Неотложная синдромология. Скорая медицинская помощь. Практическое руководство

Таблица 13

Травмы, интоксикации и гипертонический криз с судорогами на фоне отсутствия сознания

Гипокальциемия, а также нейроинфекции – бешенство и столбняк, характеризуются судорожными проявлениями на фоне сохраненного сознания.

Судорожный синдром при бешенстве возникает после инкубационного периода. Инкубационный период при бешенстве длится в среднем 30 – 40 дней, но может колебаться в пределах от 2 нед. до 6 мес. после укуса больного животного. Длительность инкубационного периода, среди других причин, определяется локализацией укуса. Инкубационный период короче при повреждениях головы и верхних отделов туловища, длиннее при укусах нижней половины туловища и нижних конечностей. Характерным проявлением бешенства является водобоязнь, т. е. провокация судорог и спазмов видом и звуками льющейся воды. Судорожный синдром при бешенстве развивается после периода предвестников. Этот период длится 1 – 2 дня. Предвестниками судорожного синдрома служат психическая подавленность, плохой сон, незначительная боль в месте укуса с проксимальной иррадиацией по ходу нервных стволов. Через 1 – 2 дня наступает стадия возбуждения с гидрофобией, фотофобией, немотивированным страхом, одышкой, сердцебиением, профузной холодной потливостью. Вид и звук льющейся воды провоцируют тонические судороги с ларингоспазмами и дисфагией. Сознание сохраняется до 4 – 6-го дня заболевания, когда наступают коллапс, кома и смерть.

При столбняке инкубационный период от ранения до первых признаков инфекционного заболевания длится обычно 5 – 14 сут, но может продолжаться до года. Первыми признаками столбняка обычно служат парциальные судороги – фибриллярные мышечные подергивания в области раны, послужившей входными воротами инфекции. Мышечные подергивания сопровождаются тянущими болями по ходу мышечных волокон. Сама рана к этому времени может успеть зажить. Спустя 1 – 2 дня, часто при гипертермии, но всегда при сохраненном сознании возникает тризм, сардоническая улыбка, а после этого в течение нескольких часов – тонические судороги скелетных мышц в строгой нисходящей последовательности от головы к периферии. Развивается опистотонус. Длительные судорожные сокращения мышц гортани, межреберий и диафрагмы приводят к асфиксии. Больные испытывают жажду и охотно пьют воду. Судорожные приступы очень болезненны, и в промежутках между ними боль полностью не исчезает. Судороги провоцируют слуховые и зрительные раздражения. Сознание больных неизменно сохранено до агонии и смерти от удушья.

Существенную информацию об этиологии судорожного синдрома можно получить путем оценки состояния сознания в судорогах, а при сохраненном сознании – по данным анамнеза.

Дифференциальный диагноз основных нозологий с судорожным синдромом на фоне сохраненного сознания приведен в дифференциально-диагностической табл. 14.

Таблица 14

Заболевания с судорожным синдромом на фоне сохраненного сознания

Из изложенного ясно, что в ряде случаев нозологическая принадлежность судорожного синдрома не должна вызывать сомнений. Если же нозологическая причина судорог осталась невыясненной, врач общей практики или фельдшер имеют право поставить синдромный диагноз «судорожный синдром». Если судороги прекратились, а их причина осталась невыясненной, диагноз формулируется как «состояние после судорог».

Судорожный синдром – тяжелое неотложное состояние, требующее скорой медицинской помощи и экстренных лечебно-тактических решений. Кроме того, под медицинским наблюдением врача общей практики или фельдшера могут находиться больные, получающие систематические противосудорожные лекарственные курсы.

Скорая медицинская помощь и основные тактические решения при отдельных нозологиях с судорожным синдромом

Эпилептический судорожный припадок:

1. Профилактика травм во время приступа. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ввести роторасширитель, удалить инородные тела, в том числе зубные протезы, из полости рта).

2. Противосудорожная терапия – седуксен (аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно или в разведении 10 мл натрия хлорида 0,9 % раствора внутривенно. При отсутствии эффекта: натрия оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно медленно.

3. Дегидратационная (противоотечная) терапия: фуросемид (лазикс) 1 % раствор 2 мл в разведении 0,9 % раствором натрия хлорида 10 – 20 мл внутривенно.

4. При головной боли анальгин 50 % раствор 2 мл, или баралгин 5 мл, или трамал 10 – 20 мг внутримышечно (внутривенно).

Тактические мероприятия: доставка в стационар, если судорожный припадок возник в общественном месте или впервые в жизни. Вызов в помощь специализированной неврологической бригады при эпилептическом статусе или при серии судорожных припадков.

Судорожный припадок неустановленного генеза. Состояние после судорог (со слов):

1. Профилактика травм во время приступа. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ввести роторасширитель, удалить инородные тела, в том числе зубные протезы, из полости рта).

2. Противосудорожная терапия – седуксен (аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно или в разведении 10 мл натрия хлорида 0,9 % раствора внутривенно. При отсутствии эффекта: натрия оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно медленно.

3. Дегидратационная (противоотечная) терапия: фуросемид (лазикс) 1 % раствор 2 мл в разведении 0,9 % раствором натрия хлорида 10 – 20 мл внутривенно.

4. При головной боли анальгин 50 % раствор 2 мл, или баралгин 5 мл, или трамал 10 – 20 мг внутримышечно (внутривенно).

Тактические мероприятия: доставка в стационар, если судорожный припадок возник в общественном месте или впервые в жизни. Вызов в помощь специализированной неврологической бригады при эпилептическом статусе или при серии судорожных припадков.

Эклампсия. Состояние после приступа эклампсии:

1. Уложить пациентку на правый бок.

2. Очистить полость рта, ввести роторасширитель и воздуховод.

3. Провести оксигенотерапию, по показаниям оксигенотерапия проводится путем интубации трахеи (реанимационное мероприятие).

4. Нейролептоаналгезия внутривенно или внутримышечно лекарственной смесью соcтава: седуксен 0,5 % раствор 2 мл, дроперидол 0,25 % раствор 2 – 4 мл (или пипольфен 2,5 % раствор 2 мл, или димедрол 1 % раствор 2 мл), промедол 2 % раствор 1 мл.

5. Ингаляционный закисно-кислородный масочный наркоз в отношении 1: 1.

6. Начало лечения гестоза: магния сульфат 25 % раствор 30 мл на изотоническом растворе натрия хлорида или на реополиглюкине внутривенно капельно со скоростью инфузии 40 – 60 капель в 1 мин.

Тактическое решение: экстренная доставка пациентки в акушерский стационар только после проведения нейролептоаналгезии, под прикрытием внутривенной капельной инфузии магния сульфата.

Судорожный припадок, осложнивший острую сердечную недостаточность. См. гл. 1, с. 28.

Судорожный припадок, вызванный острой дыхательной недостаточностью:

1. Оксигенотерапия.

2. См. гл. 2, с. 53 – 54.

Судорожная форма гипертонического криза:

1. Реланиум (аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно или в разведении изотоническим раствором натрия хлорида 10 мл внутривенно.

2. Мочегонные, сосудорасширяющие и гипотензивные препараты (см. гл. 4, с. 96).

Тактическое решение: доставка в стационар.

Гиповолемический шок с судорожными проявлениями:

1. Инфузионная регидратация полиионным раствором, обогащенным 20 – 40 мл 40 % раствора глюкозы со скоростью 100 – 120 мл в 1 мин до нормализации пульса, стабилизации АД и стихания судорог с последующим переходом на капельную инфузию в объеме, соответствующем сроку доставки в стационар (см. гл. 13, с. 236).

2. При судорогах, не проходящих при регидратации: седуксен 0,5 % раствор 4 – 6 мл или натрия оксибутират 20 % раствор 10 – 20 мл внутривенно шприцом.

Тактическое решение: см. гл. 13, с. 236.

Гипокальциемия. Судорожный синдром при гипокальциемии и тетании купируют внутривенным введением 10 – 20 мл 10 % раствора кальция хлорида или двухкратно большей дозой кальция глюконата.

Тактическое решение: доставка в эндокринологическое или нервное отделение многопрофильного стационара.

Столбняк:

1. В предсудорожном периоде и при судорожной готовности, в том числе и при фасциальных подергиваниях в области входных ворот инфекции, внутримышечно вводят литическую смесь состава аминазин 2,5 % раствор 2 мл, промедол 2 % раствор 1 мл, димедрол 1 % раствор – 2 мл.

2. При установленном диагнозе столбняка после отрицательного результата внутрикожной пробы вводят десенсибилизирующую дозу противостолбнячной сыворотки, а через 30 мин – лечебную дозу (100 – 200 тыс. МЕ, или 1 мл). Внутрикожная проба и десенсебилизирующая доза вводятся на амбулаторно-поликлиническом этапе, лечебная – только в стационаре.

3. При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии скорую медицинскую помощь оказывает реанимационная бригада. Больному вводят миорелаксанты короткого действия (1 – 2 мл 2 % раствора дитилина) или длительного действия (3 – 4 мл 2 % раствора диплацина) и переводят его на ИВЛ. При остановке сердечной и дыхательной деятельности проводят сердечно-легочную реанимацию.