Неотложная синдромология. Скорая медицинская помощь. Практическое руководство

– быстрая положительная динамика при улучшении самочувствия больного в отличие от острого инфаркта миокарда. Впрочем, при массивной сливной пневмонии ожидать нормализации ЭКГ-картины при оказании скорой помощи не представляется возможным, поскольку анатомическая деструкция легочной ткани требует длительного стационарного лечения.

Больные с пневмонией и неспецифическим плевритом подлежат госпитализации в терапевтических отделениях многопрофильных стационаров. При установленном диагнозе туберкулеза больных направляют в туберкулезные диспансеры. При удовлетворительном состоянии больные с пневмонией и неспецифическим сухим плевритом могут быть оставлены для лечения на дому под наблюдением участкового или семейного врача с проведением системных курсов противомикробных препаратов, витаминов и других средств, повышающих иммунитет. Эффективность лечения оценивают по данным клинического наблюдения, рентгеновского и лабораторного (лейкоцитоз, СОЭ) контроля.

Синдром «боль в груди» служит проявлением реже встречающихся заболеваний, в том числе и опасных для жизни. Тромбоэмболия легочной артерии характеризуется не столько синдромом «боль в груди», сколько синдромом «острая дыхательная недостаточность» (см. гл. 2, с. 48 – 51). Воспалительные заболевания аорты проявляются синдромом артериальной гипертензии. Сифилитический аортит распознается на основе специфического анамнеза и клинико-лабораторных подтверждений сифилиса. Опоясывающий лишай имеет демонстративные кожные симптомы в виде гиперемированных припухлостей с фокальными пузырьками в центре, заполненными серозной жидкостью. Заболевания молочных желез (маститы, опухоли) выявляются при пальпации самих желез и увеличенных региональных лимфоузлов (синдром периферической лимфаденопатии). При пальпации межреберий может быть выявлен тромбофлебит подкожных вен грудной клетки (болезнь Мондора).

Опоясывающий лишай, онкологические заболевания пищевода и желудка лечатся соответствующими специалистами.

Скорую медицинскую помощь оказывают при жизнеугрожающих проявлениях синдрома «боль в груди», т. е. при стенокардии, остром инфаркте миокарда, воспалительных заболеваниях сердечной мышцы.

Острый приступ грудного радикулита требует экстренного обезболивания в рамках оказания скорой медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь и основные тактические решения при неотложных состояниях

Затянувшийся приступ стенокардии, острый инфаркт миокарда:

1. Полный эмоциональный и физический покой, функциональновыгодное положение – сидя, с опущенными нижними конечностями.

2. Нитроглицерин (нитроглицерин-аэрозоль) трижды под язык по 0,5 мг (1 таблетка) или 0,4 мг (одно нажатие).

3. Оксигенотерапия.

4. Анаприлин 10 – 40 мг сублингвально.

5. Нейролептоаналгезия смесью фентанил 0,005 % раствор 1 мл (либо морфин или промедол 1 % раствор 1 – 2 мл) с дроперидолом 0,25 % раствор 1 – 2 мл. При недостаточной аналгезии анальгин 50 % раствор в разведении 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно. Вариант обезболивания – кислородно-закисный наркоз на фоне оксигенотерапии смесью закиси азота и кислорода в соотношении 4: 1 до эффекта сна с последующим переходом на соотношение 1: 1 методом самонаркоза (маска удерживается рукой пациента).

6. При желудочковых экстрасистолах лидокаин 2 % раствор 2 мл из расчета 1 мг на 1 кг массы тела внутривенно и до 5 мг на 1 кг массы тела внутримышечно, или магния сульфат 25 % раствор 10 мл внутривенно.

7. Аспирин 0,25 г в таблетках внутрь, разжевать, проглотить.

Тактическое решение: экстренная доставка пациента в стационар после стабилизации сердечной деятельности, на носилках, лежа. Доставку целесообразно осуществлять силами специализированной кардиореанимационной, в крайнем случае, врачебной бригадой.

Острый миокардит:

1. Анальгин 50 % раствор 2 мл или промедол 2 % раствор 1 – 2 мл внутривенно (внутримышечно).

2. При нарушениях сердечного ритма и проводимости, а также при развитии острой сердечной недостаточности – см. с. 100.

Тактическое решение: экстренная доставка пациента в стационар.

Острый перикардит. См. «Острый миокардит».

Грудной радикулит, острый приступ. Анальгин 50 % раствор 2 – 4 мл или трамал 100 – 200 мг внутримышечно или внутривенно.

Тактическое решение: лечение в поликлинике у невропатолога или доставка санитарным транспортом в неврологическое отделение многопрофильного стационара.

Острая пневмония. См. гл. 2, с. 58.

ГЛАВА 2. СИНДРОМ «ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»

Жизнеопасные и жизнеугрожающие состояния, а также травмы, вызывающие острую дыхательную недостаточность. Заболевания и травмы глотки, гортани, трахеи. Ангина, дифтерия, отек Квинке, травматическая асфиксия, вдыхание паров раздражающих веществ, термоингаляционное поражение, стенозирующий ларингит (острая дыхательная недостаточность (ОДН) 1-го уровня).

Заболевания бронхов. Приступ бронхиальной астмы, астматический статус, рак бронхов (ОДН 2-го уровня).

Заболевания и травмы, ограничивающие дыхательную поверхность легких. Острая пневмония, острый плеврит, спонтанный пневмоторакс, переломы ребер, кардиогенный и токсический отек легких (ОДН 3-го уровня).

Неврологические и нейроинфекционные заболевания с нарушениями дыхательной деятельности. Ботулизм, дифтерийный полирадикулоневрит, столбняк (ОДН 4-го уровня).

Патология центральной регуляции дыхательной деятельности. Острое нарушение мозгового кровообращения, внутричерепная гипертензия, ЧМТ с повреждением вещества головного мозга (ОДН 5-го уровня).

Патологическое состояние, возникающее в результате неспособности органов внешнего дыхания обеспечить адекватный газообмен, т. е. поступление в организм кислорода и выведение углекислого газа в объемах, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма в покое и в условиях физиологических нагрузок. В результате возникает гипоксемия, тканевая гипоксия и гиперкапния со сдвигом кислотно-щелочного баланса внутренней среды организма в кислую сторону. Синдром ОДН протекает как приступ удушья с резким ухудшением самочувствия, психическим беспокойством вплоть до «дыхательной паники», при тяжелом общем состоянии больных с нарушением сознания вплоть до комы с летальным исходом.

Удушье может возникнуть на различных уровнях внешнего дыхания. Его причинами могут стать: воспалительная, аллергическая обструкция, либо механическая закупорка инородным телом верхних дыхательных путей, гортани, трахеи; воспалительная и аллергическая бронхиальная обструкция, а также механическая закупорка просвета бронхов инородным телом или опухолью; отек легких кардиогенного или токсического происхождения и внезапное уменьшение респираторной поверхности легких при инфекционных заболеваниях или при повреждениях костного каркаса грудной клетки и дыхательной мускулатуры; неврологические нарушения регуляции частоты и ритма внешнего дыхания в связи с нейроинфекцией, интоксикацией; центральные (черепно-мозговые) нарушения дыхательной деятельности в результате кровоизлияний или разрушения вещества головного мозга; внутричерепная гипертензия. Острую дыхательную недостаточность при утоплении вызывает спазм голосовой щели («сухое утопление» – ОДН на уровне верхних дыхательных путей) и заполнение водой бронхиального дерева и альвеол («истинное утопление» с выключением из газообмена респираторной поверхности легких).

При распознавании синдрома ОДН необходимо клинически распознать локализацию (уровень) нарушений внешнего дыхания – ротоглотка, гортань, трахея, бронхиальное дерево, ткани легких, плевральные полости, костно-мышечный каркас грудной клетки, вещество головного мозга. Клинически распознается патологическое состояние, что определяет объем первоочередных лечебно-тактических решений, отводящих непосредственную угрозу жизни.

Заболевания, течение которых уже осложнено или может осложниться острой дыхательной недостаточностью, требуют экстренной госпитализации. Для правильного выбора стационара назначения следует диагностировать эти заболевания или, по крайней мере, определить их групповую клинико-статистическую принадлежность. Нозологическую диагностику синдрома острой дыхательной недостаточности проводят на основании особенностей ее клинических проявлений, данных общего и эпидемиологического анамнеза, австационаре – с использованием результатов лабораторных, инструментальных и аппаратных, в первую очередь рентгеновских, исследований. Основные особенности проявления синдрома «острая дыхательная недостаточность» в соответствии с уровнями нарушений внешнего дыхания приведены в дифференциально-диагностической табл. 4. Нарушения проходимости верхних дыхательных путей на уровне глотки, гортани и трахеи могут быть вызваны аллергическим отеком гортани, ангиной, дифтерией, инородным телом, травмами и некоторыми другими причинами. Их сходство заключается в затрудненном вдохе («одышка на вдохе»), дисфонии и «скрежещущем вдохе», тахипноэ с внезапными апноэ, а также в отсутствии эффекта самолечения неспецифическими противовоспалительными средствами.

Таблица 4

Особенности проявления синдрома «острая дыхательная недостаточность» при различных уровнях нарушения внешнего дыхания[3 - См. также табл. 6.]

Синдромный подход к распознаванию острых заболеваний, нередко инфекционного характера, особенно целесообразен в начальной фазе их течения. Дифференциальный диагноз острых заболеваний с жизнеугрожающими проявлениями ОДН 1-го уровня представлен в табл. 5.

Таблица 5

Дифференциальный диагноз острых заболеваний с жизнеугрожающими проявлениями ОДН 1-го уровня

Гипертермия, односторонняя или двусторонняя припухлость (отек) и лимфаденит шеи, гнусавость голоса (дисфония) и скрежещущее дыхание характерны для тяжелого течения ангины, осложненной заглоточным абсцессом, а также для дифтерийного крупа. При этом со стороны ротоглотки в обоих случаях выявляется гиперемия и гипертрофия миндалин (при ангине чаще с одной стороны, при дифтерии с обеих сторон) и наличие отеков. Для отличия дифтерийных пленок от гнойных лакунарных налетов и пробок можно использовать сухую и водяную пробы. Сухая проба состоит в растирании пленок ложечкой по дну стеклянного (фарфорового) блюдца, при этом кожистая дифтерийная пленка в отличие от гнойного ангинозного налета не крошится. Для водяной пробы пленку или налет помещают в стакан с водой комнатной температуры, при этом дифтерийная пленка тонет в воде, а гнойный налет всплывает на поверхность. Кроме того, после отделения дифтерийной пленки на миндалинах остается осадненный кровоточащий след, что не характерно для ангины.

При внешнем осмотре больные в обоих случаях бледны, нередко принимают вынужденное сидячее положение в постели с фиксацией плечевого пояса для включения в дыхательный акт вспомогательной мускулатуры. Для дифтерийного крупа характерно набухание шейных вен.

При сомнении в дифференциальном диагнозе ангины и дифтерии диагнозом выбора служит дифтерия. Больные подлежат экстренной госпитализации в инфекционные стационары. Во всех случаях обязательно бактериологическое исследование мазков из зева и носа.

Инспираторная одышка, сопровождающаяся цианозом, дисфонией, удушливым кашлем со рвотой, а также загрудинными болями и психомоторным возбуждением характерна для крупозного стенозирующего ларингита. Это заболевание служит осложнением острой вирусной инфекции обычно у детей, но иногда наблюдается у взрослых и требует стационарного лечения. Дополнительные данные, позволяющие клинически отличить острую дыхательную недостаточность при стенозе гортани от ее проявлений при стенозе на уровне трахеи, приведены в дифференциально-диагностической табл. 6.

Таблица 6

Отличия клинических проявлений стенозов гортани и трахеи

Одна из наиболее частых причин нарушения проходимости верхних дыхательных путей – аллергический отек гортани Квинке (см. также гл. 11, с. 174). В отличие от дифтерии или ангины удушье при аллергическом отеке гортани развивается в течение нескольких минут, в крайнем случае, за несколько десятков минут. Удушье сопровождается скрежещущим дыханием, охриплостью голоса, лающим кашлем, цианозом и отеком лица, крапивницей.

Другие причины ОДН 1-го уровня: термоингаляционное поражение, вдыхание паров раздражающих веществ или прямое их попадание в глотку и гортань, в том числе и в результате несанкционированного самолечения, раздражение возвратного нерва опухолями и сосудистыми аневризмами, ларингоспазм при истерии.

Причинами травматической асфиксии на уровне верхних дыхательных путей служат попадание инородных тел (твердой пищи, зубных протезов) в просвет гортани, а также переломы или посттравматический отек гортани при повешении, удушении и в результате ее повреждения при прямом ударе в область яремной вырезки грудной кости.

Диагноз базируется на данных осмотра и правильно собранном анамнезе. Признаком вероятного развития отека гортани после попытки удушения (повешения) у оставшихся в живых служат петехиальные кровоизлияния на склерах, слизистых век и полости рта, особенно на внутренних поверхностях щек и у корня языка.

При травматической асфиксии показаны конико- или трахеотомия. ИВЛ методом изо рта в рот обычно не эффективна, а при наличии инородного тела в гортани попросту вредна. Пострадавшие госпитализируются в травматологические отделения.