Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

Клиника

Артериальная гипертензия. А/Д плохо снижается и контролируется классическими гипотензивными средствами. Возможно уменьшение массы тела, иногда абдоминальные боли. Для данной формы криза характерна классическая триада симптомов в виде внезапной сильной головной боли, повышенного потоотделения и сердцебиения, которая имеет высокую специфичность (94%) и чувствительность (91%). Отсутствие всех трех симптомов определенно отвергает диагноз феохромоцитомы.

Диагностика

– Определение уровня катехоламинов в суточной моче (метадреналин).

– КТ-МРТ -сканирование надпочечников.

– Функциональные пробы: при постоянной гипертензии и АД не ниже 160/110 мм рт. ст. применяется проба с ?-адреноблокаторами – фентоламином или тропафеном. Вводят внутривенно 5 мг фентоламина или 1 мл 1% либо 2% раствора тропафена. Снижение АД в течение 5 мин на 40/25 мм рт. ст. по сравнению с исходным позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы.

Осложнения

Тромбоз коронарных и мозговых сосудов. Отек легких.

Дифференциальный диагноз: артериальная гипертензия (см. ниже)

Лечение

– Адренэктомия.

При развитии криза:

– Строгий постельный режим, изголовье кровати должно быть приподнято.

– Блокаторы ?-адренорецепторов – тропафен (регитин) в/в, струйно 1 мл 1% в 10 мл изотонического раствора NaCl; повторять введение каждые 5 мин до купирования криза;

– Блокаторы ?-адренорецепторов для предупреждения или устранения аритмий (можно

проводить только на фоне блокады альфа-адренорецепторов) используют пропранолол (1—2 мг в/в каждые 5—10 мин);

– При эффективности блокаторов ?-адренорецепторов может потребоваться восполнение ОЦК.

Тиреотоксический криз

– это внезапное повышение уровня тиреоидных гормонов в плазме крови

Этиология

Тиреотоксикоз

Механизм

Резкое повышение тироксина (гормон щитовидной железы) в плазме крови, происходит под влиянием воздействия внешнего фактора (психической травмы, физического переутомления, острой инфекции, хирургического лечения, инсоляции, гестозах или родах, приеме симпатомиметиков или резкой отмены антитиреоидной терапии). Нередко криз возникает в ходе тиреоэктомии.

Клиника

А/Д вначале повышается в основном за счет систолического компонента, в дальнейшем снижается. Постепенно нарастает вялость и адинамия, возможно развитие комы (см. ниже). Характерно психическое возбуждение (иногда бред), нарушение сна, резко выражен тремор конечностей, гиперемия лица, кожа влажная, температура повышается до фебрильных цифр (38 – 40 °С), тахикардия (до 120 – 150 ударов в 1 мин), иногда мерцательная тахиаритмия с большим дефицитом пульса и появлением признаков сердечной недостаточности. Абдоминальная форма – напоминает острый холангиопанкреатит (повторная рвота, боли в животе, диарея), увеличение и уплотнение печени, иктеричность кожи и склер. Причинами смерти при тиреотоксическом кризе могут быть, помимо комы, гиповолемический шок и сердечная недостаточность. Иногда начальными проявлениями тиреотоксического криза служат нарастающая вялость и адинамия. Больной не встает с постели, не может удержать стакан, ложку, возникают затруднения глотания, поперхивание, нарушается речь. Лицо приобретает маскообразный вид с широкими глазными щелями и открытым ртом.

Диагностика

– Кровь – повышение концентрации гормонов щитовидной железы

– ЭКГ – выявляются увеличение амплитуды зубцов QRS и Т, нарушения ритма и проводимости.

Лечение

– Натрия иодид 1—2 г в 1 л 0,9% физиологического раствора в/в медленно или раствор калия йодида по 2—3 капли 3—4 раза в сут.

– Пропилтиоурацил 15—20 мг каждые 4 часа или мерказолил по 10 мг 3—4 р/сут.

– Пропраналол 0,1% -1,0—5,0 в/в

– Внутривенно диазепам (седуксена, реланиума) 0,5% – 1 – 2 мл, или внутримышечно – 1 – 3 мл 2,5% раствора тизерцина, либо 1 мл 0,5% раствора галоперидола.

– внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида (до 2 – 3 л за сутки).

– При сердечной недостаточности внутривенно 1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,06% раствора коргликона, при развитии отека легких внутривенно струйно вводят 60 – 80 мг лазикса.

– При выраженной гипертермии возможно внутривенное или внутримышечное введение 2 – 4 мл 50% раствора анальгина с димедролом

– Глюкокортикоиды (препятствуют действию гормонов щитовидной железы на периферии) внутривенно капельно – гидрокортизон по 200 – 600 мг в сутки или преднизолон по 200 – 300 мг в сутки.

– Анаприлин (индерал, обзидан) эффективен в суточной дозе 80 – 320 мг, критерий эффективности терапии – исчезновение тахикардии в покое. При невозможности назначить анаприлин (например, при сопутствующей бронхиальной астме) альтернативой служит антагонист кальция – дилтиазем в начальной дозе – 30 мг 4 раза в сутки, средняя суточная доза – 180 – 320 мг

– Насыщенный раствор калия йодида содержит 750 мг вещества в 1 мл, его назначают коротким курсом внутрь по 1 – 2 капли (примерно 75 мг) 2 раза в сутки. Если пациент не может глотать, раствор калия йодида можно вводить в желудок через зонд. Препараты йода можно также применять внутривенно – 10 мл 10% раствора натрия йодида вводят каждые 8 ч. Побочные эффекты – явления йодизма: насморк, крапивница, отек Квинке, воспаление слюнных желез, а также дискомфорт в эпигастральной области при приеме внутрь.

Лечение диэнцефального (гипоталамического) криза

Симпатоадреналовый криз

– Горизонтальное положение. Каптоприл по 25 мг под язык или анаприлин 40 мг; (обзидан по 40 мг в/в, до 120 мг/ сут.); антагонисты кальция: верапамил по 5—10 мг в/в; дибазол 1%-2-4 мл в/м, димедрол 1%– 1 мл в/м., диазепам 10 мг в/в. При панических атаках – пароксетин (паксил) 10—40 мг/сут., менее предпочтителен коаксил (тианептин) 12,5 мг – 3 р/сут.

Судорожная форма криза

– диазепам 2—4,0 в/в на физиологическом растворе

– лазикс 80—100 мг в/в струйно

– сернокислая магнезия 25% 10—20 мл в/в капельно на физиологическом растворе

– в/в капельно нитроглицерин (нитропруссид натрия), затем лабеталол в обычных дозировках

Вагоинсулярный криз

– Тренделенбурга положение

– сублингвально валидол ? таб. + валокордин 20—30 капель.