Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

Боковая стенка в большинстве случаев представлена тонкой костной пластинкой толщиной 1 – 2 мм, покрытой с латеральной стороны твердой мозговой оболочкой, в дупликатуре которой находится пещеристый синус. Боковая стенка выходит за пределы полости черепа в глазницу и формирует участок медиальной стенки орбиты, где сверху граничит с предлежащим здесь зрительным нервом; канал зрительного нерва образует выпуклость в клиновидную пазуху. Являясь медиальным краем верхней глазничной щели, боковая стенка граничит со всеми сосудами и нервами, которые здесь проходят. Кроме того, в этой зоне берут свое начало ряд мышц глазницы: верхняя, медиальная, нижняя прямые и косая. Топография боковой стенки представляет большой клинический интерес, поскольку она имеет незначительную толщину (1 – 2 мм) и находится в тесной близости со множеством нервно-сосудистых образований.

Рис. 7. Осмотр полости клиновидной пазухи (Полежаев А. В., 1999):

1 – выпуклость дна турецкого седла; 2 – выпуклости внутренних сонных артерий; 3 – площадка клиновидной кости; 4 – выпуклость каналов зрительных нервов; 5 – впадина блюменбахова ската

Задняя стенка обычно представлена массивным губчатым костным веществом, которое отделяет клиновидную пазуху от задней черепной ямки. Нижняя стенка передней своей частью формирует заднюю часть крыши полости носа и служит верхней границей хоан.

Особенности строения клиновидной пазухи отражены в значительном количестве классификаций. Одна из первых предложена В. Н. Шевкуненко и А. М. Гесселевичем (1935). Авторы различают преселлярную форму (пазуха не заходит за бугорок седла), селлярную (пазуха доходит до спинки седла) и постселлярную (пазуха достигает границы с затылочной костью или распространяется на ее базилярную часть). C. A. Hamberger в 1961 г. предложил аналогичную классификацию (рис. 8).

Рис. 8. Варианты пневматизации клиновидной пазухи (по: Hamberger C. A. [et al.], 1961):

I – раковинный; II – преселлярный; III – селлярный

Череп в целом

При соединении костей мозгового и лицевого черепа формируется ряд анатомических образований, которые отсутствуют на отдельно взятых костях (рис. 9, 10, 11). Кости черепа соединяются между собой преимущественно с помощью непрерывных соединений: синдесмозов и в меньшей степени – синхондрозов. Прерывным соединением является только височно-нижнечелюстной сустав (если не считать соединений слуховых косточек).

У взрослого человека синдесмозы черепа представлены швами. Швами соединяются кости крыши мозгового черепа, а также кости лица. Между костями крыши существуют зубчатые и чешуйчатые швы. Зубчатый шов, sutura serrata, имеется между теменными костями (сагиттальный шов); между теменными костями и лобной (венечный шов); между теменными и затылочной (ламбдовидный шов). С помощью чешуйчатого шва, sutura squamosa, соединяется чешуя височной кости с теменной костью и большим крылом клиновидной кости. Кости лицевого черепа соединяются посредством плоских гармонических швов, sutura plana. Конкретные названия швов складываются из названий соединяющихся костей, например: лобно-скуловой шов, sutura frontozygomatica; лобно-решетчатый шов, sutura frontoethmoidalis, и др.

Рис. 9. Череп (вид сбоку):

1 – sutura coronalis; 2 – os frontale; 3 – linea temporalis; 4 – ala major ossis sphenoidalis; 5 – os zygomaticum; 6 – processus zygomaticus ossis temporalis; 7 – processus styloideus; 8 – porus acusticus externus; 9 – processus mastoideus; 10 – foramen mastoideum; 11 – os occipitale; 12 – sutura lambdoidea; 13 – linea temporalis superior; 14 – os parietale; 15 – pars squamosa ossis temporalis

Со временем швы подвергаются синостозированию. При этом процесс начинается со швов мозгового черепа (иногда – в 20-летнем возрасте). У брахицефалов, как правило, раньше закрывается сагиттальный шов, у долихоцефалов – венечный. Последним синостозируется чешуйчатый шов. В большинстве случаев синостозирование швов завершается к 45 годам. В редких случаях закрывания швов не происходит даже в старческом возрасте, как у И. Канта, прожившего 80 лет. Напротив, ранний синостоз костей черепа приводит к развитию тяжелого поражения – краниостеноза, что требует выполнения реконструктивных вмешательств.

Между лобной и теменными костями имеется фронтально расположенный венечный шов, sutura coronalis, а между теменными и затылочной костью – ламбдовидный шов, sutura lambdoidea, по форме похожий на греческую букву «ламбда». На стыке теменных костей образуется сагиттальный шов, sutura sagittalis. Он соединяется с венечным швом под прямым углом, а с ламбдовидным – под тупым. Слева и справа от сагиттального шва расположен парный чешуйчатый шов, sutura squamosa, образованный снизу большим крылом клиновидной кости, чешуей и сосцевидной частью височной кости, а сверху – чешуей лобной кости и теменной костью.

Рис. 10. Череп (вид снизу):

1 – lamina horizontalis ossis palatini; 2 – fossa infratemporalis; 3 – os zygomaticum; 4 – fossa pterygoidea; 5 – foramen ovale; 6 – fossa mandibularis; 7 – processus styloideus; 8 – porus acusticus externus; 9 – processus mastoideus; 10 – pars lateralis ossis occipitalis; 11 – incisura mastoidea; 12 – condylus occipitalis; 13 – foramen magnum; 14 – protuberantia occipitalis externa; 15 – pars basilaris ossis occipitalis; 16 – foramen jugulare; 17 – apertura externa canalis carotici; 18 – foramen lacerum; 19 – fissura petrotympanica; 20 – lamina lateralis processus pterygoidei; 21 – vomer; 22 – ala major ossis sphenoidalis; 23 – choana

Хрящевые соединения – синхондрозы, характерны для костей основания черепа. Они представлены волокнистым хрящом. У детей отчетливо выражен временный синхондроз между телом клиновидной кости и базилярной частью затылочной кости – synchondrosis sphenooccipitalis. Также имеются постоянные синхондрозы между пирамидой височной кости и базилярной частью затылочной кости – synchondrosis petrooccipitalis; между большим крылом клиновидной кости и пирамидой височной кости – synchondrosis sphenopetrosa; и хрящ, закрывающий рваное отверстие. Обычно с возрастом у человека наблюдается замещение хряща костной тканью.

Рис. 11. Внутренняя поверхность основания черепа:

1 – foramen caecum; 2 – crista galli; 3 – fossa cranii anterior (pars orbitalis ossis frontalis); 4 – sulcus prechiasmaticus; 5 – canalis opticus; 6 – fossa hypophysialis; 7 – fossa cranii media (ala major ossis sphenoidalis); 8 – foramen rotundum; 9 – foramen ovale; 10 – os parietale; 11 – foramen lacerum; 12 – porus acusticus internus; 13 – foramen jugulare; 14 – canalis nervi hypoglossi; 15 – foramen magnum; 16 – fossa cranii posterior; 17 – crista occipitalis interna; 18 – sulcus sinus sigmoidei; 19 – clivus; 20 – apertura interna canalis carotici; 21 – foramen spinosum; 22 – synchondrosis sphenooccipitalis; 23 – sulcus caroticus;24 – dorsum sellae; 25 – ala minor ossis sphenoidalis;26 – lamina cribrosa

В мозговом черепе принято отделять свод (крышу), calvaria, от основания, basis cranii, условной границей. Она начинается сзади от protuberantia occipitalis externa, идет по linea nuchalis superior до основания processus mastoideus, продолжается по верхнему краю porus acusticus externus, вдоль начала processus zygomaticus височной кости и по crista infratemporalis большого крыла клиновидной кости. Затем она поднимается вдоль соединения большого крыла клиновидной кости со скуловой костью до скулового отростка лобной кости и по верхнеглазничному краю достигает носолобного шва. Проведенная граница позволяет более точно определить, какие кости полностью или частично входят в состав свода черепа.

Наружная поверхность крыши черепа гладкая, лишь в отдельных ее местах имеются шероховатые линии, разграничивающие ее поверхность на три части: среднюю (непарную) и две боковые (парные). Границей между ними является начинающаяся от скулового отростка лобной кости шероховатая линия. Она дугообразно идет по лобной кости, образуя linea temporalis, которая на теменной кости продолжается в linea temporalis inferior.

Боковой отдел свода черепа постепенно переходит в височную ямку, fossa temporalis, которая от основания черепа отделена скуловым отростком височной кости и подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости. Ее строение будет рассмотрено в соответствующем подразделе.

Внутренняя поверхность крыши вогнута. Вдоль ее срединной линии идет борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris, которая впереди заканчивается лобным гребнем, crista frontalis. Артериальные борозды, sulci arteriosi, особенно хорошо выражены в боковых отделах крыши, а вдоль сагиттального шва лучше видны ямочки грануляций и пальцевидные вдавления. Четкой границы между крышей и основанием черепа на внутренней поверхности нет. Лишь сзади она проходит по борозде поперечного синуса, sulcus sinus transversi, и внутреннему затылочному выступу, protuberantia occipitalis interna.

Большое значение при проведении краниотомии имеет знание толщины костей черепа в различных отделах. Наиболее тонкая часть свода черепа – чешуя височной кости (в ней практически отсутствует диплоическое вещество) и затылочной кости в области мозжечковой ямки. На этих участках толщина кости колеблется от 0,5 до 3 мм. Наиболее толстый слой кости встречается в области теменных бугров (как правило, не менее 0,5 – 1 см). Кроме того, в редких случаях толщина костей может увеличиваться до 2 – 3 см.

В целом можно отметить следующие особенности костей свода черепа:

1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям.

2. «Трехслойность» костей, состоящих из наружной и внутренней – стекловидной пластинок компактного вещества, между которыми находится губчатое вещество. По прочности внутренняя пластинка компактного вещества не уступает наружной – при воздействии механической силы по направлению вовнутрь наружная пластинка в большей степени подвержена сжатию, а внутренняя – растяжению, поэтому при меньшем радиусе кривизны внутренняя пластинка ломается в первую очередь.

3. Наличие участков повышенной прочности – контрфорсов (уплотнений костного вещества). Передняя и задняя зоны уплотнений расположены вдоль срединной линии и проходят через лобную, теменную и затылочную кости. Переднебоковые зоны контрфорсов направлены от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку. Заднебоковые зоны контрфорсов ориентированы от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и к основанию сосцевидных отростков.

Основание черепа

В черепе различают наружное основание, basis cranii externa, и внутреннее основание, basis cranii interna. Через многочисленные отверстия в основании черепа проходят сосуды и нервы, основные сведения о которых представлены в табл. 2.

Внутреннее основание черепа в значительной степени соответствует рельефу базальной поверхности головного мозга. В нем различают переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки.

Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, сзади отграничена от средней черепной ямки задним краем малых крыльев клиновидной кости и бугорком седла, tuberculum sellae. В ней лежат лобные доли полушарий головного мозга. Ямка образована глазничными частями лобной кости, с хорошо выраженными пальцевидными вдавлениями, решетчатой пластинкой решетчатой кости, а также верхней поверхностью передней трети тела и малыми крыльями клиновидной кости. Посередине решетчатой пластинки возвышается петушиный гребень, crista galli, впереди которого располагаются слепое отверстие, foramen caecum, и лобный гребень, crista frontalis, – места фиксации твердой мозговой оболочки (falx cerebri). Через отверстия в lamina cribrosa проходят обонятельные нити. Решетчатая пластинка достаточно тонкая, форма ее изменчива. Она является дном так называемой ольфакторной ямки, в которой расположены обонятельные луковицы. Длина пластинки составляет от 13 до 27 мм, ширина в задней части – 4 – 14 мм, в передней – 2 – 12 мм. Выделяют три варианта положения решетчатой пластинки по отношению к крыше решетчатого лабиринта: при высоком положении решетчатая пластинка лежит ниже крыши лабиринта на 1 – 3 мм (15 %); при среднем положении эта глубина составляет 4 – 7 мм (70 %); при низком положении глубина увеличивается до 8 – 15 мм (15 %).

Таблица 2

Отверстия наружного основания черепа и их содержимое

Передняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, в котором проходят зрительный нерв и глазная артерия. В некоторых случаях a. ophthalmica проходит в отдельном костном канале. К зрительному каналу (костному) прикрепляется серповидная складка твердой мозговой оболочки, образующая перепончатую часть canalis opticus, длина которой составляет около 3 мм. Отверстия зрительных каналов соединяются поперечно расположенной предперекрестной бороздой, sulcus prechiasmaticus. Кроме того, передняя черепная ямка имеет сообщение с глазницей через переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius. Сведения о содержимом сообщений передней черепной ямки приведены в табл. 3. Необходимо отметить, что глазная артерия при входе в канал располагается ниже и медиальнее зрительного нерва, а при выходе канала в глазницу – ниже и латеральнее нерва.

Таблица 3

Отверстия передней черепной ямки и их содержимое

На латеральной поверхности тела клиновидной кости хорошо выражена сонная борозда, sulcus caroticus, вокруг которой твердая мозговая оболочка образует пещеристый синус. Вблизи верхушки пирамиды височной кости видно рваное отверстие, закрытое хрящом. Между большим и малым крыльями клиновидной кости, а также ее телом находится верхняя глазничная щель, fissura orbitalis superior, через которую в полость глазницы проходят нервы: глазодвигательный, блоковый, глазной (первая ветвь тройничного нерва) и отводящий. Позади и чуть ниже верхней глазничной щели располагается круглое отверстие, foramen rotundum, через которое проходит верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва).

Овальное отверстие, находящееся рядом с предыдущим, содержит нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройничного нерва). Остистое отверстие у заднего края большого крыла клиновидной кости служит для прохождения в череп средней менингеальной артерии. В некоторых случаях в пределах средней черепной ямки может находиться несимметричное венозное отверстие, foramen venosum, которое расположено кзади от круглого отверстия и медиальнее остистого отверстия. В нем проходит эмиссарная вена, соединяющая пещеристый синус с крыловидным венозным сплетением.

На передней поверхности пирамиды височной кости у самой верхушки находится тройничное вдавление, позади и латеральнее которого располагаются расщелины каналов большого и малого каменистых нервов, а также их борозды, дугообразное возвышение и крыша барабанной полости. Дугообразное возвышение соответствует переднему полукружному каналу лабиринта. Оно является ориентиром для экстрадурального подхода к внутреннему слуховому отверстию со стороны средней черепной ямки. При этом расстояние от места трепанации над корнем скулового отростка височной кости до дугообразного возвышения составляет 18 – 28 мм.

Сведения об отверстиях средней черепной ямки и их содержимом представлены в табл. 4.

Таблица 4

Отверстия средней черепной ямки и их содержимое

Примечание: содержимое рваного, овального и остистого отверстий – см. табл. 2.

Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, имеет большую глубину по сравнению со средней и особенно с передней черепными ямками. Основу ее составляет затылочная кость. Кроме того, в состав задней черепной ямки входят задние поверхности пирамид и сосцевидные части височных костей, задняя часть тела клиновидной кости, сосцевидный угол теменной кости.

В центре ямки находится большое отверстие, кпереди от которого располагается скат, clivus, образованный сращением затылочной и клиновидной костей. На скате лежат продолговатый мозг и мост, базилярная артерия и ее ветви, а также базилярное венозное сплетение. От заднего края большого отверстия к крестообразному возвышению, eminentia cruciformis, поднимается внутренний затылочный гребень. Отходящая вправо и влево от крестообразного возвышения борозда поперечного синуса, sulcus sinus transversi, продолжается в борозду сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei, которая располагается на внутренней поверхности сосцевидного угла теменной кости и сосцевидной части височной кости. Борозда сигмовидного синуса доходит до яремной вырезки на боковой части затылочной кости и заканчивается в области яремного отверстия. Со стороны задней черепной ямки в foramen jugulare можно выделить три части: каменистую (переднемедиальную) – подходит борозда нижнего каменистого синуса, сигмовидную (заднелатеральную) – подходит борозда сигмовидного синуса, и невральную (внутрияремную), где проходят IX – XI пары черепных нервов. Каменистая и невральная части разделены посредством processus intrajugularis затылочной и височной костей.

Медиальнее яремного отверстия находится отверстие канала подъязычного нерва, canalis nervi hypoglossi, через который выходит одноименный нерв. С каждой стороны на задней поверхности пирамид в заднюю черепную ямку открывается внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, ведущее во внутренний слуховой проход, в глубине которого берет начало канал лицевого нерва. Из внутреннего слухового отверстия в заднюю черепную ямку выходит преддверноулитковый нерв, входит – лицевой. В глубине внутренний слуховой проход разделен двумя гребнями (вертикальным и горизонтальным) на четыре отверстия. Через передневерхнее отверстие входит лицевой нерв. Выходят – слуховая порция (передненижнее отверстие), верхняя и нижняя вестибулярные порции (задние верхнее и нижнее отверстия) вестибулокохлеарного нерва.

Над porus acusticus internus находится поддуговая ямка, fossa subarcuata, к которой фиксирован отросток твердой мозговой оболочки. Кзади от porus acusticus internus на расстоянии 10 мм располагается apertura aqueductus vestibuli, через которую из лабиринта выходит ductus endolymphaticus. Сведения о сообщениях задней черепной ямки и их содержимом представлены в табл. 5.

Таблица 5

Отверстия задней черепной ямки и их содержимое