Комплект книг «Терапия настроения»

Возможно, когда-нибудь ученые создадут пугающую технологию, которая позволит нам менять настроение по желанию. Это может быть, например, безопасное быстродействующее лекарство, которое за несколько часов снимет депрессию при незначительных побочных эффектах или вообще без них. Такой прорыв станет одним из самых необычных и философски неоднозначных событий в истории человечества. В некотором смысле это будет почти то же самое, что возвращение в Эдемский сад, и мы можем столкнуться с новыми этическими дилеммами. Люди, вероятно, будут задаваться вопросами: в каких случаях следует принимать эту таблетку? Имеем ли мы право все время быть счастливыми? Является ли грусть иногда нормальной и здоровой эмоцией или следует во всех случаях считать ее отклонением, которое требует лечения? Где грань?

Некоторые считают, что такая технология уже появилась и это таблетка под названием прозак. Прочтя следующие главы, вы увидите, что на самом деле это не так. Хотя существует множество антидепрессантов, которые зачастую оказываются действенными, многие не реагируют на подобное лечение в достаточной мере, и, если улучшение происходит, оно часто бывает неполным. Ясно, что мы все еще далеки от цели.

Кроме того, мы по-прежнему не знаем, как наш мозг создает эмоции. Мы не знаем, почему одни люди более склонны мыслить негативно и пребывать в мрачном настроении на протяжении всей жизни, тогда как другие, похоже, являются вечными оптимистами и всегда смотрят на жизнь позитивно и радостно. Является ли депрессия отчасти наследственной? Связана ли она с каким-то химическим или гормональным дисбалансом? Она врожденная или приобретенная? Ответ на эти вопросы по-прежнему ускользает от нас, хотя многие ошибочно полагают, что мы уже все знаем.

Ответы на вопросы о лечении также неясны. Кого из пациентов следует лечить медикаментозно? Кому показана психотерапия? Возрастет ли эффективность лечения, если объединить эти методы? Как вы увидите, ответы на эти основополагающие вопросы более противоречивы, чем можно ожидать.

В этой главе я рассматриваю именно эти вопросы. Здесь приведены различные аргументы в пользу мнений о том, что в большей степени влияет на возникновение депрессии – биологические (природные) факторы или среда (воспитание). Я объясняю, как работает мозг, и анализирую мнение о том, что депрессию может вызывать нарушение химического баланса в мозге. Я также описываю, как лечение антидепрессантами пытается восстановить этот баланс.

В главе 18 я рассматриваю проблему «ума и тела» и ссылаюсь на современные дискуссии о методах лечения, воздействующих на «ум» (такие как когнитивная терапия), в сравнении с методами, которые влияют на «тело» (например, антидепрессанты). В главе 19 я даю практическую информацию об антидепрессантах, которые в настоящее время назначаются для решения проблем с настроением.

Что играет большую роль в возникновении депрессии – генетика или среда?

Несмотря на большое количество исследований, призванных выявить влияние генетических или внешних факторов на возникновение депрессии, ученые до сих пор не знают наверняка, что оказывает большее влияние. Что касается биполярного аффективного (маниакально-депрессивного) расстройства, доказательства очевидны: здесь, похоже, играют решающую роль генетические факторы. Например, если у одного из пары однояйцевых близнецов развивается биполярное (маниакально-депрессивное) заболевание, вероятность того, что это расстройство также разовьется у другого, составляет 50–75 %. Напротив, когда у одного из пары разнояйцевых близнецов развивается биполярное (маниакально-депрессивное) расстройство, вероятность того, что у другого близнеца разовьется та же болезнь, значительно ниже (15–25 %). Вероятность развития биполярного расстройства, если оно присутствует у одного из родителей либо брата или сестры, не являющихся близнецами, составляет около 10 %. В этих случаях вероятность заболеть значительно выше, чем у остального населения. Риск возникновения биполярного расстройства в течение жизни в среднем оценивается менее чем в 1 %.

Имейте в виду, что у однояйцевых близнецов одинаковый набор генов, тогда как у разнояйцевых общих генов только половина. Вероятно, поэтому вероятность возникновения биполярного (маниакально-депрессивного) расстройства при наличии однояйцевого близнеца с этим заболеванием намного выше, чем при наличии разнояйцевого близнеца, и в целом эти показатели намного выше, чем риск проявления биполярного расстройства в среднем. Повышенный риск заболевания биполярным расстройством среди однояйцевых близнецов сохраняется, если однояйцевые близнецы были разлучены при рождении и воспитывались в разных семьях. Хотя усыновление однояйцевых близнецов разными семьями – редкость, это все же иногда случается. В некоторых случаях ученые смогли позже найти таких близнецов и выяснить, насколько те оказались похожи или различны. Эти «естественные» эксперименты могут многое рассказать об относительной роли генов в сравнении с факторами среды, потому что выросшие отдельно однояйцевые близнецы имеют одинаковый набор генов, но среда, в которой они росли, различалась. Подобные исследования указывают на сильное влияние генетических данных в случае биполярного расстройства.

Что касается гораздо более рядовой разновидности депрессии без эпизодов неконтролируемой мании, доказательства влияния наследственности до сих пор весьма туманны. Частично проблема, с которой сталкиваются генетики, заключается в том, что диагноз «депрессия» гораздо менее точен, чем диагноз «биполярное (маниакально-депрессивное) расстройство». Биполярное (маниакально-депрессивное) расстройство столь необычно, по крайней мере в наиболее тяжелой форме, что диагноз часто очевиден. Пациент ощущает внезапные и тревожные изменения личности, не связанные с приемом наркотиков или алкоголя, а также следующие симптомы:

• сильная эйфория, часто сопровождаемая раздражительностью;

• невероятный подъем энергии с потребностью в постоянной физической активности или сопровождаемый беспокойными возбужденными движениями тела;

• очень малая потребность в сне;

• безостановочное говорение;

• бурный поток мыслей, которые перепрыгивают с темы на тему;

• мания величия на интеллектуальной почве (например, внезапное убеждение, что у пациента есть план по установлению мира во всем мире);

• импульсивное, безрассудное и неприемлемое поведение (например, бессмысленная трата денег);

• неуместная, чрезмерная склонность к флирту и сексуальная активность;

• галлюцинации (в тяжелых случаях).

Эти симптомы, как правило, однозначны и часто настолько неконтролируемы, что пациенту может потребоваться госпитализация и медикаментозное лечение. После выздоровления человек обычно возвращается к абсолютно нормальному функционированию. Эти отличительные черты биполярного расстройства упрощают генетические исследования, так как обычно не представляет трудности определить, когда у людей это расстройство проявляется, а когда нет. Кроме того, оно обычно проявляется довольно рано: первый эпизод часто возникает в возрасте 20–25 лет.

Напротив, диагноз «депрессивное расстройство» гораздо менее очевиден. Где заканчивается нормальная печаль и начинается клиническая депрессия? Ответ будет скорее произвольным, но он окажет большое влияние на результаты исследования. Еще один сложный вопрос генетических исследований: как долго необходимо ждать, прежде чем выносить решение, развилась у человека в течение жизни клиническая депрессия или нет? Предположим, что человек с сильной генетической предрасположенностью к депрессии умирает в автокатастрофе в возрасте 21 года и у него не было зарегистрировано ни одного эпизода клинической депрессии. Мы можем заключить, что он или она не унаследовали склонность к депрессии. Но если бы этот человек не умер, у него или нее, возможно, впоследствии возник бы депрессивный эпизод, поскольку впервые он часто возникает после 21 года.

Подобные проблемы не являются непреодолимыми, но значительно затрудняют генетические исследования депрессии. Фактически многие уже опубликованные исследования по генетике депрессии весьма ненадежны и не позволяют делать однозначных выводов о роли наследственности и внешних факторов в возникновении этого расстройства. К счастью, сейчас проводятся более точные исследования, и, вероятно, в следующие пять – десять лет мы сможем получить ответы на эти вопросы.

Вызвана ли депрессия нарушением «химического баланса» в мозге?

На протяжении многих веков люди искали причины депрессии. Даже в древние времена было подозрение, что упадок настроения вызван дисбалансом в организме. Гиппократ (460–377 гг. до н. э.) считал, что его виновником является «черная желчь». В последние годы ученые начали интенсивный поиск неуловимой черной желчи. Они попытались определить, какие именно нарушения химического баланса мозга могут вызвать депрессию. Уже существуют намеки на то, каким будет ответ, но, несмотря на усложнение инструментов исследования, ученые пока не установили точных причин депрессии.

Приводится по крайней мере два основных аргумента в пользу того, что при клинической депрессии нарушается химический баланс или возникает иная аномалия в мозге. Во-первых, физические (соматические) симптомы тяжелой депрессии свидетельствуют о возможных органических изменениях. В число таких физических симптомов может входить тревожное возбуждение (повышенная нервная активность, например хождение из стороны в сторону, заламывание рук) или невероятная усталость (обездвиживающая апатия: вы чувствуете себя тонной кирпичей и ничего не можете делать). Также вероятны изменения настроения в течение дня: утром симптомы депрессии усиливаются, а к концу дня наступает улучшение. Другие физические симптомы депрессии включают нарушения сна (чаще всего бессонницу), запор, нарушения аппетита (обычно он снижается, но в некоторых случаях, наоборот, повышается), трудности с концентрацией внимания и потерю интереса к сексу. Так как эти симптомы ощущаются как «физические», есть тенденция считать, что причины депрессии также являются физическими.

Второй аргумент в пользу физиологической природы депрессии состоит в том, что по крайней мере некоторые расстройства настроения передаются от одних членов семьи к другим, что предполагает наличие генетических факторов. Если существует унаследованное нарушение, дающее некоторым людям склонность к депрессии, оно может проявляться в форме нарушения химического баланса организма, как и в случае многих других генетических заболеваний.

Генетическая гипотеза, несомненно, представляет интерес, но данных для однозначных выводов по-прежнему недостаточно. Доказательства в пользу генетической предрасположенности к биполярному маниакально-депрессивному расстройству гораздо убедительнее, чем аргументы в пользу генетических факторов в наиболее распространенных формах депрессии. К тому же всем членам семьи могут быть свойственны некоторые черты, не имеющие генетических предпосылок. Например, в семьях, живущих в Соединенных Штатах, почти всегда говорят по-английски, а в семьях, проживающих в Мексике, – по-испански. Здесь также можно утверждать, что тенденция говорить на определенном языке «наблюдается у всех членов семьи», но язык, на котором мы говорим, это приобретенное, а не унаследованное качество.

Я не хочу сбрасывать со счетов роль генетических факторов. Недавние исследования однояйцевых близнецов, разлученных при рождении и воспитанных в разных семьях, показывают, что многие характеристики, которые мы считали приобретенными, на самом деле наследуются. Даже такие черты личности, как склонность к стеснительности или общительности, как оказалось, частично наследственные. Личные предпочтения, такие как выбор определенного вкуса мороженого, с той же вероятностью могут предопределяться генетически. Кажется вполне правдоподобным, что мы также можем унаследовать склонность смотреть на мир либо в положительном, оптимистичном ключе, либо с негативной и пессимистичной точки зрения. Чтобы узнать, насколько велика эта вероятность, потребуются дополнительные исследования.

Как работает мозг?

Мозг по своей сути является электрической системой, в некотором роде схожей с компьютером. Различные зоны мозга отвечают за разные функции. Например, поверхность мозга, находящаяся ближе к затылку, называется затылочная кора. Это зона, ответственная за зрение. Если она будет поражена инсультом, то зрение пострадает. С левой стороны мозга расположен небольшой участок поверхности, который называется область Брока. Эта часть мозга позволяет вам разговаривать с другими людьми. Если она окажется поражена инсультом, вы будете испытывать трудности с речью. Вы сможете мысленно представить, что хотите сказать, но обнаружите, что забыли, как выразить это словами. Существует и более примитивная зона мозга, которая носит название лимбическая система. Считается, что она участвует в контроле над эмоциями, такими как радость, печаль, страх или гнев. Как бы то ни было, наши знания о том, где и как именно мозг создает положительные и отрицательные эмоции, по-прежнему весьма ограниченны.

Мы знаем, что нервы – это «провода», которые образуют электрические цепи в мозге. Длинный тонкий отросток нерва называется аксон. Когда через нейрон проходит электрический импульс, он отправляет сигнал вдоль аксона к окончанию нейрона. Однако нейрон устроен сложнее, чем провод. Например, он может получать входящий сигнал от десятков тысяч других нейронов. Когда нейрон активен, его аксон, в свою очередь, также посылает сигналы десяткам тысяч других нейронов.

Это возможно благодаря тому, что аксон ветвится, образуя множество отростков. Каждый из них также разделяется на еще большее количество отростков, подобно тому как ствол дерева разветвляется на все большее количество ветвей. Благодаря этому один-единственный нейрон внутри мозга может сообщать сигнал до 25 000 других нейронов, расположенных по всему объему мозга.

Как одни нейроны мозга посылают электрический импульс другим? Чтобы это понять, взгляните на рисунок 17.1 с упрощенным изображением взаимодействия двух нейронов. Область между ними называется синапсом, или синаптической щелью. Возможно, вы не знакомы с этим термином, но пусть он вас не пугает. Он лишь обозначает пространство между двумя нейронами. Участок нейрона слева называется пресинаптическим окончанием, а участок справа – постсинаптическим окончанием. Эти термины также довольно просты: они всего лишь обозначают участки, где нейрон заканчивается (пресинаптическое окончание) или начинается (постсинаптическое окончание), на рисунке они расположены слева и справа от синапса соответственно.

Чтобы понимать, как работает мозг в целом, важно иметь представление о том, как происходит передача электрического сигнала через синапс. Синаптическая щель, расположенная между пресинаптическим окончанием слева и постсинаптическим окончанием справа, заполнена жидкостью. Это открытие стало величайшим прорывом в истории нейронауки. Если задуматься, оно не так уж удивительно, учитывая, что наши тела состоят преимущественно из воды. Тем не менее ученые были озадачены, зная, что электрические импульсы, проходящие через нейроны, слишком слабы, чтобы преодолеть синаптическую жидкость. Каким же образом пресинаптическому окончанию, изображенному слева на рисунке 17.1, удается сообщить электрический импульс постсинаптическому окончанию через заполненную жидкостью синаптическую щель?

Представьте, что вы отправились в поход и подошли к реке. Вам очень нужно перебраться на другую сторону, но река слишком глубока. Более того, вы не видите моста, а перепрыгнуть реку вы не можете, она слишком широка. Как же перебраться на другую сторону? Возможно, вам понадобится лодка, или вы решите эту реку переплыть.

Нейроны также сталкиваются с подобной проблемой. Из-за того, что электрические импульсы слишком слабы, чтобы перепрыгнуть через синаптическую щель, нейроны посылают маленьких пловцов, которые доставляют сообщение. Эти маленькие пловцы – химические вещества под названием нейротрансмиттеры. Нейрон на рисунке 17.1 использует нейротрансмиттер серотонин.

На рисунке 17.1 вы можете увидеть, что, когда пресинаптическое окончание посылает импульс, вместе с этим происходит выброс нескольких небольших групп молекул серотонина в синаптическую щель. После выброса эти химические посланники перемещаются, или «переплывают», через синапс, заполненный жидкостью. Этот процесс называется диффузией. По другую сторону синаптической щели молекулы серотонина прикрепляются к рецепторам, расположенным на поверхности постсинаптических окончаний. Переданный сигнал активирует постсинаптическое окончание, как показано на рисунке 17.2.

Различные типы нейронов используют различные виды нейротрансмиттеров. В мозге используется множество таких нейротрансмиттеров. С химической точки зрения многие из них относятся к биогенным аминам, потому что являются производными аминокислот, которые мы получаем из еды. Такие аминные трансмиттеры играют роль биохимических посланников в нейронных процессах мозга.

В лимбических (эмоциональных) зонах мозга главным образом задействованы три аминных трансмиттера: серотонин, норэпинефрин и дофамин. Как говорит наука, эти три трансмиттера играют важную роль во многих психиатрических расстройствах и активно изучаются в психиатрических исследованиях. Поскольку эти химические передатчики называются биогенными аминами, теории, которые связывают их с возникновением депрессии или мании, называются теориями биогенных аминов. Но не будем забегать вперед.

Каким образом химический передатчик активизирует нейрон, когда достигает его? Давайте представим, что химическим передатчиком со стороны пресинаптического окончания является серотонин. (Я мог выбрать для примера любой из них, поскольку все они действуют похожим образом.) На поверхности постсинаптического окончания расположены небольшие участки – рецепторы серотонина. Можно представить их как своеобразные замки, потому что их нельзя открыть без нужного ключа. Эти рецепторы расположены на мембране, которая образует внешнюю поверхность нейрона. Нейронные мембраны подобны коже, покрывающей ваше тело.

Теперь представим, что серотонин является ключом от замка, расположенного на постсинаптическом окончании. Как и обычный ключ, серотонин срабатывает только потому, что имеет особую форму. Существует множество других химических веществ, присутствующих в синаптической области, но они не смогут открыть серотониновый замок, потому что не обладают нужной молекулярной структурой. Когда ключ подошел к замку, замок открывается. Это запускает дополнительные химические реакции, которые и порождают электрический импульс в постсинаптическом окончании. После активации нейрона серотонин (ключ) выбрасывается рецептором (замком), расположенным на постсинаптическом окончании, обратно в синаптическую жидкость. В конце концов он снова достигает пресинаптического окончания (также путем диффузии), как показано на рисунке 17.3.

Серотонин выполнил свою работу, и пресинаптическое окончание должно избавиться от него. Иначе он будет болтаться в области синапса и может снова достигнуть постсинаптического окончания. Из-за этого возможна путаница, потому что постсинаптическое окончание может расценить его как еще один стимулирующий сигнал и сформировать новый электрический импульс.

Чтобы избежать этой проблемы, на поверхности пресинаптического окончания работают специальные молекулы-транспортеры. Когда серотонин достигает пресинаптического окончания, он соединяется с рецептором (другим замком) на его поверхности и захватывается обратно внутрь нейрона так называемым «мембранным транспортером», или «транспортером обратного захвата», как можно увидеть на рисунке 17.3.

После того, как серотонин снова оказался внутри, пресинаптическое окончание может использовать его снова или уничтожить избыток серотонина, если его запасов достаточно для передачи следующего электрического импульса. Оно уничтожает избыток серотонина посредством процесса, называемого «метаболизм», что означает превращение одного химического вещества в другое. В данном случае серотонин превращается в химическое вещество, которое может быть выделено в кровь. Фермент нейрона, который выполняет эту задачу, называется моноаминоксидаза, или сокращенно МАО. Фермент МАО превращает серотонин в новое химическое вещество под названием 5-гидроксииндолуксусная кислота. Это еще одно сложное название, но вы можете представлять 5-гидроксииндолуксусную кислоту просто как побочный продукт серотонина. Она покидает мозг, попадает в кровоток и транспортируется к почкам. Почки забирают 5-гидроксииндолуксусную кислоту из крови и направляют ее в мочевой пузырь. Вы окончательно избавляетесь от нее при мочеиспускании.

Так завершается серотониновый цикл. Конечно, пресинаптическое окончание должно постоянно вырабатывать очередную порцию серотонина для передачи электрических сигналов, чтобы общее его количество не снижалось.

Что происходит при депрессии?

Сперва позвольте мне еще раз подчеркнуть, что ученые до сих пор не получили точного ответа на вопрос, какова причина возникновения депрессии или любого другого психиатрического расстройства. Существует множество интересных теорий, но ни одна из них пока не доказана. Вероятно, в конце концов мы получим ответ и будем рассматривать сегодняшние научные взгляды как исторический курьез. Однако наука должна с чего-то начинать, и исследования мозга продвигаются с невероятной скоростью. В ближайшие десять лет, несомненно, появятся новые и очень разнообразные теории на этот счет.

Объяснения, приведенные в данном разделе, очень упрощенные. Наш мозг обладает безумно сложным устройством, и наши знания о том, как он работает, до сих пор крайне примитивны. Нам только предстоит получить огромное количество сведений о том, как работает «железо» мозга и его «программное обеспечение». Как нервный импульс в одном или нескольких нейронах переводится в мысли и чувства? Это – одна из глубочайших загадок науки, на мой взгляд, такая же увлекательная, как и вопросы о происхождении Вселенной.

Мы даже не будем пытаться дать здесь ответ на эти вопросы, наши цели гораздо более скромны. Если вам удалось разобраться в рисунках 17.1–17.3, вам будет довольно легко вникнуть в имеющиеся на данный момент теории о том, что происходит с мозгом при депрессии.

Вы уже знаете, что нейроны мозга посылают друг другу сигналы посредством химических передатчиков, которые называются нейротрансмиттерами. Также вы знаете, что некоторые нейроны в лимбической системе мозга используют в качестве химических передатчиков серотонин, норэпинефрин и дофамин. Некоторые ученые выдвинули гипотезу, что депрессия может появляться в результате недостатка одного или нескольких таких биогенных аминных трансмиттеров в мозге, в то время как маниакальные состояния (состояния крайней эйфории или возбуждения) могут возникать от избытка одного или нескольких из них. Некоторые исследователи считают, что главную роль при депрессивных и маниакальных состояниях играет серотонин. Другие считают, что также могут иметь большую важность нарушения в балансе норэпинефрина или дофамина.