучена А. В. Полежаевым (1999) и представлена на рис. 7.