Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

Примечание: содержимое большого, яремного и сосцевидного отверстий, мыщелкового канала и канала подъязычного нерва – см. табл. 2.

Височная ямка, fossa temporalis, располагается на боковой поверхности мозгового черепа. Эта поверхность черепа в пределах fossa temporalis носит название височная плоскость, planum temporale. Височная ямка имеет медиальную, переднюю и латеральную стенки. Медиальная стенка образована теменной, лобной костями, чешуей височной кости и большим крылом клиновидной кости. Передняя стенка представлена височной поверхностью скуловой кости. Латеральная стенка образована скуловой дугой.

Книзу височная ямка переходит в подвисочную ямку. Границей между ними является подвисочный гребень, crista infratemporalis. В височной ямке располагаются:

– височная мышца, m. temporalis;

– поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, и некоторые ее ветви (rr. auriculares anteriores, a. zygomaticoorbitalis, a. temporalis media);

– глубокая височная артерия, a. temporalis profunda (ветвь a. maxillaris);

– поверхностная височная вена, v. temporalis superficialis (приток v. retromandibularis);

– поверхностные средние и глубокие височные вены, vv. temporales superficiales mediae et profundae (притоки v. retromandibularis);

– ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis;

– глубокие височные нервы, nn. temporales profundi (ветви n. mandibularis из n. trigeminus);

– ветви околоушного сплетения лицевого нерва, plexus parotideus nervi facialis.

Стандартные краниометрические точки

В нейрохирургической практике для выполнения доступов к тем или иным образованиям полости черепа необходимо опираться на стандартные точки. Эти точки легко определимы на наружной поверхности черепа. Принятая в краниометрии система обозначения наиболее важных точек на черепе дает возможность резко сократить описание опирающихся на них размеров, добиться их унификации. Приводим описание наиболее важных с практической точки зрения краниометрических точек (рис. 12).

Рис. 12. Стандартные краниометрические точки:

1 – назион, nasion; 2 – глабелла, glabella; 3 – сфенион, sphenion; 4 – стефанион, stephanion; 5 – брегма, bregma; 6 – ламбда, lambda; 7 – астерион, asterion; 8 – инион, inion; 9 – аурикулярная точка, auriculare; 10 – порион, porion; 11 – мастоидальная точка, mastoidale

Астерион, asterion, – точка соединения теменной, височной и затылочной костей. Располагается на пересечении ламбдовидного, затылочнососцевидного и теменно-сосцевидного швов. Точка расположена над местом перехода поперечного синуса в сигмовидный. Данная точка является «ключевой» при выполнении ретросигмовидного доступа.

Аурикулярная точка, auriculare, располагается на корне скулового отростка височной кости в месте пересечения его с перпендикуляром, проводимым из середины наружного слухового прохода.

Базион, basion, – самая нижняя точка переднего края большого отверстия в срединной плоскости.

Брегма, bregma, – точка соединения лобной кости и обеих теменных костей. Располагается на пересечении венечного и сагиттального швов. Если они делают в этом месте резкий изгиб или здесь имеется шовная косточка, точка определяется на пересечении линий, продолжающих общее направление швов.

Глабелла, glabella, – наиболее передняя точка лобной кости в срединной плоскости.

Зигион, zygion, – наиболее выступающая в латеральном направлении точка на скуловой дуге. Почти всегда располагается на скуловом отростке височной кости.

Инион, inion, располагается на пересечении срединной плоскости с верхней выйной линией, несколько выше наиболее выступающей точки наружного затылочного выступа.

Ламбда, lambda, – точка соединения затылочной кости и обеих теменных костей. Лежит на пересечении сагиттального и ламбдовидного швов.

Мастоидальная точка, mastoidale, лежит на вершине сосцевидного отростка.

Назион, nasion, находится на пересечении срединной плоскости с носо-лобным швом.

Опистион, opistion, лежит на пересечении срединной плоскости с задним краем большого отверстия.

Порион, porion, располагается на верхнем крае наружного слухового прохода. Стефанион, stephanion, – точка пересечения верхней височной линии с венечным швом.

Супраорбитальная точка, supraorbitale, расположена на пересечении срединной плоскости с линией, соединяющей верхние края глазниц.

Сфенион, sphenion, – точка пересечения клиновидно-теменного, клиновиднолобного и венечного швов.

Сфенобазион, sphenobasion, – точка пересечения срединной плоскости с линией сращения затылочной и клиновидной костей.

Эурион, euryon, – наиболее удаленная от срединной плоскости точка на боковой поверхности черепа. Может располагаться как на теменной, так и на височной кости.

Кроме стандартных краниометрических точек, нейрохирурги особо выделяют «ключевую точку», располагающуюся на 1 см кверху от лобно-скулового шва и 0,5 см кзади от височной линии, – один из основных ориентиров при выполнении птерионального доступа.

Также в клинической терминологии часто используется такое понятие, как pterion. Эта область располагается в месте соединения клиновидной, лобной, височной и теменной костей.

2.3. Описательная анатомия головного мозга

Головной мозг, encephalon, является высшим отделом ЦНС. В нем выделяют ствол головного мозга, truncus encephali, мозжечок, cerebellum, и большой мозг, cerebrum.

Классификация отделов головного мозга

Ствол головного мозга (рис. 13, 14) – это филогенетически древняя часть, в которой располагаются структуры, относящиеся к сегментарному аппарату головного мозга, и подкорковые центры слуха, зрения, обоняния и тактильной чувствительности. В состав ствола головного мозга входят: продолговатый мозг, мост и средний мозг. С ними анатомически и функционально связаны 10 пар черепных нервов – с III по XII. I пара черепных нервов – обонятельные нервы, ассоциирована с конечным мозгом, II пара черепных нервов – зрительный нерв – с промежуточным.

Мозжечок является интеграционным центром ромбовидного мозга. Он обеспечивает координацию движений, регуляцию мышечного тонуса, равновесия.

Промежуточный мозг, развившийся из заднего отдела переднего мозгового пузыря, функционально и морфологически связан с органом зрения. В нем формируются коммуникационные центры всех видов чувствительности и интеграционный центр вегетативных функций. Конечный мозг, также развившийся из переднего мозгового пузыря, составляет новый мозг. Это филогенетически новейшее образование, в котором находятся высшие интеграционные центры. Они осуществляют сознательный анализ поступившей информации и ответные произвольные движения.

Продолговатый мозг, medulla oblongata (bulbus, myelencephalon), является непосредственным продолжением спинного мозга. Он имеет форму усеченного конуса, обращенного основанием вверх. Его средняя длина у мужчин составляет 29 мм, у женщин несколько меньше – 27 мм. Ширина продолговатого мозга в месте перехода в мост 17 – 18 мм, толщина на границе со спинным мозгом 10 мм, а на границе с мостом – 14 мм. Средняя масса около 6 г. Своей вентральной поверхностью продолговатый мозг прилегает к нижней части ската затылочной кости и к зубу II шейного позвонка. Чтобы понять строение продолговатого мозга, необходимо вспомнить, что по развитию в онтогенезе он представляет собой сегмент нервной трубки. Однако в процессе органогенеза боковые стенки первоначальной нервной трубки становятся значительно толще, а дорсальная стенка истончается и сохраняется лишь в виде тонкой пластинки. Она представляет собой эпендимальный эпителий, к которому прилегает снаружи сосудистая оболочка IV желудочка.

Продолговатый мозг имеет вентральную, дорсальную и боковые поверхности.

На вентральной поверхности продолговатого мозга располагается передняя срединная щель, которая является непосредственным продолжением такой же щели спинного мозга.

По обе стороны от щели располагаются два продольных валика. Это пирамиды, pyramides, образованные нервными волокнами нисходящего направления. На границе продолговатого мозга со спинным мозгом большая часть волокон каждой пирамиды переходит на противоположную сторону, в результате чего образуется перекрест пирамид, decussatio pyramidum. По перекресту пирамид определяется нижняя граница продолговатого мозга. По нашим данным, независимо от формы черепа в 90 % случаев эта граница проецируется на переднюю дугу первого шейного позвонка. Латеральнее пирамид находится передняя латеральная борозда, которая является продолжением одноименной борозды спинного мозга. Эта борозда хорошо различима в верхней части органа, где из нее выходят корешки XII пары – подъязычного нерва. В нижней части борозда прерывается поперечно идущими передними наружными дугообразными волокнами, fibrae arcuatae externae anteriores.

Рис. 13. Ствол головного мозга (вид спереди):

1 – fissura longitudinalis cerebri; 2 – gyrus subcallosus; 3 – chiasma opticum; 4 – infundibulum; 5 – tuber cinereum; 6 – corpus mamilare; 7 – fossa interpeduncularis; 8 – tractus opticus; 9 – n. trochlearis; 10 – ganglion trigeminale; 11 – radix motoria n. trigemini; 12 – radix sensoria n. trigemini; 13 – n. facialis; 14 – n. vestibulocochlearis; 15 – n. glossopharyngeus; 16 – n. vagus; 17 – n. accessorius; 18 – n. hypoglossus; 19 – radix anterior n. cervicalis; 20 – fissura mediana anterior; 21 – funiculus lateralis; 22 – medulla spinalis; 23 – sulcus anterolateralis; 24 – funiculus anterior; 25 – decussatio pyramidum; 26 – fibrae arcuatae externae; 27 – oliva; 28 – pyramis medullae oblongatae; 29 – pedunculus cerebellaris inferior; 30 – n. abducens; 31 – pedunculus cerebellaris medius; 32 – sulcus basilaris; 33 – n. oculomotorius; 34 – sulcus n. oculomotorii; 35 – substantia perforata posterior; 36 – pedunculus cerebri; 37 – tractus opticus; 38 – uncus; 39 – substantia perforata anterior; 40 – tractus olfactorius; 41 – gyrus rectus

Рис. 14. Ствол головного мозга (вид сзади, мозжечок удален):

1 – glandula pinealis; 2 – colliculus superior; 3 – colliculus inferior; 4 – n. trochlearis; 5 – pedunculus cerebellaris superior; 6 – colliculus facialis; 7 – pedunculus cerebellaris inferior; 8 – striae medullares ventriculi quarti; 9 – trigonum n. hypoglossi; 10 – sulcus medianus; 11 – tuberculum gracile; 12 – tuberculum cuneatum; 13 – fasciculus cuneatus; 14 – fasciculus gracilis; 15 – sulcus medianus posterior; 16 – trigonum n. vagi; 17 – area vestibulocochlearis; 18 – pedunculus cerebellaris medius; 19 – trigonum lemnisci; 20 – thalamus

Из верхней части передней латеральной борозды выступает овальной формы возвышение, называемое оливой. Олива, oliva, имеет длину около 16 мм и ширину 6 мм. Ее верхний конец находится вблизи моста. Латеральнее оливы располагается задняя латеральная борозда продолговатого мозга, которая не соответствует задней латеральной борозде спинного мозга. Из этой борозды выходят краниальные корешки XI пары – добавочного нерва, корешки X пары – блуждающего нерва и IX пары – языкоглоточного нерва.

Дорсальная поверхность продолговатого мозга образует нижний отдел дна четвертого желудочка (ромбовидной ямки). Она имеет различное строение в нижней и верхней частях. По сторонам от срединной борозды в нижней части располагаются правый и левый задние канатики. Примерно на середине длины продолговатого мозга они расходятся латерально и вверх, а затем продолжаются в виде толстых валиков, называемых нижними мозжечковыми ножками, pedunculi cerebellares inferiores. Эти валики погружаются в вещество мозжечка. Между правой и левой нижними мозжечковыми ножками образуется площадка треугольной формы, которая представляет собой нижнюю половину ромбовидной ямки. В месте отхождения задних канатиков от срединной линии имеются небольшие утолщения, называемые тонким и клиновидным бугорками, tuberculum gracile et tuberculum cuneatum.

Мост, pons, представляет собой переднюю часть ромбовидного мозга. Он имеет вид поперечно расположенного валика, постепенно суживающегося в латеральном направлении. Его средняя длина составляет 27 мм у мужчин и 25 мм у женщин, ширина 36 мм, толщина 23 мм, масса 16 – 18 г. У моста различают вентральную поверхность, обращенную к скату затылочной кости, и дорсальную поверхность, обращенную к мозжечку. На вентральной поверхности по срединной линии имеется неглубокая базилярная борозда, sulcus basilaris, в которой располагается одноименная артерия. Следует отметить, что во многих случаях, особенно у пациентов старших возрастных групп, ход базилярной артерии отклоняется от средней линии и не проецируется на вышеназванную борозду. По сторонам от базилярной борозды видны небольшие возвышения, обусловленные проходящими в толще моста пучками корково-спинномозговых трактов. На поверхности этих возвышений определяется отчетливая поперечная исчерченность. Она образована нервными волокнами, направляющимися в средние мозжечковые ножки. Условной латеральной границей моста считают продольную линию, проходящую через место выхода корешков тройничного нерва, n. trigeminus. Этот нерв является самым крупным среди всех черепных нервов. Диаметр его ствола достигает 5 – 6 мм.