Неотложная синдромология. Скорая медицинская помощь. Практическое руководство

** Все рисунки приведены в Приложении 3.

В отличие от ОДН 1-го, 2-го и 3-го уровней, ОДН 4-го уровня возникает на фоне демонстративных проявлений нейроинфекционных заболеваний с их характерным инфекционно-эпидемиологическим анамнезом и клиническими проявлениями.

Синдром острой дыхательной недостаточности осложняет течение токсикоинфекций и нейроинфекций, например ботулизма, столбняка, дифтерийного полирадикулоневрита.

При ботулизме и дифтерийном полирадикулоневрите острая дыхательная недостаточность развивается в результате паралича дыхательной мускулатуры межреберий и диафрагмы, а при столбняке в результате тонического сокращения тех же мышц. Поэтому при ботулизме при острой дыхательной недостаточности искусственную вентиляцию легких проводят методом тугой маски или путем интубации, а при столбняке перевод на ИВЛ выполняют с использованием миорелаксантов. Применение миорелаксантов и интубация являются врачебными специализированными реанимационными мероприятиями.

Для ботулизма характерно возникновение ОДН в виде приступа тахипноэ с эпизодами апноэ на фоне атонического запора, сменившего понос, диплопии, гнусавости и поперхивания. Для столбняка характерно ОДН в виде удушья в форме невозможности вдоха на фоне судорожного синдрома. Дифтерийный полирадикулоневрит поражает пациентов, перенесших стертую форму дифтерии без лечения, иначе – имевших эпидконтакт по дифтерии.

ОДН 5-го уровня осложняет течение острого нарушения мозгового кровообращения, острого периода черепно-мозговой травмы, а также заболеваний с синдромом внутричерепной гипертензии, т. е. нозологий с отчетливой клинической картиной.

Эти патологические состояния требуют контроля проходимости верхних дыхательных путей путем придания пациенту стабильного бокового положения, введения воздуховода, при необходимости – перевода на ИВЛ. Скорая медицинская помощь при этих нозологиях непременно включает мероприятия по купированию ОДН, которая обычно служит причиной скоропостижной смерти.

Скорая медицинская помощь при ОДН (общие принципы)

Основные тактические решения

Общие принципы скорой медицинской помощи пациентам с синдромом «острая дыхательная недостаточность» заключаются в следующем:

1. Пациенту следует придать функционально выгодное положение, освободить от одежды, стягивающей грудную клетку и живот, облегчить доступ свежего воздуха, провести оксигенотерапию.

2. При острой сосудистой недостаточности (артериальная гипотензия) наладить инфузионную терапию.

3. При признаках ослабления сердечной деятельности внутривенно вводят 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,06 % раствора коргликона в разведении 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, а также аскорбиновую кислоту в виде 5 % раствора – 5 – 10 мл на 10 – 20 мл 40 % раствора глюкозы (при сахарном диабете – на 10 % растворе кальция глюконата).

4. С целью обезболивания применяют ненаркотические (!) анальгетики, можно в сочетании с антигистаминными средствами, например, анальгин 50 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно или внутривенно и димедрол 1 % раствор 1 мл внутримышечно. Для обезболивания допустимо использовать трамал в дозе 100 (200) мг внутривенно или внутримышечно.

5. Вводят внутривенно унитиол 5 % раствор – 60 – 80 мл из расчета 1 мл раствора на 1 кг массы тела больного.

6. Психическое беспокойство, страх смерти судороги купируются диазепамом (аналогами) 0,5 % раствором 2 – 4 мл внутривенно.

Тактическое решение: вызов в помощь реанимационной бригады; экстренная доставка в ближайший или профильный стационар в выгодном для больного положении на носилках или сидячей каталке; по специальным показаниям информация ОВД и санэпиднадзора о случившемся.

Объем конкретных медицинских мероприятий определяется распознанной (заподозренной) нозологией, осложненной острой дыхательной недостаточностью. Поэтому конкретные варианты ОДН требуют дополнительных медицинских мероприятий и определяют тактические решения.

Скорая медицинская помощь при ОДН 1-го уровня в соответствии с распознанной нозологией

Основные тактические решения

Дифтерийный полирадикулоневрит, асфиктическая (3-я) фаза:

1. Трахеотомия (коникотомия), или интубация трахеи.

2. Взятие в сухую стерильную пробирку мазков из горла и носа (материал на бактериологическое исследование).

Тактическое решение: экстренная доставка в инфекционный стационар на носилках в полусидячем положении; вызов в помощь реанимационной бригады; доставка в бактериологическую лабораторию материала на исследование с направлением не позднее 3 ч с момента забора материала; регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.

Отек Квинке:

1. Готовность к коникотомии.

2. Ингаляция бронхолитиков.

3. Пипольфен 2,5 % раствор или супрастин 2 % раствор, или димедрол 1 % раствор 2 мл внутримышечно (внутривенно).

4. См. главу 11, с. 181.

Тактическое решение: доставка в стационар в положении удобном для больного, на носилках сидя или на сидячей каталке.

Инородное тело гортани:

1. Попытка инструментального удаления инородного тела при его обнаружении.

2. При безуспешности этой попытки – коникотомия или пункционная трахиотомия, оксигенотерапия.

3. Интубация трахеи или ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» противопоказана.

Тактическое решение: Экстренная доставка пациента в ближайший стационар с реанимационным отделением (эндоскопией), минуя приемное отделение.

Примечание. При констатации биологической смерти посмертное извлечение инородного тела не производить. При прижизненном извлечении инородного тела – доставить этот предмет вместе с больным (погибшим) в приемное отделение стационара (морг) для судебно-медицинского изучения.

Удушение путем сдавления (удавление), гипоксическая кома:

1. Срочная интубация трахеи без применения миорелаксантов, ИВЛ 100 %-ным кислородом.

2. Контроль АД, внутривенная капельная инфузия по показаниям (см. синдром «острая сосудистая недостаточность», коллапс).

3. Натрий оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно.

4. Лекарственная смесь состава унитиол 5 % раствор 20 мл, аскорбиновая кислота 5 % раствор 10 мл, преднизолон 60 – 90 мг, седуксен 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутривенно.

Тактическое решение: при жизнеспособном состоянии пациента – экстренная доставка в реанимационное отделение многопрофильного стационара под контролем функций жизнеобеспечения; вызов в помощь специализированной реанимационной бригады; передача информации о насильственном характере происшествия в дежурную часть ОВД (вне зависимости от присутствия работников милиции на месте происшествия).

Истинное утопление, гипоксическая кома:

1. Контроль АД, внутривенная капельная инфузия по показаниям (см. гл. 8, с. 151).

2. Натрий оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно.

3. Преднизолон до 120 мг внутривенно.

4. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов.

Тактическое решение: экстренная доставка пациента в ближайший стационар, в реанимационное отделение, минуя приемное отделение.

Стенозирующий ларингит аллергического, токсического, инфекционного генеза:

1. Ингаляция нафтизина 0,05 % раствор до 1 мл на одну ингаляцию. При отсутствии ингалятора быстрое закапывание той же дозы в нос до попадания нафтизина в гортань (до появления кашля).