Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть I. Противостояние концепций

2) Специфическая причина: опухоли, в т. ч. метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов (частота встречаемости – 4—7%).

3) Боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости – 7%).

Острая неспецифическая боль.

«Чаще всего острая боль в нижней части спины не имеет специфической причины – неспецифическая боль в спине. Она может возникать вследствие мышечного перенапряжения, например в результате неподготовленного движения или интенсивной физической нагрузки, приводящих к травме мышц спины, их растяжению, к надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц. В МКБ-10 неспецифические боли в спине соответствует рубрике М54 «Дорсалгия», боли в нижней части спины – рубрике М54.5 «Люмбалгия».

«Диагноз неспецифической боли в нижней части спины подтверждает ее возникновение после физической нагрузки, неловкого движения, длительного пребывания в неудобном положении. Боли обычно носят ноющий характер, усиливаются в поясничном отделе позвоночника при движении, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют ограничение подвижности в поясничном отделе, напряжение мышц спины, мышечно-тонический синдром без признаков радикулопатии (отсутствие парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов). (Парфенов, 2012).

(Парфенов В. А. Вопросы оптимизации ведения пациентов с неспецифической болью в нижней части спины в амбулаторной практике //Медицинский совет. – 2012. – №. 4. – С. 66—71).

Приводятся факторы риска развития неспецифической боли в спине.

Среди факторов риска развития неспецифической боли в спине – тяжелый физический труд, частые сгибания и наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия [Hoy D. et al., 2010]. Поэтому в группе риска пояснично-крестцовой боли находятся лица, чей труд связан с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника «скручивающими» нагрузками (грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и др.), при этом большое значение имеет фактор постоянной и часто незначительной травмы суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей. В группу риска входят люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники. Врожденные дефекты развития позвоночника, наследственная отягощенность предрасполагают к появлению БНЧС.

У подавляющего большинства пациентов неспецифическая боль в спине проходит в течение нескольких дней или недель, однако в 2—10%* случаев она принимает хроническое течение (* у многих авторов цифры разнятся).

Классификация:

В зависимости от длительности боли она подразделяется на:

• острую (продолжительность – до 12 недель);

• хроническую (продолжительность – более 12 недель).

В качестве психосоциальных факторов, способствующих частым обострениям и хронизации боли в спине, выделяют желание получить какую-либо материальную компенсацию в связи с заболеванием, страх усиления боли и ухудшения состояния при физической активности, надежду на различные пассивные методы лечения (без увеличения собственной физической активности), неудовлетворенность работой, депрессию и тревожные расстройства. Чем дольше пациент с неспецифической болью в спине не возвращается к работе, тем выше вероятность хронизации боли, в то же время неудовлетворенность работой, стрессовые ситуации способствуют этому.

Диагностика:

Ведущая роль в диагностике и лечении острой боли в спине отводится врачам общей практики, которые при первом обследовании такого пациента должны установить одну из трех возможных причин боли (диагностическая триада):

1) специфическая причина («серьезная» спинальная патология);

2) компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) или поясничный стеноз;

3) неспецифическая причина.

При этом ведущее значение имеет исключение специфической причины боли, при наличии которой необходимо экстренное направление к специалисту (неврологу, травматологу, ревматологу и др.). Ведение пациентов с неспецифической болью в спине и дискогенной радикулопатией во многом сходно, поэтому их разделение не столь значимо в амбулаторной практике.

Объем неврологического обследования в некоторых рекомендациях [van Tulder M.W. et al., 2006; Airaksinen O. et al., 2006] ограничивается выявлением двигательных, чувствительных и тазовых расстройств, симптома Ласега, хотя не исключается целесообразность во многих случаях полного неврологического и ортопедического (скелетно-мышечного) обследования.

При обследовании ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза и краткое соматическое и неврологическое обследование, что позволяет исключить признаки специфического заболевания, для которого характерны симптомы опасности, или «красные флажки».

В целом соматическое обследование направлено на обнаружение злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться поясничной болью. Оно включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию брюшной полости и лимфатических узлов. Целесообразно оценить физиологические изгибы позвоночника, длину ног и положение таза (возможность асимметрии), установить наличие сколиоза, определить объем подвижности в различных отделах позвоночника, напряжение мышц спины и нижних конечностей.

Не требуется проведение лабораторных или инструментальных обследований для подтверждения типичных случаев острой неспецифической поясничной боли.

Согласно «НБС»: Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, воспалительные заболевания (спондилиты), первичные и метастатические опухоли, а также другие изменения. Важно отметить, что признаки поясничного остеохондроза или спондилоартроза обнаруживаются у большинства пациентов, поэтому их наличие у пациента с болью в спине существенноне меняет врачебную тактику.

В настоящее время показано, что при неспецифической боли в спине (отсутствие «красных флажков») выполнение МРТ не улучшает результаты ведения пациентов, но существенно повышает стоимость обследования. Нет оснований для проведения МРТ в первые 4—8 нед. с момента появления острой БНЧС, если нет подозрения на ее специфический характер («красные флажки»). Пациенты, у которых были выполнены рентгенография, КТ или МРТ и при этом обнаружены изменения, например грыжи межпозвоночных дисков, часто в дальнейшем имеют более низкие показатели качества жизни, чем пациенты, которые не проходили инструментальных обследований.

Парфенов (2017) со ссылкой на разные источники приводит такие данные:

«По данным МРТ дегенеративные изменения межпозвоночных дисков отмечаются у 46—93% пациентов, которые не страдают болью в спине, при этом протрузии или экструзии межпозвоночного диска наблюдаются в 20—80% случаев. Бессимптомные протрузии дисков обнаруживаются у пациентов 25—39 лет в 35% случаев, старше 60 лет – в 100% случаев, поэтому интерпретацию данных МРТ следует проводить в сопоставлении с данными неврологического обследования».

«Пациенты, у которых были выполнены рентгенография, КТ или МРТ и при этом получена информация о наличии изменений, например, грыж межпозвоночных дисков, имеют худший прогноз восстановления, чем те пациенты, которым не проводили инструментальных обследований».

(Парфенов В. А., Герасимова О. Н. Причины, диагноз и лечение неспецифической люмбалгии: мифы и реальность //Медицинский совет. – 2017. – №. 10. – С. 54—58).

Требования к ведению лечения:

Если врач диагностирует острую неспецифическую (скелетно-мышечную) поясничную боль, следует в простой форме рассказать пациенту о хорошем прогнозе, отсутствии необходимости в проведении рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника. Важно информировать пациента о доброкачественном характере заболевания, высокой вероятности быстрого выздоровления, необходимости сохранения активного образа жизни, социальной, профессиональной и бытовой деятельности. Для уменьшения боли можно использовать НПВП и миорелаксанты.

Если у пациента не наблюдается облегчения боли в спине при адекватном лечении в течение 4—8 нед. необходимо повторное обследование для исключения специфической причины заболевания. Если не обнаружено данных, указывающих на специфическую причину БНЧС, для уточнения прогноза заболевания у пациентов с частыми обострениями, хронической болью большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, или «желтых флажков».

Выявление у пациента нескольких факторов риска хронического течения боли указывает на плохой прогноз и целесообразность направления в специализированный центр для комплексного (мультидисциплинарного) обследования и лечения.

В таких центрах психологи, психиатры или неврологи, имеющие подготовку по психологии, оценивают эмоциональное состояние, психологический статус пациента, при этом могут быть выявлены депрессия, «болевой тип личности», рентное отношение к болезни, что потребует особых методов лечения. В лечении пациентов с хроническим течением боли или высоким риском хронизации боли участвуют физиотерапевты (специалисты по лечебной физкультуре, профилактике повторных обострений вследствие неадекватных физических и статических нагрузок), психологи, неврологи, психиатры и др.

Для профилактики повторных обострений большое значение имеют:

1) избегание чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.) и переохлаждения;

2) исключение длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.);

3) регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки.

Авторы руководства объясняют: «Хронизации боли в спине способствуют длительный постельный режим, чрезмерное ограничение физической активности, „болевой“ тип личности, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожное расстройство), аггравация симптомов или „рентное“ отношение к болезни».

«Обратная сторона медали» или что не так с данной концепцией.

В Консенсусе представлена фармакологическая версия концепции «неспецифической боли в спине», и в том виде, в котором ее настойчиво предлагают (более точно – навязывают), не может быть принята полностью и безоговорочно к практическому применению. Российская версия является аналогом концепции, изложенной в американских руководствах по лечению боли в спине, которая подвергается критике по многим существенным положениям.

На что стоит обратить внимание:

Перечислю спорные положения, вокруг которых регулярно разгораются дебаты:

– эпидемиологические данные по переходу острой боли в хроническую;

– данная концепция строится на психосоциальной модели Waddell;

– отсутствует необходимость устанавливать истинный источник боли, что поддерживается большинством специалистов;

– психосоциальные факторы играют основную роль в хронизации процесса;

– остеохондроз позвоночника – естественный процесс старения, который не вызывает клинических проявлений (рассматривается в отдельной главе).

Рассмотрим оспариваемые положения: