Комплект книг «Терапия настроения»

Оценка суицидальных побуждений

Хотя суицидальные мысли распространены даже среди людей, не страдающих депрессией, появление суицидальных побуждений в состоянии депрессии всегда следует рассматривать как опасный симптом. Для вас важно понимать, как точно выявить наиболее опасные суицидальные побуждения. В опроснике депрессии Бернса, приведенном в главе 2, вопросы 23, 24 и 25 касаются суицидальных мыслей и побуждений. Если, отвечая на эти вопросы, вы поставили один, два, три или четыре балла, у вас присутствуют суицидальные фантазии, и важно оценить их степень и при необходимости обратиться за помощью.

Самая серьезная ошибка, которую можно совершить в отношении суицидальных побуждений, – это не упоминать о них в разговоре с консультантом или психотерапевтом. Многие люди боятся говорить о суицидальных фантазиях и побуждениях, боясь неодобрения или полагая, что даже подобные разговоры могут поспособствовать попытке самоубийства. Эта точка зрения необоснованна. Вы, скорее всего, почувствуете облегчение, обсуждая суицидальные мысли с профессиональным психотерапевтом, а следовательно, у вас появится гораздо больше шансов обезвредить их.

Если вы раздумываете о самоубийстве, спросите себя, серьезно ли вы относитесь к таким мыслям. Думаете ли вы временами, что вам лучше умереть? Если ответ «да», ваше желание умереть активно или пассивно? Желание умереть – пассивное, если вы предпочли бы быть мертвым, но не хотите предпринимать никаких самостоятельных действий для этого. Один молодой человек признался мне: «Доктор, каждую ночь, ложась спать, я молю Бога о том, чтобы проснуться с диагнозом “рак”, и тогда я мог бы умереть спокойно, и моя семья поняла бы это».

Активное желание умереть более опасно. Если вы серьезно планируете попытку самоубийства, важно понять следующее: продумали ли вы способ? В чем он состоит? Вы спланировали, как это будет? Сделали ли вы конкретные приготовления? Как правило, чем более конкретны и четко сформулированы ваши планы, тем более вероятно, что вы действительно можете совершить попытку самоубийства. Самое время обратиться за профессиональной помощью!

Вы ранее предпринимали попытку самоубийства? Если да, вы должны воспринимать любое суицидальное побуждение как сигнал опасности и немедленно обращаться за помощью. Для многих людей предыдущие попытки являются «разминкой». Таким образом они флиртовали с суицидом, но еще не вполне освоили выбранный способ самоубийства. Тот факт, что несколько попыток в прошлом оказались безуспешными, подразумевает повышенный риск успеха в будущем. Опасный миф заключается в том, что безуспешные попытки самоубийства – это просто способ привлечения внимания, и поэтому их нельзя воспринимать всерьез. Согласно современному взгляду на эту проблему, суицидальные мысли или действия необходимо всегда воспринимать всерьез. Считать суицидальные мысли и действия «просьбой о помощи» может быть в высшей степени ошибочно. Многие суицидальные пациенты меньше всего хотят помощи, потому что они на 100 % убеждены, что безнадежны и им никак нельзя помочь. Из-за этого нелогичного убеждения их истинное желание – это смерть.

При оценке того, насколько вы подвержены риску совершить попытку самоубийства в любой момент, огромное значение имеет степень ощущаемой вами безнадежности. Похоже, этот фактор связан с реальными попытками самоубийства прочнее, чем любой другой. Вы должны спросить себя: «Полагаю ли я, что абсолютно никаких шансов на улучшение нет? Считаю ли, что исчерпал все возможности лечения и ничто не может мне помочь? Уверен ли я, что мои страдания невыносимы и могут длиться бесконечно?» Если вы ответите на все эти вопросы «да», ваша степень безнадежности высока и вам показано незамедлительное профессиональное лечение! Я хотел бы подчеркнуть, что безнадежность является симптомом депрессии в той же мере, что и кашель – симптомом пневмонии. Чувство безнадежности на самом деле доказывает, что вы безнадежны, не более чем кашель доказывает, что вы обречены страдать от пневмонии. Оно доказывает лишь, что вы страдаете от болезни, в данном случае от депрессии. Чувство безнадежности – это не основание для попытки самоубийства, но оно дает вам отчетливый сигнал, что следует обратиться за компетентным лечением. Если вы чувствуете безнадежность, обратитесь за помощью! И ни минуты больше не думайте о самоубийстве!

Последний важный вопрос касается сдерживающих факторов. Спросите себя: «Есть ли что-то, что удерживает меня от попытки совершить самоубийство? Остановят ли меня семья, друзья или религиозные убеждения?» Если у вас нет подобных сдерживающих факторов, вероятность того, что вы задумаетесь о попытке самоубийства, будет выше.

ПОДВЕДЕМ ИТОГИ. Если вы подумываете о самоубийстве, очень важно оценить свои суицидальные побуждения реалистично, призвав на помощь здравый смысл. Следующие факторы помещают вас в группу повышенного риска:

1. Вы пребываете в тяжелой депрессии и испытываете чувство безысходности.

2. Вы предпринимали попытки самоубийства в прошлом.

3. Вы составили конкретный план и занимаетесь приготовлениями к самоубийству.

4. У вас отсутствуют всякие сдерживающие факторы.

Если одно или несколько из этих утверждений относятся к вам, необходимо немедленно обратиться к профессионалу и начать лечение. Хотя я твердо убежден, что всем людям в депрессии важно настроиться на самопомощь, вы, несомненно, должны безотлагательно обратиться за профессиональной поддержкой.

Нелогичность суицида

Считаете ли вы, что у депрессивных людей есть «право» на самоубийство? Некоторые сбитые с толку люди и даже начинающие терапевты слишком озабочены этим вопросом. Если вы консультируете или пытаетесь помочь человеку в хронической депрессии, который испытывает чувство безысходности и угрожает покончить жизнь самоубийством, вы можете спросить себя: «Должен ли я активно вмешаться или следует позволить ему сделать то, что он хочет? Каковы его человеческие права в этом вопросе? Несу ли я ответственность за предотвращение этой попытки или должен сказать ему, чтобы он поступал по своему разумению и проявил свободу выбора?»

Я считаю подобные рассуждения абсурдными, жестокими и к тому же весьма далекими от действительности. Реальный вопрос заключается не в том, имеет ли депрессивный индивид право совершить самоубийство, а в том, реалистичен ли он в своих мыслях об этом. Когда я разговариваю с человеком, испытывающим суицидальные настроения, то пытаюсь выяснить, почему он так себя чувствует. Я мог бы спросить: «Каков ваш мотив для желания убить себя? Что за проблема в вашей жизни настолько ужасна, что не имеет решения?» Затем я бы помог этому человеку как можно быстрее разоблачить нелогичное мышление, которое скрывается за суицидальным импульсом. Когда вы начнете думать более реалистично, ваше чувство безнадежности и желание покончить с жизнью исчезнут и у вас появится желание жить. Таким образом, суицидальным людям я рекомендую радость, а не смерть и стараюсь познакомить их со способами достичь ее как можно быстрее! Посмотрим, какие способы применимы в данном случае.

Холли, которой исполнилось 19 лет, направил ко мне детский психоаналитик из Нью-Йорка. Несколько лет он безуспешно лечил ее с помощью аналитической терапии, после того как в раннем подростковом возрасте у нее началась тяжелая непрерывная депрессия. Другие врачи также не смогли ей помочь. Депрессия возникла у Холли во время семейных неурядиц, которые привели к расставанию и разводу родителей.

Хроническое удрученное настроение Холли сопровождалось многочисленными порезами запястий. Она сказала, что, когда она погружалась в расстройство и безысходность, ее поглощало стремление резать себя и она испытывала облегчение только видя, как по коже течет кровь. Когда я впервые встретил Холли, то заметил на ее запястьях массу белых рубцов. В дополнение к этим эпизодам самоповреждения, которые не были попытками самоубийства, она несколько раз пыталась покончить с собой.

Несмотря на все лечение, депрессия не отступала. Время от времени состояние девушки настолько ухудшалось, что требовалась госпитализация. До того как Холли направили ко мне, она несколько месяцев провела в изолированной палате нью-йоркской больницы. Врач, обратившийся ко мне, рекомендовал еще как минимум трехлетнюю непрерывную госпитализацию и, похоже, соглашался с Холли в том, что прогноз на ощутимое улучшение, по крайней мере в ближайшем будущем, был неважным.

По иронии судьбы Холли обладала живым умом и яркой индивидуальностью. Она хорошо училась в старших классах, несмотря на то, что не могла посещать занятия во время пребывания в больнице. Ей пришлось освоить несколько предметов на индивидуальных занятиях с учителями. Как и многие подростки, Холли мечтала стать профессионалом в области психического здоровья, но ее предыдущий терапевт сказал, что это вряд ли возможно из-за ее собственных неразрешимых эмоциональных проблем, связанных с утратой самоконтроля. Его мнение стало еще одним сокрушительным ударом для Холли.

После окончания школы она проводила большую часть времени в стационарных психиатрических учреждениях, потому что считалась слишком серьезно больной и неконтролируемой для амбулаторной терапии. В отчаянной попытке найти помощь ее отец обратился в Пенсильванский университет, потому что читал о нашей работе по лечению депрессии. Он попросил о консультации, чтобы понять, существуют ли какие-либо перспективные альтернативы лечения для его дочери.

Поговорив со мной по телефону, отец Холли получил над ней опеку и отвез ее в Филадельфию, чтобы я мог поговорить с ней и оценить возможности лечения. На нашей первой встрече они оказались совсем не такими, как я ожидал. Отец был уравновешенным и вежливым, а она – поразительно привлекательной, приятной и готовой к сотрудничеству.

Я провел несколько психологических тестов. Балл по шкале депрессии Бека указывал на тяжелую степень депрессии, другие тесты подтвердили высокую степень безысходности и серьезные намерения в отношении самоубийства. Холли так и сказала мне напрямую: «Я хочу убить себя». Семейная история показала, что несколько ее родственников пытались совершить самоубийство – двое из них успешно. Когда я спросил Холли, почему она хотела убить себя, она сказала мне, что ленивая. Она объяснила, что поскольку она ленилась, то была бесполезной и заслуживала смерти.

Я хотел выяснить, насколько благоприятно она отреагирует на когнитивную терапию, поэтому использовал технику, которая, как я надеялся, сможет завладеть ее вниманием. Я предложил разыграть ситуацию, в которой она должна была представить, что два юриста пытаются рассмотреть ее дело в суде. Ее отец, между прочим, оказался адвокатом, специализирующимся на нарушениях в медицинской практике! Я тогда был начинающим психотерапевтом, так что это усилило мои собственные опасения относительно подобного трудного случая. Я предложил Холли сыграть роль прокурора, и она должна была попытаться убедить присяжных, что заслуживает смертного приговора. Я сказал, что буду играть роль защитника и буду оспаривать правдивость обвинений, которые она предъявляла самой себе. Я сказал ей, что так мы сможем взвесить ее причины жить и умереть и увидеть, где находится истина.

Х о л л и. Для этого человека самоубийство было бы спасением от жизни.

Д э в и д. Этот аргумент можно применить к любому в мире. Само по себе это не является убедительной причиной умереть.

Х о л л и. Прокурор отвечает, что жизнь пациентки настолько несчастна, что она больше ни минуты не выдержит.

Д э в и д. Она уже выносит это гораздо дольше, возможно, у нее получится вынести это еще немного. Она не всегда была так же несчастна в прошлом, и нет никаких доказательств, что она будет всегда несчастлива в будущем.

Х о л л и. Прокурор хочет подчеркнуть, что ее жизнь является обузой для ее семьи.

Д э в и д. Защита хотела бы сделать акцент на то, что самоубийство не решит эту проблему, поскольку ее смерть может стать для семьи еще более сокрушительным ударом.

Х о л л и. Но она эгоистичная, ленивая и бестолковая. Так что она заслуживает смерти!

Д э в и д. Каков процент населения – лентяи?

Х о л л и. Возможно, 20 %… нет, я бы сказала, только 10 %.

Д э в и д. Это означает, что 20 миллионов американцев – лентяи. Защита хочет подчеркнуть, что не стоит из-за этого выносить им смертный приговор. Соответственно, и пациентка в данном вопросе не является исключением. Вам не кажется, что лень и апатия являются симптомами депрессии?

Х о л л и. Возможно.

Д э в и д. Защита хочет подчеркнуть, что людей в нашей культуре не приговаривают к смерти из-за симптомов болезни, будь то пневмония, депрессия или любая другая болезнь. Более того, лень может исчезнуть, как только депрессия уйдет.

Холли увлекла и позабавила наша перепалка. После новых аргументов обвинения и защиты она уступила и признала, что убедительной причины, по которой ей следовало умереть, не было и что любой суд присяжных согласился бы с защитой. Еще важнее – то, что Холли училась опровергать и давать ответ негативным мыслям о самой себе. Этот процесс впервые за много лет принес ей частичное, но незамедлительное чувство облегчения. В конце первой консультации она сказала: «Я не помню, чтобы раньше чувствовала себя так хорошо. Но теперь у меня всплывает еще одна негативная мысль: эта новая терапия может оказаться не такой хорошей, как кажется». Ее реакцией на эту мысль стал новый приступ депрессивного состояния. Я заверил ее: «Холли, адвокат указывает на то, что это не является серьезной проблемой. Если терапия окажется не такой эффективной, как хотелось бы, вы поймете это через несколько недель, и у вас по-прежнему будет альтернатива в виде долгосрочной госпитализации. Вы ничего не потеряете. Более того, терапия может оказаться хотя бы отчасти такой хорошей, как кажется, а может быть, даже лучше. Возможно, вам захочется проверить». В ответ на это предложение она решила приехать на лечение в Филадельфию.

Стремление Холли покончить жизнь самоубийством было просто результатом когнитивных искажений. Она путала симптомы своей болезни, такие как апатия и потеря интереса к жизни, со своей истинной идентичностью и вешала на себя ярлык «лентяйка». Из-за того, что Холли приравнивала свою человеческую ценность к достижениям, она заключила, что лишена всякой ценности и заслуживает смерти. Она сделала поспешный вывод, что никогда не сможет поправиться и что семье будет проще без нее. Она преувеличила собственный дискомфорт, говоря себе «Я не могу этого выносить». Ее чувство безысходности было результатом ошибки предсказания – она поспешно сделала вывод, что не сможет стать лучше. Когда Холли увидела, что просто загнала себя в ловушку нереалистичных мыслей, она внезапно почувствовала облегчение. Чтобы сохранять улучшение, Холли пришлось научиться работать со своими негативными мыслями на постоянной основе, и это потребовало больших усилий! Но она не собиралась так просто сдаваться.

После первой консультации Холли перевели в больницу в Филадельфии, где я посещал ее дважды в неделю и проводил сеанс когнитивной терапии. Это был непростой для нее курс лечения, в больнице ее преследовали резкие перемены настроения, но через пять недель ее смогли выписать, и я убедил ее записаться на летние обучающие курсы на неполный день. В течение какого-то времени настроение девушки то взлетало, то падало, подобно йо-йо, но в целом ее состояние улучшилось. Время от времени Холли сообщала, что несколько дней подряд очень хорошо себя чувствует. Это стало настоящим прорывом, поскольку это были первые периоды счастья, которые она испытала с 13 лет. Затем они внезапно перерастали в тяжелое депрессивное состояние. В эти периоды она снова становилась активно суицидальной и пыталась изо всех сил убедить меня, что жить ей не стоит. Как и многие молодые люди, она, казалось, недоброжелательно относилась ко всему человечеству и настаивала, что нет смысла жить.

Помимо негатива, который она испытывала в отношении чувства собственной ценности, Холли крайне отрицательно и с огромным разочарованием относилась к миру в целом. Мало того, что она считала себя загнанной в ловушку бесконечной, неизлечимой депрессии, но, как и многие современные подростки, стала приверженцем нигилизма. Это крайняя форма пессимизма. Нигилизм – это убеждение, что ни в чем нет истины или смысла и что жизнь – это сплошь страдания и агония. Для нигилиста вроде Холли мир не приносит ничего, кроме несчастья. Она была убеждена в том, что все люди и явления во вселенной по своей сути злы и ужасны. Таким образом, ее депрессия была подобна аду на земле. Холли считала смерть единственно возможным освобождением и жаждала ее. Она постоянно жаловалась и цинично размышляла о жестокости и несчастье в жизни. Она настаивала, что жизнь всегда была совершенно невыносимой и никто из людей не заслуживает искупления.

Задача заставить такую умную и настойчивую молодую женщину увидеть и признать, насколько искажено было ее мышление, стала настоящим вызовом для ее психотерапевта! Следующий длинный диалог иллюстрирует, каким отчаянно негативным было ее отношение к жизни и с какими трудностями я сталкивался, пытаясь помочь ей преодолеть нелогичное мышление.

Х о л л и. Жизнь не имеет смысла, потому что в мире гораздо больше плохого, чем хорошего.

Д э в и д. Предположим, я ваш пациент в депрессии, а вы мой психотерапевт и я вам это сказал. Что бы вы мне ответили?

(Я использовал с Холли этот маневр, зная, что она хочет стать психотерапевтом. Я полагал, что она сказала бы что-то разумное и оптимистичное, но она меня перехитрила.)

Х о л л и. Я бы сказала, что не могу с вами поспорить в этом!

Д э в и д. Итак, если бы я был вашим пациентом в депрессии и сказал, что жизнь не имеет смысла, вы бы посоветовали мне выпрыгнуть из окна?

Х о л л и (смеясь). Да. Думаю, это лучшее, что можно сделать. Если вспомнить обо всем плохом, что происходит в мире, единственное логичное поведение – это расстраиваться и впадать в депрессию.

Д э в и д. И каковы преимущества? Поможет ли это исправить все плохое в мире?

Х о л л и. Нет. Но это и так невозможно исправить.