Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть I. Противостояние концепций

Эпидемиологические данные по переходу острой боли в хроническую. Можно ли говорить о благоприятном исходе?

Заявленные данные в Консенсусе: «У подавляющего большинства пациентов неспецифическая боль в спине проходит в течение нескольких дней или недель, однако в 2—10% случаев она принимает хроническое течение».

Данное утверждение оспаривается другими авторами, что признают и сами заявители:

«В большинстве случаев острая неспецифическая (скелетно-мышечная) ПБ имеет благоприятный прогноз, ее интенсивность значимо уменьшается в течение 1—3 нед., полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев – до 6 нед). После первого эпизода острой ПБ у трети пациентов она повторяется в течение года. У 40% пациентов с острой ПБ происходит хронизация болевого синдрома».

«Согласно эпидемиологическим данным, 18,3% населения при опросе отмечают, что боль в спине беспокоит их в настоящее время, 30,8% сообщают, что испытывали боль в спине в течение последнего месяца, 38,9% – в течение последнего года [Hoy D. et al., 2010].

Повторные обострения развиваются в 24—80% случаев, пик заболеваемости приходится на средний возраст, частота обострений остается высокой до 60—65 лет, затем постепенно снижается [Hoy D. et al., 2010].

У большинства пациентов боль в пояснично-крестцовой области регрессирует в течение 1—3 мес, однако среди пациентов, перенесших острую боль, 60—80% в течение года периодически испытывают боль или дискомфорт, а среди тех, кто имел в связи с болью нетрудоспособность, 40% отмечают повторные эпизоды боли с нетрудоспособностью [Hestbaek L. et al., 2003].

БНЧС – одна из наиболее частых причин инвалидизации населения; по длительности инвалидизация, связанная с болью в спине, составляет 10% от всех лет инвалидизации, вызванных различными заболеваниями [Vos T. et al., 2010]. Данные цитаты взяты из работы Парфенова «Боль в спине: мифы и реальность».

Сразу возникает логичный вопрос:

Книга Парфенова и Исайкина вышла в 2016 году, а Консенсус в 2017. Куда исчезла статистика по хронизации боли? Почему вспомнили только данные R. Chou? Или Парфенов с Исайкиным «забыли» что писали в собственной книге? Конечно, не забыли. Данная статистика снова повторяется в книге авторов «Боли в поясничной области» за 2018 год.

Обратимся к другому источнику.

Подчуфарова, Яхно (2013): «Данные обращаемости к врачам общей практики свидетельствуют о том, что за 2 недели примерно 90% пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области выздоравливают. (J. Coste и др., 1994). В целом эти сведения справедливы, но они недостаточно подкреплены последующими длительными наблюдениями за больными. В упомянутое исследование были включены пациенты с болью в спине, продолжающейся до двух недель, а наблюдение продолжалось не больше месяца (N. Bogduk, B. McGuirk, 2002). Результаты других исследований указывают на меньшую частоту выздоровления в указанный срок – от 28 до 62% (J.B. Dillane. и др., 1966; A. Chavannes и др., 1986). В противовес мнению о хорошем прогнозе боли в спине M. Van Korff и др. (1993), основываясь на данных предыдущих исследований, указывают на менее благоприятный прогноз: до 40% пациентов после острого эпизода продолжают испытывать боль в поясничной области 6 месяцев, а 62% пациентов отмечают повторные обострения в течение ближайшего года. (Боль в спине/Е. В. Подчуфарова, Н.Н.Яхно.– М: ГЭОТАР – Медиа, 2013.– 368 с.)

Там же: «По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42,4—56,7% (Шмидт И. Р. 199 Киселев Д. С. и др.2002)». (Боль в спине/Е. В. Подчуфарова, Н.Н.Яхно.– М: ГЭОТАР – Медиа, 2013.– 368 с.)

Тут нас «радуют» цифрами по хронизации уже Подчуфарова и Яхно.

Возникает вполне резонный вопрос к составителям Консенсуса: прогноз благоприятный или не благоприятный? Сторонники данной концепции будут всячески уклоняться и увиливать от прямого ответа, и я объясню почему.

Утверждение о том, что за 2 недели выздоравливает 90%, уже давно привлекло внимание исследователей со всего мира. Откуда взялись эти данные, и кто проводил данное исследование? На это вопрос дали ответ в своей статье новозеландцы J. Haxby Abbot и Susan R. Merser (The natural history of acute low back pain. 2002).

Впервые на широкой публике данные «цифры» озвучены доктором J. Dixon в 1973 году во время вступительной речи в Британской Ассоциации ревматологии и реабилитации. В частности, доктор J. Dixon заявил, что 86% пациентам, которые обращались за помощью к семейному доктору по поводу болей в спине, становилось лучше в течение одного месяца, вне зависимости от лечения.

Эти данные получены из исследования, проведенного J.Fry и его коллегами (Dillane, Fry, & Kalton, 1966).

(Dillane, J. B., Fry, J., & Kalton, G. (1966). Acute back syndrome – a study from general practice. British medical journal, 2 (5505), 82).

Это исследование состояло в изучении количества консультаций у врачей общей практики по поводу болей в спине на протяжении четырех лет. Локация – 1 клиника пригорода юго-восточной части Лондона. Число обследованных 1920 пациентов. Изучались только случаи внезапной острой боли, которая вынуждала пациентов обратиться за медицинской помощью. Что самое интересное в данном исследовании, это то, что исследовались только медицинские записи (в карточках), да и только те, которые находились в обращении. Данные непосредственно по дальнейшему течению заболевания у пациентов не изучались. Изучались только повторные случаи острой боли у данных пациентов. Собственно 650 атак острой боли за четыре года на 470 пациентов (247 мужчин и 223 женщины). Исследователи сделали вывод, что, поскольку 90% пациентов прекратили консультироваться у врачей семейной практики, то это означает, что наступила стойкая ремиссия болей в спине.

Что самое удивительное в этой истории, – это то, что на основании данной «статистики» впоследствии был сделан вывод, что в 90 процентах случаев невозможно установить истинный источник боли. Но, собственно говоря, авторы и не ставили перед собой такую цель. Просто два врача (хирург и терапевт, не ученые) провели анализ обращаемости по данному заболеванию. Группировать по причинам боли никто и не собирался. Слишком маленькая статистическая выборка в гетерогенной (разношерстной) группе.

Croft с коллегами перепроверил эти данные и установил, что, действительно, 91% прекратили консультироваться у врача общей практики в течение трех месяцев, но независимое исследование установило, что только у 21% была минимальная боль или нетрудоспособность. В действительности, на протяжении 12 месяцев, 60% все еще имели боль и нетрудоспособность.

J.Fry (как первоисточник) также указал, что 44,6% имели повторные обострения в течение 4 лет.

J. Haxby Abbot и Susan R. Merser, изучив 19 исследований, посвященных изучению рецидивов острой боли в спине, дают такие обобщенные данные:

После одного месяца:

1) Около 66—75% пациентов, которые консультировались по поводу нового эпизода боли в спине, все еще чувствовали, по крайней мере, среднюю боль и некоторые ограничения активности в связи с болью в спине.

2) Около 33—66% все еще испытывают как минимум среднее ограничение активности, в то время как 20—25% сообщают значительное ограничение активности из-за боли в спине

После трех месяцев:

– около 40—60% скорее всего испытывают как минимум среднюю боль в спине

– около 50% испытывают некоторые ограничения в активности из-за боли в спине

В долгосрочной перспективе (один год и более):

– Вплоть до 50% могут быть, как минимум, обеспокоены продолжающейся болью в спине и нетрудоспособностью.

– Около 33—50% все еще испытывают как минимум боль в спине средней интенсивности

– 20—25% продолжают сообщать о значительных ограничениях активности из-за боли в спине. Около 20% испытывают как минимум 7 дней ограничения активности из-за боли в спине в любом из шестимесячных периодов и около 15% могут испытывать больше или равно 14 дней ограничения активности за шестимесячный период

– Рецидивирующее течение боли в спине типично: 66—75% вероятно будут иметь один или более рецидивов боли в спине. Существуют некоторые свидетельства, что физиотерапия(физическая реабилитация) может снизить количество и тяжесть рецидивов.

– После первичного обращения к врачу общей практики (терапевту) относительно боли в спине, 90% пациентов прекращают консультироваться у данного врача, несмотря на текущую боль или рецидив.

(Abbott, J. H., & Mercer, S. R. (2002). The natural history of acute low back pain. New Zealand Journal of Physiotherapy, 30 (3), 8—17).

Поэтому ранее заявленные данные о благоприятном прогнозе не подтверждены и являются ложью.

Тогда вполне закономерный вопрос к сторонникам концепции «НБС»: почему такой большой процент хронизации и нетрудоспособности/инвалидизации? Какой механизм или патологический процесс, по мнению «неспецификов», лежит в основе хронизации боли?

Сторонники данной концепции отвечают: «В генезе боли в спине имеют значение ноцицептивный, невропатический и психогенный компоненты; при острой боли доминирует ноцицептивная и невропатическая боль, при хронической – психогенный компонент [Яхно Н. Н. и др., 2003; Алексеев В. В. и др., 2009; Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., 2010; Кукушкин М. Л. и др., 2014]»; («Мифы и реальность»).

Другими словами, развитие и поддержание хронической боли в спине списывается на доминирующий психогенный компонент. Довольно странное объяснение. Не многовато ли для психогенных и социальных факторов?

Второе оспариваемое положение: а действительно ли данная концепция построена на оригинальной концепции Гордона Уоддэлла?

Несмотря на то, что вышеизложенный российский вариант концепции преподноситься как основанный на оригинальном подходе Gordon Waddell, существуют значимые различия, которые существенно изменяют лечебный подход, изначально задуманный и предложенный автором.

Читателю рекомендуется в общих чертах ознакомиться с оригинальной концепцией Неспецифических болей за авторством G. Waddell.

Гордон Уоддэлл (1943 – 2017) – шотландский хирург—ортопед, который предложил рассматривать боль в спине не только с биомедицинских позиций, но и с психосоциальных.

Первое что нужно понимать, это то, что на практике опираются не на саму авторскую концепцию/идею, а на клинические руководства, написанные различными авторами на основе данной концепции. Условно можно сравнить с экранизацией книги. Может быть книга лучше, а может и фильм, снятый по книге, оказаться лучше самой книги.

Так и в данном случае.

Повторюсь, что вышеизложенный российский вариант представляет собой аналог концепции, описанной в американских руководствах по лечению пациентов с болью в спине. При «переходе» от оригинальной концепции G. Waddel непосредственно к практическим руководствам была сознательно «утеряна» большая часть действительно важных положений, которые влияют на конечный результат лечения.

Наследие Гордона Уоддэлла. Общие положения концепции.

(Выдержки. Максимально дословно. Без моих пометок или комментариев внутри текста).