Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть I. Противостояние концепций

«Обоснованность неспецифической или идиопатической боли в нижней части спины, по-видимому, исторический миф.

Последствия очевидны, если мы будем игнорировать возможный конкретный диагноз. Руководства, которые позволяют месяцы пассивного ожидания улучшения для большинства пациентов, противоречат здравому смыслу и интересам пациента и доктора, которые хотят знать причину, вызывающую боль. Лечение не может быть применено рационально, когда мы не можем объективно определить какую модальность целесообразно применить для лечения каждой подгруппы боли в нижней части спины.

Наш текущий недостаток точности (в постановке диагноза) и аккуратности означает, что мы нуждаемся в больших исследованиях и научных изысканиях. В заключение, исследования в безвыходном положении, когда мы не можем обеспечить подходящую гомогенную группу для изучения. Использование гетерогенных составов (выборок) нарушает базовые принципы статистики и искажает глубоко осмысленный анализ лечения.

Допустить, что большинство или вся острая боль в спине одинакова, без веских и обоснованных доказательств, фактически опровергнет адекватность этих исследований, делая любые выводы бесполезными». (Irwin Abraham (2016) The myth of nonspecific low back pain, International Musculoskeletal Medicine, 38:1, 1—1,)

Ответные аргументы Deyo:

«Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones и я дискутируем о разных, но взаимосвязанных противоречиях.

Я сфокусирован на использовании визуальных методов исследования боли в спине, в то время как Доктор Abraham и Мисс Killackey-Jones сфокусированы на таксономии [группировка в системы/ подсистемы по классам] заболеваний нижней части спины. Вероятно, не так как Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones, я не верю, что кто-либо задастся целью создать или определить категории неспецифической боли в спине, или продвигать эти идеи.

Так сложилось по умолчанию вследствие безуспешности определения анатомических или физиологических изменений, которые могли бы ясно объяснить симптомы. Вероятно, никто не доволен неспецифической категорией, и всенадеются, что специфические диагнозы будут отдифференцированы от этой аморфной группы.

Неудача предыдущей таксономии достигнуть консенсуса говорит о том, что мы должны пройти этот путь. Группирование пациентов по клиническим выявленным патологиям, как предлагают Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones, представляется совершенно разумным, и может быть клинически полезно. Проблема синдромного подхода состоит в том, что у большинства пациентов мы не можем продемонстрировать патологических отклонений. Многие из этих синдромов невоспроизводимы». к.ц.

Как результат на данный момент авторами концепции неспецифической боли нам предложена вот такая классификация:

Koes et al. (2006): «В настоящее время не существует объективной и обоснованной классификации для большинства случаев неспецифической боли в нижней части спины. В клинической практике, также как и в литературе, неспецифическая боль в нижней части спины обычно классифицируется по продолжительности жалоб. Боль в спине классифицируется как острая, если ее продолжительность не превышает шесть недель; подострая боль – между шестью неделями и тремя месяцами, и хроническая боль, если она длиться больше чем три месяца».

(Koes, B. W., van Tulder, M. W., & Thomas, S. (2006). Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ, 332 (7555), 1430—1434. doi:10.1136/bmj.332.7555.1430)

С тех пор ничего не изменилось. Механизм поражения позвоночника и причина боли никого не интересует. Обычное банальное растяжение мышц спины уравнено в патогенетическом значении с клинически значимой грыжей диска или нестабильностью сегментов позвоночника.

В качестве дополнения к вышесказанному приведу пример другого мнения. Итальянские авторы Allegri et al. (2016):

«Ответ на вопрос «что является генератором боли» среди нескольких структур, потенциально вовлеченных в хроническую боль в нижней части спины, является ключевым фактором в лечении этих пациентов, так как неправильный диагноз может генерировать лечебные ошибки.

Представление о том, что этиология от 80% до 90% случаев боли в нижней части спины неизвестна, было ошибочно закреплено на десятилетия.

Тем не менее, определение источника боли имеет фундаментальное значение при определении лечебного подхода.

Самые последние руководства для врачей рекомендуют, что, столкнувшись с пациентами с болью в спине, клиницист должен провеститщательную диагностику механизмов, которые поддерживают острую и / или хроническую боль.

Лечение должно быть проведено согласно этим механизмам. Таким образом, мы могли бы избежать распространенной ошибки постановки диагноза «простая боль в пояснице», что приводит к неправильному лечению согласно данному определению, а не лечению сложного заболевания.

Поскольку хроническая боль в спине может иметь одновременно множество генераторов боли, мультидисциплинарный диагноз и мультимодальное лечение необходимо.

Таким образом, боль в нижней части спины всегда должна рассматриваться как сложное заболевание, при котором, перед тем как начать какое—либо лечение, обязательно точное определение генераторов боли.

На данный момент во всех руководствах подчеркивается важность мультимодальных и междисциплинарных подходов для определения стратегии решения проблем, а не простого облегчения симптоматической боли».

(Allegri, M., Montella, S., Salici, F., Valente, A., Marchesini, M., Compagnone, C., … Fanelli, G. (2016). Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Research, 5, 1530. doi:10.12688/f1000research.8105.2)

Другой известный специалист в данной области Peter O’Sullivan (2005) в свое время рекомендовал врачам при лечении пациентов с неспецифической болью в спине опираться на модели развития заболевания, и, соответственно, по ходу лечения выбирать адекватные стратегии вмешательства:

«К основным диагностическим моделям относят: патологоанатомическую, генератора периферической боли, нейрофизиологическую, психологическую, механической нагрузки, признаков и симптомов, моторного контроля, биопсихосоциальную».

(O’Sullivan, P. (2005). Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy, 10 (4), 242—255. doi:10.1016/j.math.2005.07.001)

Другими словами, врач должен рассматривать проблему болей в спине через призму различных механизмов и вычленить ведущий, наиболее значимый и весомый в каждом конкретном случае.

Американские коллеги Urits et al. (2019) предлагают свой вариант обследования и ведения больных с неспецифической болью. Помимо стандартного медицинского обследования, МРТ, обзорной рентгенограммы, электромиографии и проведения батареи нейроортопедических тестов, авторы также рекомендуют проведение функциональной рентгенографии с нагрузкой.

(Urits, I., Burshtein, A., Sharma, M., Testa, L., Gold, P. A., Orhurhu, V., … Kaye, A. D. (2019). Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Current Pain and Headache Reports, 23 (3). doi:10.1007/s11916-019-0757-1)

Необходимость замены «устаревшей» концепции остеохондроза на новую, сторонники неспецифических болей обосновывают тем, что их концепция опирается на серьезное научное обоснование, подкрепленное качественными статистическими исследованиями.

На самом деле нет!

Переходим к следующим авторам из списка литературы Консенсуса.

«Связка» Laxmaiah Manchikanti (№11) и Amir Qaseem (№12). Данный «дуэт» просто потрясающий во всех смыслах. Во—первых, наличие этих двух источников в списке литературы демонстрирует насколько уязвима позиция «фармакологов—неспецификов» в плане фундаментального обоснования своей концепции. Во-вторых, ссылка на данных авторов демонстрирует, на какие только аферы и научное шарлатанство не пойдут «заинтересованные лица», продавливающие данную концепцию по всему миру и на постсоветском пространстве в частности. В-третьих, мы видим, что «своя рубашка ближе к телу», и, несмотря на то, что концепция неспецифических болей агрессивно расхваливается и навязывается, все-таки, соавторы Консенсуса осознают, что зарабатывать деньги хотят не только фармакологи, но и они сами. А как это сделать, если вся концепция «прописана» под интересы фарм. корпораций и рядовым врачам отведена лишь роль рекламных агентов? Ответ прост лишь на первый взгляд: сделать для себя любимых исключение из правил. «Некоторые» составители «Консенсуса» его сделали, при этом допустив грубую ошибку – они сослались на мнение автора, на которое ни в коем случае нельзя было ссылаться ни при каких условиях. С одной стороны они «отыграли» для себя у «неспецификов—фармакологов» часть платных медицинских услуг, не предусмотренных и не поддерживаемых официальными авторами «корневых» руководств, но с другой стороны – подставили всю концепцию под мощный удар конкурирующих концепций.

Речь идет о работах Laxmaiah Manchikanti (Лаксмая Манчиканти). Данный доктор наук является общепризнанным специалистом в области научных медицинских исследований и зарекомендовал себя ярым сторонником доказательной медицины. 490 научных статей. 11 научных монографий по интервенционной терапии. Под его началом выпускаются клинические руководства по лечению хронической боли в спине интервенционными методами. Практик. Он также является сторонником репаративных (регенеративных) методов лечения и, что самое главное, не разделяет мнение неспецификов, что «в 85% невозможно установить точный диагноз». Это специалист, который не поддерживает неспецифическую концепцию в том виде, в котором ее «продавливают» Американское общество боли (АОБ) и Американская коллегия врачей.

После того, как данное «общество» (АОБ) издало «Клинические практические руководства», в которых не рекомендованы многие интервенционные диагностические и терапевтические вмешательства [в которых Manchikanti является специалистом], Manchikanti с коллегами в двух критических обзорах разнесли в хлам те части руководств, в которых заявлялась неэффективность применяемых ими методов диагностики и лечения. Автором этих руководств был Roger Chou. Прямых ссылок на данные клинические руководства, как собственно и на самого Chou, в списке литературы Консенсуса на первый взгляд нет. Но это только на первый взгляд. А вот ссылка на «Руководство по интервенционным техникам при хронических болях в спине» за авторством Manchikanti есть. А какой смысл терапевтам и врачам общей практики давать ссылку на данное руководство? Тот же вопрос напрашивается сам собой относительно «Голландского мультидисциплинарного руководства по инвазивной терапии болевых синдромов в пояснично-крестцовой части спины (2016)» (№9)?

Те, кто внес данного автора в список, прекрасно понимали, что если они не станут на сторону Manchikanti, то они при лечении болей в спине одной только болтовней о «желтых флажках» ничего не заработают. И почему я снова заговорил о Сhou? Amir Qaseem (№12) – это «вторая скрипка» в оркестре под названием «Фармакологический маркетинг» концепции неспецифической боли. Скажем так, «дублер» на случай «если вдруг…». Один из руководителей программ доказательной медицины и клинической практики в Американской коллегии врачей.

«Первая скрипка» – это Roger Chou. Профессор медицинской информатики и клинической эпидемиологии. Бывший директор Американского общества боли. Теоретик. В руководстве 2007 года фамилия Chou шла первой, Qaseem второй и дальше остальные соавторы.

Manchikanti нанес весомый удар по научной репутации Chou, поэтому вполне вероятно, что он временно «ушел в тень», пока не улягутся страсти, вызванные критикой его клинических руководств/рекомендаций. Поэтому понятно, почему при написании российского руководства, «обязательного к применению», фамилия Chou нигде не звучит. Зато в книге «Боль в нижней части спины: мифы и реальность» (№6) половина ссылок относиться к Chou. Чуть позже я вернусь к позаимствованным цитатам из данной книги, но сейчас стоит выслушать аргументацию Manchikanti (11 в списке Консенсуса).

О том, что существует конфликт интересов среди разных специалистов, авторы «Мифов и реальности» признают:

«Имеется конфликт интересов при использовании интервенционных методов лечения неспецифической боли в спине. В рекомендациях Американского общества боли (American Pain society, APS) и европейских рекомендациях (COST B13Guide) не показано использование блокад и малоинвазивных нейрохирургических вмешательств, включая различные варианты радиочастотной денервации; в то же время Американское общество интервенционных методов лечения боли (American Society of Interventional Pain Physicians) опубликовало несколько системных обзоров, метаанализов и клинические рекомендации, в которых отмечается целесообразность применения этих методов лечения [Manchikanti L. et al., 2013]. «Мифы и реальность».

Непосредственно Manchikanti L и коллеги подвергли жесткой критике такие руководства как «Интервенционная терапия, хирургия и междисциплинарная реабилитация при болях в нижней части спины: научно обоснованное руководство по клинической практике Американского общества боли» за авторством Chou R et al. (2009),

(Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, Carragee EJ, Grabois M, Murphy DR, Resnick DK, Stanos SP, Shaffer WO, Wall EM. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 1066—1077)

и «Нехирургическая интервенционная терапия боли в нижней части спины: обзор доказательств для руководства по клинической практике Американского общества боли» за авторством Chou R et al. (2009)

(Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 1078—1093)

Но стоит обратить внимание не столько на сам конфликт (они были и будут всегда), сколько на причину этого конфликта.

Процитирую вывод Manchikanti L. et al., (2010) по первой части (Диагностические вмешательства):

«Как обсуждалось в разделе результатов, беспристрастность исследования включает прозрачность, подотчетность, согласованность полученных данных и независимость.

Таким образом, их (Chou et al. 2009) исследование не соответствовало ни одному из критериев.

Кажется, что безупречность исследования не применяется по единому принципу из-за недостатка четкой информации с множеством конфликтов интересов, как финансовых, так и академических.

Во многих аспектах отсутствует прозрачность.