Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

Кроме корешков тройничного нерва, из вещества моста выходят также корешки отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов. Отводящий нерв (VI пара черепных нервов), n. abducens, имеет один корешок, который располагается в горизонтальной борозде на границе между мостом и пирамидой продолговатого мозга. Лицевой нерв (VII пара черепных нервов), n. facialis, и преддверноулитковый нерв (VIII пара черепных нервов), n. vestibulocochlearis, выходят в мостомозжечковом углу. Дорсальная поверхность моста обращена в полость IV желудочка и формирует верхний треугольник ромбовидной ямки.

С латеральных сторон верхняя половина ромбовидной ямки ограничена верхними мозжечковыми ножками, pedunculi cerebellares superiores. Ее основание образуют мозговые полоски IV желудочка, striae medullares ventriculi quarti. По средней линии проходит срединная борозда, sulcus medianus. По бокам от срединной борозды видно парное медиальное возвышение, eminentia medialis, ограниченное латерально пограничной бороздой, sulcus limitans. Выше мозговых полосок IV желудочка на медиальном возвышении находится бугорок лицевого нерва, colliculus facialis, образованный двигательными волокнами лицевого нерва, которые дугообразно огибают ядро отводящего нерва.

Средний мозг, mesencephalon, развивается из среднего мозгового пузыря. В функциональном отношении он является подкорковым двигательным центром экстрапирамидной системы и отвечает за безусловно-рефлекторную регуляцию тонуса мышц и безусловно-рефлекторные движения. По сравнению с другими отделами ЦНС средний мозг имеет небольшие размеры. Его вентральную поверхность представляют ножки мозга, pedunculi cerebri, и расположенное между ними заднее продырявленное вещество, substantia perforata posterior. Дорсальную поверхность образует крыша среднего мозга, tectum mesencephali, полостью является водопровод среднего мозга, aqueductus mesencephali (сильвиев водопровод).

В большинстве случаев (57 %) граница среднего мозга и промежуточного мозга проецируется в плоскости вырезки намета мозжечка. В 37 % вырезка намета приходится на границу верхней и средней третей среднего мозга, и лишь в 6 % проекция вырезки намета приходится на середину его длины.

Ножки мозга с вентральной стороны имеют вид двух толстых уплощенных валиков, которые появляются из-под верхнего края моста. Отсюда они направляются вверх и в стороны под углом 70 – 80° и погружаются в вещество промежуточного мозга. Длина ножки мозга в среднем составляет 14 мм. Такой же размер одна ножка имеет в ширину. Переднезадний размер ножки мозга составляет 13 мм. Передней границей ножек мозга является зрительный тракт, tractus opticus, который относится к промежуточному мозгу. Ножки мозга имеют белый цвет и волокнистую структуру, обусловленную продольным расположением нервных волокон. У ножек мозга различают основание и покрышку.

По медиальному краю основания ножек мозга проходит борозда глазодвигательного нерва, sulcus nervi oculomotorii, из которой одним корешком выходит III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв, n. oculomotorius. Вдоль латерального края ножки мозга идет латеральная борозда среднего мозга, sulcus lateralis mesencephali, которая является продолжением борозды ромбовидного мозга, разделяющей верхнюю и среднюю мозжечковые ножки.

С вентральной стороны между двумя ножками мозга находится углубление, которое называется межножковой ямкой, fossa interpeduncularis. Она является более узкой у верхнего края моста, расширяется кпереди и заканчивается вблизи двух сосцевидных тел, corpora mamillaria, относящихся к промежуточному мозгу. Поверхноcть межножковой ямки имеет сероватую окраску и испещрена отверстиями, через которые проходят многочисленные перфорантные артерии – ветви базилярной и задних мозговых артерий. Данный участок мозга называют задним продырявленным веществом, substantia perforata posterior.

На дорсальной поверхности среднего мозга, представленной пластинкой крыши (пластинкой четверохолмия), lamina tecti (lamina quadrigemina), находятся четыре округлых возвышения – два верхних холмика, colliculi superiores, и два нижних холмика, colliculi inferiores. Холмики разделены бороздами, перекрещивающимися под прямым углом. Нижние холмики имеют меньший размер, чем верхние.

От каждого холмика с латеральной стороны отходят ручки холмиков, brachia colliculi. Они направляются вперед к промежуточному мозгу. Ручки верхних холмиков, более узкие и длинные, заканчиваются в латеральных коленчатых телах. Ручки нижних холмиков, более толстые и короткие, заканчиваются в медиальных коленчатых телах.

Кзади от нижних холмиков по срединной линии находится уздечка верхнего мозгового паруса, frenulum veli medullaris superioris, имеющая треугольную форму. По бокам от уздечки верхнего мозгового паруса с каждой стороны выходит по одному корешку IV пары черепных нервов. Блоковый нерв, n. trochlearis, IV пара черепных нервов, – самый тонкий из всех черепных нервов и единственный, выходящий из вещества мозга на дорсальной его поверхности. Нерв огибает ножки мозга и направляется на их вентральную поверхность.

На латеральной поверхности среднего мозга в промежутке между латеральной бороздой среднего мозга и ручками нижних холмиков выделяется участок треугольной формы – треугольник латеральной петли, trigonum lemnisci lateralis. Третьей стороной треугольника является латеральный край верхней мозжечковой ножки. В проекции треугольника в толще ножек мозга проходят нервные волокна, составляющие латеральную, медиальную, тройничную и спинномозговую петли. Таким образом, в этом месте на небольшом участке вблизи поверхности мозга сконцентрированы практически все пути общей чувствительности (проводящие импульсы в промежуточный мозг) и слуховой путь.

Полостью среднего мозга является водопровод среднего мозга (водопровод мозга, сильвиев водопровод), aqueductus mesencephali. Он представляет собой остаток полости среднего мозгового пузыря, ориентирован вдоль оси мозга, соединяет III и IV желудочки. Его длина составляет около 15 мм, средний диаметр 1 – 2 мм. В средней части водопровода мозга имеется небольшое расширение.

Отверстие, посредством которого водопровод начинается из III желудочка, располагается под задней спайкой мозга. Отверстие, посредством которого водопровод открывается в IV желудочек, находится под верхним мозговым парусом в верхнем углу желудочка.

Мозжечок, cerebellum, развивается из дорсальной стенки заднего мозга и является самой крупной после полушарий большого мозга частью головного мозга (рис. 15). В функциональном отношении мозжечок является интеграционным центром ромбовидного мозга – центром статокинетических и вестибулярных функций. Он имеет ромбовидную форму с преобладанием поперечного размера. Его ширина в среднем равняется 10 см, длина по срединной линии 3 – 4 см, толщина 4 – 5 см.

Рис. 15. Мозжечок:

а – вид сверху: 1 – incisura cerebelli anterior; 2 – folia cerebelli; 3 – fissura horizontalis; 4 – incisura cerebelli posterior; 5 – fissurae cerebelli; 6 – vermis;

б – вид спереди: 1 – vermis; 2 – pedunculus cerebellaris superior; 3 – pedunculus cerebellaris medius; 4 – flocculus; 5 – pedunculus flocculi; 6 – nodulus; 7 – incisura cerebelli posterior; 8 – fissura horizontalis; 9 – tela choroidea ventriculi IV; 10 – velum medullare superius

В мозжечке выделяют среднюю часть – червь, vermis cerebelli, и две боковые объемные части – полушария, hemispheria cerebelli. Исходя из развития мозжечка в филогенезе, следует выделить небольшое образование, прилегающее с вентральной стороны к полушарию, – клочок, flocculus. В черве и полушариях мозжечка различают две поверхности: верхнюю и нижнюю.

Верхняя поверхность мозжечка обращена вверх и назад. Она выпуклая и посередине имеет продольное возвышение, называемое верхним червем, vermis superior. Червь с латеральных сторон переходит в полушария. Нижняя поверхность мозжечка направлена вниз и вперед. Она прилежит к затылочной кости. На нижней поверхности мозжечка имеется продольное углубление, называемое долинкой, vallecula cerebelli. В этом углублении находится нижний червь, vermis inferior, отделенный от каждого полушария бороздой.

Поверхность мозжечка исчерчена большим количеством параллельных поперечных борозд, которые имеют различную глубину. Мелкие борозды разделяют поверхность мозжечка на пластиночки, lamellae (извилины, gyri). Более глубокие борозды разделяют группы пластиночек на пластины, laminae, которые получили название листки мозжечка, folia cerebelli. Наконец, самые глубокие борозды разделяют поверхность мозжечка на дольки, lobuli. Борозды мозжечка, не прерываясь, переходят от червя на полушария. Клочок также имеет пластинки, но дольки в нем не выделяют.

Среди борозд, разделяющих дольки мозжечка, самой глубокой (до 2 см) является горизонтальная щель, fissura horizontalis. Она проходит по всей окружности мозжечка и разделяет верхнюю и нижнюю поверхности полушарий.

В черве различают восемь долек, по четыре дольки в верхнем и нижнем черве. Самая передняя долька верхнего червя – это язычок, lingula. Язычок образован несколькими пластинками. Следующей является центральная долька, lobulus centralis, которая соответствует верхней, наиболее выступающей части червя. Кзади от центральной дольки располагается вершина, culmen, за которой следует скат, declive. Самой задней долькой верхнего червя является листок червя, folium vermis, который ограничивает сверху горизонтальную борозду.

В нижнем черве, ниже листка червя, находится бугор, tuber. Кпереди от него располагается пирамида, pyramis, выступающая на дне долинки мозжечка. Далее кпереди лежит наиболее узкая часть нижнего червя – язычок, uvula, которая как бы сжата прилегающими частями полушарий. Наконец, самой передней долькой нижнего червя является узелок, nodulus.

В каждом полушарии долькам червя соответствуют дольки полушарий. На верхней поверхности полушария определяются передняя четырехугольная долька, lobulus quadrangularis anterior, простая долька, lobulus simplex, верхняя полулунная долька, lobulus semilunaris superior.

На нижней поверхности полушария по направлению сзади наперед располагаются нижняя полулунная долька, lobulus semilunaris inferior, тонкая долька, lobulus gracilis, двубрюшная долька, lobulus biventer, и миндалина мозжечка, tonsilla cerebelli.

Клочок, flocсulus, представляет собой небольшую группу пластинок мозжечка, прилегающих к его средней ножке.

Посредством трех пар ножек мозжечок соединен с различными отделами головного мозга. Верхние мозжечковые ножки, pedunculi cerebellares superiores, связывают его со средним мозгом, средние мозжечковые ножки, pedunculi cerebellares medii, – с мостом, а нижние мозжечковые ножки, pedunculi cerebellares inferiores, – с продолговатым мозгом. Верхние и нижние мозжечковые ножки доступны обозрению с дорсальной поверхности ствола мозга, а средние – с его вентральной поверхности.

Промежуточный мозг, diencephalon, развивается из каудальной части переднего мозгового пузыря, prosencephalon. В процессе онтогенеза он претерпевает существенные изменения. В нем истончаются вентральная и дорсальная стенки и значительно утолщаются боковые стенки. Полость этого сегмента нервной трубки значительно расширяется, приобретает форму щели, расположенной в срединной плоскости, – III желудочек.

Следует обратить внимание на то, что дорсальная (верхняя) стенка III желудочка представлена только эпендимальным эпителием. Сверху над эпендимальным эпителием располагается отросток сосудистой оболочки мозга, которая разграничивает промежуточный мозг и структуры конечного мозга (свод и мозолистое тело). Боковые части промежуточного мозга с латеральной стороны непосредственно сращены со структурами конечного мозга.

На латеральной стенке полости эмбриональной нервной трубки имеется пограничная борозда, sulcus limitans, которой у взрослого человека соответствует гипоталамическая борозда, sulcus hypothalamicus. Она располагается на боковой стенке III желудочка и является границей между вентральной и дорсальной частями промежуточного мозга.

Дорсальная часть боковой стенки промежуточного мозга развивается из крыловидной пластинки и называется таламическим мозгом, thalamencephalon. Вентральная часть боковой стенки промежуточного мозга, находящаяся ниже подталамической борозды, развивается из основной пластинки и носит название гипоталамуса, hypothalamus.

Таким образом, в состав промежуточного мозга входят таламический мозг и подталамическая область. Полостью его является III желудочек. В функциональном отношении промежуточный мозг сформировался как коммуникационный центр всех видов чувствительности (таламический мозг) и интеграционный центр вегетативных функций (гипоталамус).

В таламическом мозге выделяют три части:

а) собственно таламус, или зрительный бугор, thalamus;

б) надталамическую область, или эпиталамус, epithalamus;

в) заталамическую область, или метаталамус, metathalamus.

Таламус имеет яйцевидную форму. Его длина составляет около 25 мм, ширина 16 мм, высота 20 мм. Медиальная и дорсальная поверхности таламуса свободны, вентральная и латеральная поверхности сращены со структурами конечного мозга. Передний его конец заострен и называется передним бугорком таламуса, tuberculum anterius thalami. Задний конец утолщен и называется подушкой таламуса, pulvinar thalami. Дорсальная поверхность таламуса покрыта тонким слоем белого вещества. Латерально на этой поверхности находится узкая концевая полоска, stria terminalis, синеватого цвета, которая разделяет зрительный бугор и хвостатое ядро, nucleus caudatus, относящееся к конечному мозгу.

По медиальному краю дорсальной поверхности таламуса проходит белый гребешок, называемый мозговой полоской таламуса, stria medullaris thalami, которая сзади ограничивает небольшую треугольную площадку – треугольник поводка, trigonum habenulare, относящуюся к надталамической области. Большая часть дорсальной поверхности таламуса покрыта сосудистой основой, tela choroidea, над которой располагается свод, fornix, относящийся к конечному мозгу.

Медиальная поверхность таламуса обращена в полость III желудочка. Ее нижней границей является гипоталамическая борозда, sulcus hypothalamicus. Между медиальными поверхностями зрительных бугров находится тяж – межталамическое сращение, adhesio interthalamica. Он образуется вторично в результате сближения таламусов и состоит из серого вещества.

Эпиталамус располагается кзади от таламуса и является как бы его продолжением. К нему относятся: шишковидное тело (шишковидная железа), corpus pineale (glandula pinealis); поводки, habenulae; спайка поводков, commissura habenularum, и треугольники поводков, trigonum habenulae.

Шишковидное тело напоминает по форме сдавленную сосновую шишку. Длина его достигает 9 мм, ширина и высота – 5 – 6 мм. Располагается оно в борозде между верхними холмиками среднего мозга. Шишковидное тело является железой внутренней секреции.

В основании эпифиза имеется шишковидное углубление, recessus pinealis. Оно представляет собой полость, являющуюся продолжением кзади III желудочка. Снизу эпифиз ограничен задней спайкой, commissura posterior, сверху от эпифиза находится спайка поводков, commissura habenularum. Поводковая спайка с каждой стороны продолжается в поводок, habenulа, представляющий собой как бы ножку эпифиза. Поводки частично продолжаются в мозговые полоски таламуса, striae medullares thalami, основная часть их волокон заканчивается в треугольнике поводка, trigonum habenulae.

Метаталамус представлен медиальными и латеральными коленчатыми телами, corpora geniculata mediales et laterales. Коленчатые тела между собой разделены широкой бороздой. Медиальное коленчатое тело, corpus geniculatum mediale, имеет форму небольшого возвышения (7 – 5 мм), расположенного вентральнее подушки таламуса. Вместе с нижними холмиками среднего мозга медиальные коленчатые тела являются подкорковыми центрами слуха.

Латеральное коленчатое тело, corpus geniculatum laterale, представляет собой возвышение удлиненной формы (12 – 5 мм), которым заканчивается зрительный тракт. Оно располагается на нижнелатеральной поверхности подушки зрительного бугра кпереди от медиального коленчатого тела. Латеральные коленчатые тела вместе с верхними холмиками и подушкой зрительного бугра являются подкорковыми центрами зрения.

Гипоталамус является продолжением покрышки ножек мозга. Он образует нижнюю стенку III желудочка. На вентральной поверхности гипоталамуса в направлении сзади вперед располагаются: сосцевидные тела, серый бугор, воронка гипофиза, зрительный перекрест, терминальная пластинка.

Сосцевидные тела, corpora mamillaria, – образования сферической формы, диаметром 5 – 6 мм, белого цвета. Вместе с передними ядрами таламуса они являются подкорковыми центрами обоняния.

Серый бугор, tuber cinereum, находится кпереди от сосцевидных тел. С латеральной стороны он ограничен зрительными трактами, спереди – зрительным перекрестом. Серый бугор представляет собой возвышение, состоящее из серого вещества. В направлении книзу и кпереди он продолжается в воронку, infundibulum. Последняя посредством тонкой ножки связана с гипофизом.

Гипофиз, hypophysis (glandula pituitaria), имеет яйцевидную форму. Его поперечный размер составляет 12 – 15 мм, переднезадний – 10 мм, вертикальный – 5 – 7 мм, масса у взрослого человека – 0,7 г. Гипофиз состоит из двух долей – задней и передней, окруженных общей соединительнотканной оболочкой. Задняя доля, нейрогипофиз, neurohypophysis, меньшего размера, посредством ножки связана с воронкой. Спереди нейрогипофиз дугообразно окружен передней долей, аденогипофизом, adenohypophysis. Между передней и задней долями имеется небольших размеров промежуточная часть передней доли, отделенная от последней узкой щелью.

Передняя доля гипофиза развивается из эпителия дорсальной стенки ротовой бухты в виде пальцевидного выроста (карман Ратке). Это эктодермальное выпячивание растет в сторону дна будущего III желудочка. Навстречу ему от нижней поверхности второго мозгового пузыря (будущее дно III желудочка) образуется отросток, из которого развиваются серый бугор, воронка и задняя доля гипофиза.

Кпереди от серого бугра находится зрительный перекрест, chiasma opticum, который представляет собой четырехугольную пластинку. Своей верхней поверхностью он сращен с дном III желудочка. К передним углам зрительного перекреста подходят зрительные нервы, от задних углов отходят зрительные тракты.