Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

Аневризма аорты расслаивающая

– интрамуральная гематома аорты, развивающаяся вследствие дефекта ее внутренней оболочки и расслоения стенки кровью, поступающей под давлением. Стэндфордская классификация включает два варианта: расслаивающая аневризма типа А – поражение восходящей части аорты и расслаивающая аневризма типа В, распространяющаяся дистальнее места ответвления левой подключичной артерии.

Этиология

Дефект внутренней оболочки аорты

Факторы риска

– важнейшим условием является артериальная гипертензия (70—94% больных).

– имеется взаимосвязь с беременностью. Половина всех случаев расслоения стенки аорты у женщин моложе 40 лет возникает во время беременности, чаще всего в III триместре.

– врожденные заболевания (коарктация аорты, синдром Марфана),

– приобретенные заболевания аорты (аортиты, атеросклероз аорты в сочетании с гипертонической болезнью, травма грудной клетки).

Механизм

Кровь, поступающая под давлением через дефект внутренней оболочки аорты, формирует интрамуральную гематому и внутрисосудистый канал. Расслаивание стенки аорты возникает обычно на протяжении 5 см от клапана аорты и сразу после отхождения левой подключичной артерии.

Клиника

Появляется в утренние часы и в зимние месяцы года, что, по-видимому, обусловлено физиологическими колебаниями артериального давления. Первая фаза имеет признаки острого коронарного синдрома – нарастающая интенсивная боль преимущественно за грудиной, которая в последующем распространяется в руки, шею, спину, живот. Объективно: кожные покровы бледные, появляется выраженная одышка, пульс на артериях нижних конечностей может отсутствовать, падает диастолическое артериальное давление (на руках в большей степени, чем на ногах). При пальпации живота можно определить пульсирующую упругую опухоль. Сдавление аневризмой окружающих сосудов, отходящих от аорты, может вызвать параплегии, резкие боли в животе (колика), сопровождаться кровавой рвотой, а также симулировать острую кишечную непроходимость.

Вторая фаза – относительная ремиссия со стабилизацией состояния и прекращения острых болей.

Третья фаза – разрыв аорты и внутреннее кровотечение с развитием шока. Клинические проявления заболевания зависят от локализации разрыва. При прорыве аневризмы в перикард или в плевральную полость развиваются симптомы гемоперикарда или гемоторакса в сочетании с признаками внутреннего кровотечения. Если же разрывается брюшной отдел аорты, то появляются симптомы «острого живота» и геморрагического шока.

Диагностика

– ЭКГ, включая чрезпищеводные отведения

– ЭХОКГ,

– Рентгенологическое исследование, КТ/МРТ

– аортография

Лечение

– Купирование боли

– Парентерально 1—2% промедол (0,1 мл на 1 год жизни) или 1% морфин (0,15 мг/кг)

– Внутривенно кетамин 0,5—2 мкг/кг или 2—6 мг/кг в/м

– Купирование психомоторного возбуждения

– Внутривенно диазепам 0,25—0,5 мг/кг

– Снижение систолического А/Д (до 100—110 мм рт. ст.)

– Внутривенно капельно арфонад 0,01% раствора (50 мг препарата в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) с начальной скоростью 1 мг/мин с постепенным её повышением каждые 3—5 мин до достижения желаемого эффекта (наибольшая скорость – 15 мг/мин).

– Пропраналол 0,5—1 мг в/в каждые 5 минут до нормализации ЧСС

– Восполнение ОЦК при развитии шока

– Внутривенно капельно растворы натрия хлорид 0,9%, декстрозы 5—10%, Рингера, реополиглюкин медленно, под контролем А/Д,

– Хирургическая коррекция: протезирование аорты

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

– это острое снижение насосной функции правого желудочка

Этиология

Эмболия или тромбоз легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, затянувшийся астматический статус, распространенные поражения паренхимы легких (пневмонии)

Механизм

Закупорка русла легочной артерии вследствие отрыва венозного тромба или эмбола (часто после операций на малом тазу) вызывает генерализованный спазм сосудов малого круга кровообращения (МКК) и легочную гипертензию. Нарушается внутриальвеолярная вентиляция и перфузия крови в легких, что ведет к гипоксемии, развитию фибрилляции желудочков, резкому падению сердечного выброса, ишемии церебральных структур, потери сознания.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

– это окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии тромбом (эмболом) приводящая к гипертензии малого круга и развитию острого легочного сердца, когда правый желудочек теряет способность перекачивать кровь в легкие (малый круг).

Клиника

Выраженная одышка (тахипноэ), сильные боли, напоминающие плеврит на стороне поражения, мучительный кашель, иногда кровохарканье. Объективно: поведение больного беспокойное (страх смерти). Отмечается диффузный цианоз, набухание шейных вен, иногда видимая пульсация в области мечевидного отростка, артериальная гипотензия. Аускультативно: акцент II тона над легочной артерией (появляется при систолическом давлении в МКК выше 50 мм рт. ст.). Печень увеличена. Возможно развитие инфаркта миокарда и симптомов общей интоксикации.

Диагностика

– ЭКГ: характерен, так называемый, синдром SI, QIII, TIII. Признаки ОЛС могут быть приняты за ИМ задненижней стенки левого желудочка. Широкий и глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т во II, III стандартных отведениях, aVF, V

—V

, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V

, депрессия сегмента ST в стандартных и грудных отведениях. Признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца: отклонение ЭОС вправо, глубокий зубец S в I стандартном отведении, V

—V

, высокий R в aVR, смещение переходной зоны влево, P pulmonale, частичная или полная блокада правой ножки пучка Хиса. Нарушения ритма (экстрасистолы фибрилляция предсердий).

– Rn-графия органов грудной клетки: выбухание ствола легочной артерии, расширение корня легкого, высокое стояние купола диафрагмы, обеднение кровотока, плевральный выпот