Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть I. Противостояние концепций

«Более 20 лет назад термин «неспецифическая боль в нижней части спины» стал популярным, чтобы показать ограниченность наших знаний о патологическом источнике большинства болей в пояснице у большинства людей. С тех пор уровень знаний о лежащей в основе патологии увеличился/вырос мало, несмотря на незначительное улучшение результатов лечения для пациентов с болью в спине.

Мы считаем, что спорные вопросы, представленные в этой статье, частично объясняют недостаток исследований патологии как важного компонента накопленного опыта боли в пояснице.

Лучшее понимание биологической составляющей боли в пояснице в связи и в качестве дополнения к психосоциальным факторам важно для более рационального подхода к лечению боли в пояснице.

Руководства по клинической практике по лечению боли в пояснице существуют с конца 1980-х годов и в настоящее время единодушно поддерживает подход, при котором большинство пациентов не получают патоанатомический диагноз. (ссылка на Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Kim Burton A, Waddell G (2001) Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international comparison).

Хотя этот подход прост, он не работает достаточно хорошо, особенно с пациентами, имеющими склонностью к устойчивым против лечения или рецидивирующим болям, приводящим к потере трудоспособности с течением времени.

Более эффективные альтернативы для лечения пациентов еще не наблюдаются.

Недостатки текущих подходов дополнительно иллюстрируются множеством систематических обзоров методов лечения боли в пояснице, которые показывают, что существующие методы лечения неспецифической боли в пояснице, в лучшем случае, имеют только небольшую эффективность.

(ссылка на Deyo RA (2004) Treatments for back pain: can we get past trivial effects? Ann Intern Med 141:957—958. 6). Machado LA, Kamper SJ, Herbert RD, Maher CG, McAuley JH (2009) Analgesic effects of treatments for non-specific low back pain: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Rheumatology (Oxford) 48:520—527).

Одним из возможных объяснений неэффективности лечения неспецифической боли в пояснице – это то, что врачи не могут направить лечение на конкретную патологию, лежащую в основе боли в спине, а вместо этого полагаются на общие методы лечения для разнородных (гетерогенных) групп пациентов.

Мы утверждаем, что важное исследование возможных источников боли в пояснице подавлялось неправильным пониманием биопсихосоциальной модели боли в пояснице, включая и термин «неспецифическая боль в пояснице».

Опасность заключается в том, что потенциально важные открытия в понимании и лечении боли в пояснице [еще] не сделаны.

Спорный вопрос №1: пока не будет доказано, что постановка точного диагноза улучшит результаты лечения, не стоит исследовать возможные причины боли.

Распространенный аргумент против исследования патологии, приводящей к боли в пояснице заключается в том, что в настоящее время нет доказательств того, что точный диагноз улучшает исход лечения пациентов.

(ссылка на Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK (2007) Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guidelinefrom the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 147:478—491).

Мы согласны с тем, что должно быть показано, что применение диагностического теста улучшает исходы лечения для пациентов до того, как он будет рекомендован для клинического использования. Тем не менее, недостаток доказательств того, что диагностический тест улучшает результаты лечения, вовсе не означает, что диагноз не верен. Также недостаток доказательств – это не то же самое, что и доказательство, что точный диагноз не улучшает исход.

Постановка диагноза может иметь значение даже при отсутствии эффективного лечения, поскольку это может обеспечить логический путь для разработки и тестирования будущих методов лечения.

В медицине есть много примеров, когда патология/заболевание были выявлены задолго до появления какого-либо эффективного метода лечения, но впоследствии привели к развитию высокоэффективных методов лечения.

Спорный вопрос №2: без «золотого стандарта» невозможно исследовать диагностику боли в пояснице.

Требование «золотого стандарта» для исследования диагностики боли в пояснице не соответствует современному пониманию в области диагностики. Существует мало болезней, для которых доступен «золотой стандарт» исследований.

Альтернативный подход, предложенный Rutjes et al. может быть более продуктивным для будущих исследований боли в спине. Такой подход предполагает отказ от традиционной парадигмы точности теста (изучаемый диагностический тест по сравнению с эталонным тестом) и прямую проверку диагностических тестов в сравнении с важными клиническими результатами. В качестве примера боли в спине можно было бы исследовать специфическую патологию на МРТ в качестве прогностических факторов развития или течения боли в спине в многолетних когортных исследованиях. В настоящее время почти не существует качественной литературы данного типа.

Спорный вопрос №3: наличие патологии у некоторых людей без боли в пояснице означает, что она не имеет значения.

Вероятно, наиболее распространенным аргументом против важности некоторых патологий, которые, как считается, могут вызывать боль в пояснице, является то, что межгрупповые(одномоментные) исследования сообщили о наличии этих же патологий у людей без боли в спине. Характерные примеры включают такие результаты МРТ как протрузии или дегенерация диска у людей без боли. Тем не менее, была выявлена сильная статистическая связь между степенью дегенерации диска и болью в пояснице. В то время как 20% тех, у кого отсутствовала дегенерация диска, все еще испытывали боль в спине, процент возрос свыше 60% среди тех, у кого более высокий уровень дегенерации.

Другое недавнее исследование показало, что сужение дискового пространства, особенно на двух или более уровнях позвоночника, было сильно связано с наличием боли в пояснице у пожилых.

Было показано, что патологии, включая изменения замыкательных пластин (по Modic), встречаются редко у людей без боли в спине и гораздо чаще у людей с болью в спине.

Недавний систематический обзор выявил распространенность изменений по Modic только в 6% случаев в группе без клинических проявлений, в то время как в группе пациентов с неспецифической болью в спине этот показатель составлял 43%.

Таким образом, игнорировать важность патологии, только лишь потому, что она существует у некоторых людей без боли в спине, судя по всему, преждевременно.

Спорный вопрос №4: в клинических руководствах отказ от возможности диагностировать боль в пояснице поддерживается на основании того же уровня доказательности, что и рекомендации для лечения.

Международные руководства однотипно рекомендуют диагностическую сортировку, при которой 90% пациентов с болью в пояснице получают диагноз «неспецифическая боль в нижней части спины».

Например, в Европейских рекомендациях говорится: «Между тем, общепринято, что в большинстве случаев острой боли в нижней части спины невозможно поставить диагноз на основании обнаруженных патологических изменений».

Весьма любопытен тот факт, что отсутствуют какие-либо доказательства или дискуссии в поддержку данного утверждения о невозможности поставить диагноз, в то же время как аналогичные утверждения об эффективности лечения всегда подтверждаются цитированием первичных исследований или систематическими обзорами.

Спорный вопрос №5: предположение о том, что использование диагностического теста в исследованиях неверно истолковывается как одобрение его использования в современной клинической практике.

Важно различать между диагностическими тестами, созданными чтобы лучше понять боль в пояснице, и изучением возможности использования тестов в клинической практике с целью улучшения исходов лечения для пациентов.

В настоящее время нет доказательств того, что применение визуальных методов исследования улучшает результаты лечения у пациентов с болью в пояснице на этапе первичной медицинской помощи, но это не означает, что не должны проводиться исследования для лучшего понимания патологии, выявленной на изображениях, у пациентов при болях в спине при первичном обращении.

В Европейских руководствах подчеркивается, что «не существует каких-либо доказательств связи между дегенеративными признаками в острой стадии и переходом в хронические симптомы».

Это подчеркивает ограниченность нашей базы знаний, а именно отсутствие исследований, изучающих патологию, выявленную на изображениях, предсказывающую дальнейшее течение боли в пояснице, в том числе восстановление при текущем эпизоде и вероятность рецидивов. Отказаться от визуальных методов исследования в клинических группах, которые направлены на улучшение понимания источника и причины боли в пояснице, только потому, что визуальные методы в настоящее время не рекомендуется, – означает не уловить сути данного направления исследований.

Спорный вопрос №6: забыли БИО в биопсихосоциальном.

Широко признано, что боль в пояснице – это биопсихосоциальное патологическое состояние. Мы обеспокоены тем, что текущие исследования забыли о биологической составляющей. В качестве примера имеются систематические обзоры психосоциальных прогностических факторов развития хронической боли после эпизода боли в пояснице. Однако, насколько нам известно, отсутствуют качественные исследования, изучающие биологический компонент в качестве прогностического фактора хронизации заболевания.

Эта ситуация выглядит явно несбалансированной, тем более что существуют убедительные доказательства того, что хоть психосоциальные факторы и играют роль, но ониобъясняют лишь небольшую часть прогноза или течения боли в нижней части спины.

Если мы считаем, что боль в пояснице – это биопсихосоциальное патологическое состояние, то нам нужно исследовать все компоненты и взаимодействие между ними, ожидая, что каждый компонент имеет разную степень важности у разных пациентов» (конец цитаты).

Я думаю, что комментарии излишни. Всем и так все понятно. Все научные исследования, которые могут повлиять на статус—кво фармакологической концепции «Неспецифической боли в спине», игнорируются или же их результаты искажаются до неузнаваемости (как будет показано в примере с интервенционными методами лечения).

Приведу научный диспут, который возник между R. Deyo, одним из столпов концепции «неспецифической боли» и врачами Irwin Abraham и Killackey- Jones.

Мнение Abraham (2016):

«Эти концепции (идиопатическая боль в нижней части спины и неспецифическая боль в нижней части спины), которые являются основой текущего национального консенсуса по диагностике и лечению боли в нижней части спины, были приняты как истина без попыток повторного проведения эксперимента или критического анализа.

Миф начал свою жизнь с работы Dillane, Fry в 1969 году, который предположил, что 75% боли в нижней части спины у взрослых не может быть идентифицирована. Концепция 75% боли в спине как неспецифической боли вошла во всю медицинскую литературу, как будто это факт.

В 1982 году Kelsey сослался на Dillane и Rowe и сделал вывод, что причина боли в нижней части спины неизвестна, несмотря на множество отличительных признаков для идиопатической боли, включая перенапряжение (мышц) нижней части спины, люмбаго, механическую боль.

White отметил, что при идиопатической боли в спине, «клинически пациент имеет органическое заболевание, но, хотя мы и используем лучшие доступные медицинские процедуры, мы не способны определить причину боли».

Deyo и другие также ссылаются на White, когда в 1992 году пришли к заключению, что 85% пациентам невозможно поставить точный диагноз.

Deyo сам является автором многих статей, цитируемых как авторитетный источник информации для концепции неспецифических болей.

Руководство* для клиницистов предоставляет алгоритмы, основанные на концепции Deyo, что категории БНЧС нуждаются в пристальном диагностическом внимании. Эти алгоритмы классифицируют острую боль в нижней части спины на одну из трех категорий: 1) потенциально серьезная спинальная патология, 2) ишиас, идентифицируемый как «красные» знаки и симптомы, и 3) неспецифическая боль.

Выводы Abraham: