Деонтология жизни

Деонтология и концепция «долга» определяет направления современных исследований этики, утилитаризма, телеологии и морали. Телеология – учение, считающее, что всё в мире осуществляется в соответствии с заранее предопределённой Богом или природой целью. Утилитаризм – учение, считающее пользу основой нравственности, реформ и развития общества. Концепция деонтологии играет ключевую роль не только в определении и анализе этики, но также в политической философии, философии права и деятельности врача.

Впоследствии деонтология стала отражением характеристики человеческого долга, рассматривая долг как внутреннее переживание принуждения, задающегося этическими ценностями. Деонтологию стали отличать также от аксиологии – учения о моральных ценностях. Деонтология изучает формы выражения долженствования, путём которого нравственность выражает требования социальных законов, принимает различные формы в частном поведении, общих нормах и требованиях. Также существует юридическая деонтология, представляющая собой науку, изучающую вопросы морали и этики в области юриспруденции – свод профессиональных этических правил определяющих деятельность адвокатов и т. п.

В ХХ веке деонтология была обозначена как наука, изучающая медицинскую этику, правила и нормы взаимодействия врача с коллегами и пациентом. Термин «деонтология» стал разрабатываться философами, представителями религиозных конфессий, врачами и применяться в контексте долга врача, введения деонтологических норм, создания правил для обеспечения максимально эффективного лечения пациентов, обоснования принципов поведения медицинского персонала.

Важное значение придавалось условиям, способствующим эффективности лечения, не допускающим отрицательных результатов в работе. В своих воспоминаниях митрополит Антоний Сурожский отмечал: «никогда при умирающем, который без сознания, не говорите ничего, чего он не должен слышать. Первое моё впечатление, когда я студентом был: мы шли по палате, на одной кровати лежал русский казак и, проходя мимо него, врач сказал: и останавливаться не стоит – он умрёт сегодня – и пошёл дальше. Казак не умер. Он пришёл в себя и потом мне сказал: ты только начинающий врач так запомни: я всё слышал, что он говорил»[48 - Митрополит Антоний Сурожский. Человек. М., 2012. С. 270].

В России основы деонтологии отечественной медицины закладывались на медицинском факультете Московского университета. Одной из первых работ, посвящённых проблемам медицинской этики, можно считать актовую речь декана медицинского факультета МГУ профессора М. Я. Мудрова «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» (1820). Его система клинического обследования и индивидуального подхода к больным была изложена в «Слове о способе учить и учиться медицине практической, или деятельному врачебному искусству при постелях больных» (1820) и заключалась в постулате – «лечить не болезнь, а больного». Он тщательно записывал истории болезней «при постелях больных», одним из первых в России применил методы пальпации, перкуссии и аускультации, внёс вклад в развитие военной гигиены («Слово о пользе и предметах военной гигиены…», 1809), деонтологии («Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача»[49 - Мудров М.Я. Избранные произведения. М., 1949.], учения о единстве и целостности организма (М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, И.М. Сеченов, Г. А. Захарьин, С.П. Боткин, И.П. Павлов).

С середины XIX века выпускники медицинских факультетов России должны были давать «Факультетское обещание», текст которого содержал торжественное обещание сохранять честь врачебного сословия. Большое место в этом документе отводилось отношениям между врачами, обещанию быть справедливым к своим сотоварищам, по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям. На страницах газет подчёркивалось значение нравственного долга врачей, необходимость публичных объяснений, приписываемых им отступлений от правил медицинской этики, поддержка больных товарищей и их осиротевших семей. В XIX веке началась дискуссия о целесообразности частной практики врача, необходимости оплаты его работы государством, доверии и чистоте отношений, которые необходимы врачу для лечения, а больному для выздоровления. Примечательно, что на страницах газеты «Врач» в 1884 году были опубликованы «Этические правила, принятые Варшавским обществом врачей», в которых подчёркивалось, что врач может выдать тайну больного по требованию властей или в случаях, когда того требует общественная польза. В случае готовящегося или совершенного преступления врач должен сообщить об этом властям. Неподходящие правила должны быть изменены[50 - Обязанности и права врачей. Этические правила, принятые Варшавским обществом врачей // Врач. 1884. № 29. С. 497–499.].

В 1890 году было учреждено Санкт-Петербургское врачебное общество взаимной помощи, основной целью которого было достижение взаимной поддержки врачей. В 1900 году Е. С. Боткин в ходе работы этого общества поставил вопрос о составлении свода правил врачебной этики[51 - Врач. 1901. № 2. С. 63–64.].

В ХХ веке в СССР основы деонтологии отечественной медицины заложил выдающийся хирург, основоположник отечественной онкологии, профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки, почётный член международного общества хирургов Николай Николаевич Петров (1876–1964)[52 - Ушедшие в бессмертие клиницисты больницы Петра Великого // Vivat Academia. 15 июня 2003. № 66. С. 3.]. Он родился в 1876 году в Петербурге в обеспеченной семье знаменитого профессора механики, почётного члена Оксфордского университета и Парижской Академии наук Н.П. Петрова.

В 1899 году Н.Н. Петров окончил Военно-медицинскую академию, в 1902 году защитил докторскую диссертацию «Экспериментальные данные о туберкулёзе суставов в связи с повреждением». Его работа была премирована двухлетней заграничной научной командировкой. В 1902–1904 гг. учёный работал в Париже в знаменитом Пастеровском институте в лаборатории И.И. Мечникова, совершенствовал свои знания в клиниках Германии, Швейцарии, Австрии и Франции, знакомился с постановкой хирургии Франции, Австрии, Германии. Н.Н. Петров в совершенстве владел греческим, латинским, французским, английским, итальянским языками, увлекался историей, философией, энциклопедией права, биологией, микробиологией, патологической анатомией, научными исследованиями. В 1905 году он был избран приват-доцентом хирургии Военно-медицинской академии.

Примечательно, что в 1912 году Н. Н. Петров стал профессором госпитальной хирургии Варшавского университета.

Его способности к языкам и настойчивость в овладении ими пригодились ему в 1912 году, в период избрания его на должность профессора госпитальной хирургии клиники Варшавского университета. Он изучил и читал лекции на польском языке студентам Варшавского университета.

В 1915 году, в период Первой мировой войны, Варшавский университет вместе со студентами и преподавателями был эвакуирован в Ростов-на-Дону. В начале ХХ века на научной и клинической базе городской Николаевской больницы в 1915 году был основан будущий Ростовский государственный медицинский университет.

В годы Первой мировой войны Н.Н. Петров являлся хирургом-консультантом госпиталей Красного Креста. Свой богатый опыт военно-полевого хирурга он отразил в руководстве «Лечение военных ранений», которое, начиная с 1915 года, выдержало более семи изданий, не утратив и сегодня своей значимости. В 1913 году Н. Н. Петров был избран профессором хирургической клиники Института усовершенствования врачей в Петербурге, где преподавал до 1958 года. Более сорока лет он был внештатным рецензентом немецкого центрального медицинского журнала, переводя хирургические работы, выходившие в России для немецкого журнала.

В 1925 году в Ленинграде Н. Н. Петров организовал онкологическое отделение при больнице имени И. И. Мечникова, став с 24 декабря 1925 года его заведующим. По его инициативе 16 марта 1926 года в Ленинграде был организован первый в СССР Институт онкологии. К этому времени Н.Н. Петров был уже профессором кафедры госпитальной хирургии Ленинградского медицинского института, но оставил эту должность в 1926 году в связи с назначением на пост директора организованного по его инициативе Института онкологии. Эту должность он занимал до 1941 года. В период Великой Отечественной войны Н.Н. Петров стал консультантом фронтовых эвакогоспиталей.

Широкую известность во всем мире он приобрёл своими трудами в области онкологии. Ему принадлежит первая в России монография «Общее учение об опухолях» – первого в России руководства по онкологии на русском языке. Работа принесла ему мировую известность, на протяжении многих лет являясь настольной книгой отечественных онкологов, хирургов и всех врачей, интересующихся проблемой рака. Издание 1910 года открывает авторское посвящение: «Отцу – постоянному примеру научной работы посвящает свой труд автор»[53 - Петров Н.Н. Общее учение об опухолях (патология и клиника). СПб., 1910. 373 с.].

В круг научных интересов учёного входили также химические и биологические способы распознавания раковой болезни, проблемы хирургического туберкулёза, пересадки костей, лечения ран, экспериментальной и клинической онкологии, физики, радиологии, а также истории, философии и хирургической деонтологии.

По мнению академика АМН СССР А. И. Сереброва, он был прост в общении, c ним легко было работать. Такая простота свойственна большим людям. Его девиз определял долг врача и призвание учёного – Учёный должен много знать, а, следовательно, много работать![54 - Серебров А.И. Николай Николаевич Петров // Вестн. хирургии. № 12. Т. 117. С. 8.]

По инициативе Н.Н. Петрова в СССР были начаты массовые профилактические осмотры практически здоровых людей с целью выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний. Позже согласно постановлению Минздрава СССР был издан приказ об организации цитологической службы в СССР.

Имея огромнейший опыт медицинской деятельности, Н.Н. Петров впервые ввёл понятие медицинской деонтологии в отечественной медицинской литературе в работе «Вопросы хирургической деонтологии» в 1940-х гг..[55 - Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., 1956. 64 с.] Профессор использовал этот термин для обозначения врачебной этики как области медицинской практики, которая в России была отменена после революции 1917 года за её связь с зарубежной и религиозной культурой.

В деятельности хирурга и врача Н.Н. Петров придавал большое значение заботе о больном, его психическом состоянии, установлению показаний к операции. В книге он подробно рассматривает вопросы охраны психики больных на всех этапах лечения – от поликлиники до операционной, подготовки больного к операции – физической и психической. Важное значение уделялось правилам общения хирурга с больными до и после операции. Особое внимание уделялось правилам поведения с неизлечимыми больными в целях облегчения их участи.

По воспоминаниям академика АМН СССР Ф.Г. Углова, во время операции Н.Н. Петров никогда не ругался, не кричал на своих помощников, сохранял спокойствие, выдержку; никогда не старался те или иные достижения своих учеников выдать за свои. Он всегда внушал глубокое уважение, серьёзно относился к операции. Он считал, что какой бы технически простой она не была, она таит в себе опасность, указывая на примеры легкомысленного отношения хирурга, не подготовившегося к объёму операции, теряя больного на операции, относящейся к разряду средних или даже малых. Готовясь к операции, учёный нередко проводил её первоначально в анатомическом зале или в эксперименте на животных, а потом на больном. Он никогда не экспериментировал на человеке только ради науки, никогда не переходил границ нравственности[56 - Углов Ф.Г. Николай Николаевич Петров – учёный, врач-гуманист // Вестн. хирургии. № 12. Т. 117. С. 8–12.].

В целом все эти наблюдения, принципы бережного, гуманного отношения к больному, личный опыт знаменитого учёного стали правилами хирургической деонтологии. Основы деонтологии должен знать любой врач, хирург и руководствоваться ими в своих отношениях с больными и коллегами в различных ситуациях – палате, операционной, перевязочной, поликлинике.

По мнению Жарова Л.В., в основе деонтологической модели (принцип соблюдения долга) «лежит принцип соблюдения долга. Она базируется на строжайшем выполнении предписаний морального порядка, соблюдении некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом социумом, и волей врача для обязательного исполнения»[57 - Жаров Л.В., Мерклин В.А. Биоэтика – основные понятия: история и современность // Этико-деонтологические аспекты медицинской деятельности: материалы науч. – практ. конф. – Ростов н/Д, 2012. С. 96.].

Деонтологическая модель врачебной этики Н.Н. Петрова

• Смелость хирурга не должна превышать умелость.

• Благодеяния хирурга его больным могут создаваться не только теми операциями, которые он делает, но и теми, которых он не делает.

• Хирургия для больных, а не больные для хирургии.

• Хирург должен помнить, что в хирургии, как и вообще в жизни, существуют два способа, чтобы стать выше окружающих. Один из этих способов более трудный, основанный на том, чтобы самому подняться, как можно выше в своих знаниях, в своей технике, в добросовестности к делу; другой способ более лёгкий, он основан на стремлении принижать и устрашать людей вокруг себя. Однако только первый способ действительно возвышает человека.

• Врагом верных диагнозов является необоснованный оптимизм.

• Больной – это всегда человеческая личность со всеми её сложными переживаниями, а не отнюдь не безличный «случай».

• Для науки имеют значение не только положительные, но и отрицательные данные.

• Не надо стесняться приглашать консультантов. Этим Вы не подорвёте свой авторитет среди больных, как некоторые полагают. Больному важно, чтобы Вы ему помогли.

• Я считал, что больной не операбелен, и мы хотели его выписать, а вот мой ученик взялся за операцию, и у него хорошо получилось.

• Делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека.

• Идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного.

• Для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до неё, так и после.

• «Информирование больного» должно включать упоминание о риске, возможности инфекции, побочных повреждениях.

• Хирургия не спорт, а больной человек – не объект для эксперимента.

Значительный вклад в развитие этики и вопросов призвания врача сыграл член Академии наук УССР Василий Яковлевич Данилевский (1852–1939).

Он родился в семье харьковского изобретателя, фотографа и исследователя. Его старший брат считается основоположником отечественной биохимии, кафедры физиологической химии в Казанском и Харьковском университетах, Петербургской Военно-медицинской академии. Младший брат отличался многообразием интересов в области электрофизиологии и физиотерапии, изобретения медицинских приборов и летательных аппаратов.

Василий Яковлевич Данилевский, развивая идеи И. М. Сеченова, занимался изучением функций центральной нервной системы, а также электрофизиологии, эндокринологии, протозоологии, став создателем эволюционного направления в физиологии и патологии, одним из основоположников биофизики. Его деятельность высоко ценили И. М. Сеченов,

И. П. Павлов, И. И. Мечников, В. М. Бехтерев. За открытие возбудителя малярии у птиц (1889) он был удостоен премии Парижской Академии наук.

В.Я. Данилевский принимал активное участие в Пироговских съездах и международных медицинских конгрессах, «боролся с мракобесами из Министерства просвещения, насаждавшими полицейский режим в высшей школе» в дореволюционной России, «примыкал к группе профессоров прогрессивного образа мыслей», стал первым директором Харьковского женского медицинского института[58 - Белицкая Е. Я. Василий Яковлевич Данилевский и его взгляды на призвание врача (к 125-летию со дня рождения) // Советское здравоохранение. 1977. № 7. С. 85–88.].

Его общественная деятельность началась с создания Харьковской общественной библиотеки. В 1908 году он стал руководителем издания «Народной энциклопедии», вышедшей в 14-ти томах в знаменитом издательстве И. Д. Сытина. Одна из книг В. Я. Данилевского «Жизнь и солнце» была названа читателями солнечной книгой.

Книга В. Я. Данилевского «Врач, его призвание и образование» стала своеобразной исповедью врача и учёного, отражающей его педагогический опыт и деонтологические взгляды в дореволюционный период его деятельности. В этой книге он последовательно рассматривал такие разделы, как «Наука, университет и выбор факультета», «Здоровье и болезнь», «Врач и больной; успехи медицины», «Врач и общество; культура и медицина», «Врач на работе, его мировоззрение; ответственность врача; профессиональная свобода», «Социальная медицина», подчёркивая значимость высокого призвания врача, его морального долга, человеколюбия, сострадания, благородства, чувства такта, психотерапевтического подхода, призвания врача и сознательного выбора профессии, необходимости широкого кругозора врача, его разносторонних знаний, понимания высокой ответственности и долга врача, самообладания и терпения. По его мнению, домашний врач – это друг семьи, который знает условия жизни своих пациентов, может дать консультацию по семейным и гигиеническим вопросам, облегчая лечение болезни.

По его инициативе в 1922 году был создан Украинский институт гигиены труда, Украинский институт эндокринологии и органотерапии. Он был редактором журнала «Врачебное дело», выступал за необходимость преподавания отдельных курсов истории медицины, психогигиены, медицинской статистики, охраны труда, врачебного права, а также согласования программ родственных дисциплин университетов во избежание их дублирования, занимался проектом института усовершенствования врачей, различными аспектами деонтологии.

Врачебная этика В. Я. Данилевского

• Сначала врач, а затем уже специалист.

• Общее благо выше личного.

• Врач не только лечит больных, но и активно участвует в разных социальных организациях, преследующих цели охранения здоровья, сил, жизни и трудоспособности всего населения, на всех ступенях возраста.