Деонтология жизни

В середине ХХ века в 1948 году знаменитый врач и государственный деятель СССР Николай Александрович Семашко (1874–1949) выделил три важнейшие проблемы врачебной этики:

1) взаимоотношения врачей и больных;

2) врачей и общества;

3) медицинских работников между собой.

Позже в «Малой медицинской энциклопедии» был введён термин Деонтология врачебная, рассматривающий её как правила поведения врача при лечении больного на основе такта, понимания людей, умения подойти к больному, понять его страдания, поднять состояние его духа. Важнейшим требованием считалось ограждение психики больного от вредных воздействий при решающем слове врача. Больному следовало сообщать лишь те сведения, которые могут пойти ему на пользу, создать внутренний контакт между врачом и пациентом. Подчёркивалось, что врач, постоянно заботящийся о нуждах людей, получает уважение и доверие больного, что определяет успешность лечения. А слова и поступки врача, также и его внешний вид влияют на психику больного, лечение и исход болезни. Особое значение придавалось высокому моральному долгу и гуманности врачебной профессии[59 - Деонтология врачебная // Малая медицинская энциклопедия. М., 1966. Т. 3. С. 319.].

Значителен также вклад академика Александра Федоровича Билибина в развитие проблем медицинской деонтологии. Профессор, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР многие годы являлся председателем правления Всесоюзной и Московской секций инфекционистов ВОМЭИ, был почетным председателем и членом Президиума правления Всесоюзного общества инфекционистов, председателем Московского общества инфекционистов, почетным членом Ивановского и Узбекского отделений этого общества, членом бюро отделения клинической медицины АМН СССР, редколлегии журнала «Терапевтический архив», соредактором «Большой медицинской энциклопедии», почётным членом Чехословацкого научного общества имени Я. Пуркине (1964).

Ещё в 1922 году, окончив медицинский факультет Киевского университета, он работал ординатором госпитальной терапевтической клиники в Киеве. В 1924–1931 гг. работал в Брянске участковым врачом, заведовал амбулаторией. В 1931 году, поступив на должность ординатора инфекционной больницы им. С.П. Боткина в Москве, А.Ф. Билибин уже через год стал заведующим клинического инфекционного отделения больницы. В 1938 году он защитил кандидатскую, в 1943 году – докторскую диссертацию.

В 1944 году он был избран на должность заведующего кафедрой инфекционных болезней 3-го Московского медицинского института МЗ РСФСР, а в 1950 году – 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. В 1950 году А.Ф. Билибин был избран членом-корреспондентом, а в 1960 году – академиком АМН СССР. Он был одним из инициаторов создания службы главных инфекционистов и организации Всесоюзного общества инфекционистов, проведения 1-й Всесоюзной конференции инфекционистов (1969) и Всесоюзной (учредительной) конференции инфекционистов (1972).

А.Ф. Билибиным разработана классификация и номенклатура кишечных заболеваний, описаны клинические формы сальмонеллёза, хронической дизентерии, разработаны их диагностика и лечение. Одним из первых среди клиницистов он начал заниматься проблемами эндогенных инфекций и дисбактериоза, которые имели большое практическое значение не только для инфекционистов, но и для врачей других специальностей. Его учебник инфекционных болезней трижды переиздавался (в 1956, 1962, 1963 гг.), а двухтомное руководство по инфекционным болезням и 6-й том многотомного руководства по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням, написанные под его редакцией, являлись настольными книгами для врачей-инфекционистов, терапевтов и научных работников.

А.Ф. Билибин разрабатывал также философские вопросы медицины, особенно по такой важной проблеме как деонтология, имеющей большое значение для формирования личности и мировоззрения врачей и студентов. По воспоминаниям Е.П. Шуваловой, А.Ф. Билибин был «человеком энциклопедического склада… редкий по глубине ум, исключительное трудолюбие, просветительский дар, любовь к науке и медицине, внимание и сочувствие к больному». В своих работах он обращался к таким неожиданным для специальной медицинской литературы понятиям, как «чувство, искусство, любовь, совесть, душа, сопереживание, служение, талант, избранность, доброта». Сверхзадачей он считал обеспечение высокой медицинской культуры, овладение смыслом и приёмами деонтологии, которую он назвал «душой медицины»[60 - Шувалова Е.П. А.Ф. Билибин – врач, мыслитель, учитель // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. № 2. С. 6–8.].

В 1968 году его работа «Врач и больной» была переведена на французский язык. А.Ф. Билибин стал председателем Оргкомитета Первой Всесоюзной конференции по медицинской деонтологии, труды которой изданы под его редакцией. По мнению Р. В. Коротких, «Конференция имела большое значение для привлечения внимания медицинской общественности к морально-этическими проблемам медицины»[61 - Коротких Р.В. Указ. соч. С. 104.].

С этого времени А.Ф. Билибин стал постоянным участником совещаний, конференций по медицинской деонтологии. Он подчёркивал, что деонтология – это наука о принципах поведения медицинского персонала, направленная на максимальную эффективность лечения[62 - Цит. по: Лучшев В.И., Ильинский Ю.А., Такоева Р.Б., Куликова Е.А. Академик А.Ф. Билибин и деонтология // Российский мед. журн. 1998. № 4. С. 61 – 62.].

Учёный уделял значительное внимание проблемам личности врача и пациента, взаимоотношения врачей и больных, их психологической совместимости, а также трудностям, возникающим в повседневной деятельности и профессии врача. В своих работах он постоянно делал акцент на необходимость усиления внимании врачей к личности больного, целостному подходу к больному и болезни в условиях дифференциации медицинских знаний.

С другой стороны, подчёркивалось, что в профессии врача драгоценно творческое начало, которое приводит к более глубокому пониманию окружающей природы и личности человека. Восприятие целостности личности основано на способности понять сущность патологического процесса в данный момент у определённого больного, который представляет собой нечто новое для клинициста. Важное значение придавалось гражданскому самосознанию и гражданской ответственности, достижению мастерства, освоению общей культуры и культуры своей специальности, воспитанию экологического мышления врача, восприятию больного как единого целого.

Деонтологическая модель врачебной этики А.Ф. Билибина

• Деонтология – душа медицины и мудрость врачевания.

• Медицина для истинного врача больше, чем профессия: она – образ жизни.

• Хороший врач, как айсберг, у которого подводная часть (душа, душевность) больше и тяжелее, чем видимая поверхность (наука).

• В каждом истинном враче должна жить жажда совершенства.

• Лечение – это, в первую очередь, понимание больного, а не заколачивание в него лекарственных гвоздей.

• Мысль при врачевании движется по тропе гибкости и разнообразия.

• Врач не обслуживает больных. Нет! Он несёт служение, при котором отдаёт всё лучшее, что в нём есть.

• Одна из проблем человечества состоит в том, чтобы научиться правильно обращаться с собственным знанием.

• Медицина в оптимально возможной мере служит человеку, будучи свободной от социального и экономического меркантилизма и эгоизма.

• Примечать – это способность открывать новое в старом.

• Успехи точных наук так велики, что некоторым стало казаться, что техника может заменить врача. В действительности подобного не может быть даже в ветеринарии.

• От книги к больному, от больного к книге при правильном умонастроении («доброе сердце») развивать своё мышление. Каждый врач должен любить своё дело, и тогда он никогда не будет стандартен.

• Врача надо измерять 4 измерениями:

1) шириной – его кругозора,

2) высотой – образование, наука, 3) глубиной – воспитание и самовоспитание, 4) мостиком в будущее, т. е. в более нравственное общество.

• Простота – не врождённое свойство. Поведение формируется и шлифуется под влиянием того круга людей, той среды, в которой находится человек. Первый признак настоящего врача во все времена – это естественность и простота.

• Врач при обследовании и лечении больного обязан ясно представлять пределы вмешательства в природу.

В своих работах А.Ф. Билибин ставил вопрос о престиже врачебной профессии, таланте врача, любви к своей профессии, а также о том, что такое культурный врач. Учёный подчёркивал необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту, уважения личности пациента и самого врача, поднятия авторитета врача, установления содружества науки и искусства врачебной деятельности. Предназначением учителя он считал воспитание в учениках простоты, чувства такта, ответственности за своё дело, снисходительного отношения к людям, свободы от ложных авторитетов.

Всё это в целостности обуславливает конкретную и стандартную модель взаимоотношений врача и пациента, принятие конкретных профессиональных и творческих действий врача. Важной составляющей деятельности врача являлось не только формирование клинического мышления, но и разносторонней культуры интеллектуальной деятельности, культуры контакта врача и пациента, в центре которой – знания, умения и душевная щедрость врача. Все эти составляющие тесно взаимосвязаны и неотделимы от общего повышения культуры и нравственности.

Отмечая значимость философского осмысления жизни, опыта поколений, долга и призвания врача, А.Ф. Билибин указывал на значимость повышения культуры личности врача, нравственной составляющей его деятельности, передаваемой из поколения в поколение. На протяжении своей деятельности А.Ф. Билибин был учителем многих тысяч студентов. Среди его учеников 21 доктор и 48 кандидатов медицинских наук.

Во второй половине XX века в СССР начался бум деонтологии. На страницах «Медицинской газеты» развернулись дискуссии по проблеме деонтологии и её значимости[63 - Медицинская газета. 1969.]. В 1970– х гг. состоялись 1-я и 2-я Всесоюзная конференция по медицинской деонтологии, в 1979 году – научно-методическая конференция АМН СССР по медицинской деонтологии, в 1981 году научно-практическая конференция по медицинской деонтологии состоялась в Московском медицинском стоматологическом институте.

В 1976 году под редакцией А.Ф. Билибина вышел сборник 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова «Проблемы медицинской деонтологии»[64 - Билибин А.Ф. Проблемы медицинской деонтологии. М., 1976.]. Сборник стал итогом работы 1-й Всесоюзной конференции по медицинской деонтологии, базой дальнейшего становления деонтологии в России.

В большинстве этих работ подчёркивалась важная мысль о том, что именно врач должен настроить пациента на необходимую психологическую волну поиска пути лечения и взаимоуважения. Такой подход требует определённой направленности менталитета и мышления врача, правильного понимания проблемы целостности в медицинской науке и практике, использования современных и творческих методов врачебной деятельности, важности развития науки. Кроме того, отмечалась естественная приблизительность научных достижений, определённые упущения и противоречивость трактовок, необходимость интуиции, вдумчивого подхода к использованию в клинической медицине данных точных наук, достижений науки и техники.

В 1960 – 1980-х гг. в CCCР многочисленные научные издания по медицинской деонтологии представляли собой перечень правил поведения врача практически по всем областям медицинской деятельности. Деонтология заняла прочное место в системе советского здравоохранения.

В XXI веке началось издание специального журнала «Медицинское право и этика», в одном из номеров которого от имени редакции указывалось, что «медицинское право потихоньку входит в нашу жизнь, что свидетельствует о выделении особой отрасли права, регулирующей правовые основы охраны здоровья и медицины. Называя эту отрасль медицинским правом, необходимо подчеркнуть, что не только медицина обеспечивает права граждан на здоровье, на комплекс разнообразнейших мер охраны здоровья, включая ремни безопасности в автомобилях, клубы по интересам для подростков, телепередачи о правильном питании и т. д. Практически вся наша жизнь должна быть пронизана идеей охраны здоровья. И новая отрасль права не должна быть в стороне»[65 - Медицинское право или право охраны здоровья? Медицинская этика и биоэтика // Мед. право и этика. 2002. № 2. С. 3.].

На рубеже ХХ – ХХI вв. в период перехода к постсоветской бюджетно-рыночной модели здравоохранения и возрождения основ православия в массовом сознании, в России проблемы деонтологии вновь обрели свою актуальность, став темой периодических научных дискуссий и публикаций. По мнению И. В. Силуяновой, «истоки представлений о «должном» находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам… У любого, даже у непосвящённого, человека не могут не вызвать недоумение новые «этические стандарты», сопровождающие практику современной медицины – «дарение органов», «милосердное убийство», «рациональное планирование семьи», «искусственный отбор», «медицинское прогнозирование», «репродуктивные права». У любого же православного человека подобные «стандарты» вызывают не только недоумение, но и вполне естественный протест». Совместима ли современная медицинская практика генетической диагностики, искусственного оплодотворения, трансплантации, реанимации с христианским отношением к человеку? Приемлема ли для православного человека современная биомедицинская деятельность?

Может ли православный человек соглашаться на участие в том или ином медицинском эксперименте? Однозначный ответ, может быть… Принадлежность духовного и телесного врачевания православной культуре с особой остротой ставит вопрос о новых методах медицинского воздействия… Со второй половины XX века изменения в медицинской теории и практике принимают принципиально новый характер. Новые возможности медицины связаны не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью… Нравственная культура врача является принципиальной составляющей его профессионализма. Попытка переоценить традиционные ценности и переосмыслить роль профессиональной этики в медицине чревато изменением природы врачевания и появлением специалиста «полуврача»[66 - Силуянова И. В. Современная медицина и Православие. М., 1998. С. 2–9.].

В ХХI веке в России, как и во всём мире, в условиях рыночной экономики, роста конкуренции на рынке медицинских услуг ставится вопрос закрепления этических принципов деятельности врачей. Проблема периодически обсуждается в среде учёных, всего медицинского сообщества, а также юристов. Ставится задача создания свода этических норм, Кодекса профессиональной этики, определения, что является поступком, не совместимым со званием врача, что может повлечь санкции в виде лишения права медицинской практики.

Проблема деонтологии имеет всемирное и глобальное значение в условиях развития негосударственной частной медицины, духовной деградации населения различных стран мира, незаконного обогащения врачей-менеджеров. К примеру, можно привести судебные следствия против некачественной деятельности врачей в Германии, подозреваемых во взятках от фармакологического концерна «Смит Кляйн Бичем», проводивших испытания на людях и выписывающих своим пациентам дорогостоящие медикаменты концерна. По немецким законам за подобные взятки полагалось три года тюрьмы. Эти проблемы нарастают как снежный ком в прокуратуре стран Европы – Мюнхена, Франкфурта и др.

Кроме того, отмечаются скандальные случаи пластических операций, особенно пластики лица, молочных желёз больных онкологией женщин, неудачные роды или другие операции. Эти явления охватывают всё более широкий круг пациентов – от знаменитых звёзд до простого населения различных стран мира, молодых женщин и др.

Подобные случаи свидетельствуют о нарушениях медицинской этики, незаконных медицинских исследованиях, за которые предусмотрена уголовная ответственность в законодательстве многих стран Европы и России. Обжалование врачом решений медицинской палаты о привлечении к дисциплинарной ответственности может дойти до разбирательства в Европейском суде по правам человека.

Необходимо отметить, что в России до сих пор окончательно не разработан Кодекс профессиональной этики врача. Однако уже принят Федеральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Кодекс является обязательным для исполнения всеми адвокатами. Нарушение его положений влечёт дисциплинарное взыскание вплоть до прекращения статуса адвоката.

Тем не менее, юридических и моральных оснований для привлечения к юридической или административной ответственности врача становится всё больше и больше, отмечающих неэтичное поведение врача. К сожалению, все эти вопросы ставят зачастую пострадавшие пациенты или их родственники, а не сами врачи.

Таким образом, принцип «соблюдения долга» лежит в основе деонтологической модели деятельности врача. Соблюдать долг врача – это значит выполнять определённые требования. Недолжный поступок – тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны всего общества, а также медицинского сообщества. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея «долга» является определяющей, необходимым и достаточным основанием профессиональных действий врача. Если врач способен действовать по безусловному требованию долга, то такой специалист соответствует избранной им профессии, призванию и долгу врача, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество или пересмотреть свои взгляды на основе международных норм, этики врача и деонтологии жизни.

4. Рефлекс цели