Справочник по инфекционным болезням у детей

Патогенез. Salmonella Typhi, по основным факторам патогенности (адгезия, инвазия и т. д.) не отличаются от других сальмонелл. Брюшной тиф представляет циклически протекающий инфекционный процесс, характеризующийся развитием в кишечнике очагов специфического воспаления с последующей генерализацией инфекции. Попав в тонкую кишку, возбудители внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки преимущественно в участках скоплений лимфатических фолликулов (пейеровых бляшках). Salmonella Typhi устойчивы к фагоцитозу, могут размножаться в макрофагах, дальнейшее размножение бактерий происходит в солитарных фолликулах, мезентериальных и забрюшинных лимфоузлах, где образуются первичные очаги брюшнотифозной инфекции, характеризующиеся развитием острого продуктивного воспаления и специфических тифозных гранулем – «тифозных» клеток, которые вытесняют лимфоидную ткань. Данная фаза патогенеза соответствует периоду инкубации. Внедрение бактерий в пищеварительный тракт, так и в лимфатический аппарат кишечника выделяют как пищеварительную фазу и фазу инвазии.

Септическая фаза характеризуется проникновением бактерий в кровь, развитием бактериемии, с которой совпадает начало лихорадочного периода и появление клинических симптомов болезни. Под влиянием бактерицидных свойств крови часть бактерий гибнет и высвобождается эндотоксин. Липополисахарид оказывает токсическое действие на клетки, которые имеют рецептор к эндотоксину. Последний раздражает центр терморегуляции, в результате развивается лихорадка. Эндотоксин непосредственно и через активацию простагландинового каскада оказывает выраженное нейротропное действие (в ЦНС преобладают процессы торможения), поражает также различные органы и системы, в тяжелых случаях развивается инфекционно-токсический шок. Степень выраженности токсемии определяет тяжесть течения брюшного тифа. Довольно долго образование язв в тонкой кишке пытались объяснить аллергическими реакциями (первичной сенсибилизацией лимфатических фолликулов с последующим гиперергическим воспалением). В дальнейшем было установлено, что аллергическая линия патогенеза не характерна для брюшного тифа. Язвы формируются вследствие повреждения эндотоксином вегетативных ганглиев, преимущественно солнечного сплетения. Имеет значение и цитотоксическое действие эндотоксина в области ворот инфекции. Но не только эндотоксин обуславливает основные клинические проявления брюшного тифа, циркулирующие в крови бактерии захватываются клетками ретикулоэндотелиальной системы различных органов (печень, селезенка, костный мозг, лимфоузлы), где часть их погибает, а другая часть размножается, обуславливая очаговые изменения в различных органах и системах. Наступает паренхиматозная фаза инфекции. Формирование гуморального и клеточного иммунитета определяет купирование инфекционного процесса. При неполноценности иммуногенеза в организме сохраняются возбудители, развиваются рецидивы болезни, формируется длительное бактерионосительство. До настоящего времени остается невыясненным патогенез хронического бактерионосительства. Наиболее верной считают гипотезу академика А. Ф. Билибина, который допускает, что возбудители брюшного тифа переходят в L-формы и долго сохраняются внутриклеточно в различных органах, а через некоторое время происходит реверсия возбудителей в обычные формы и продолжается бактериовыделение.

Морфологические изменения при брюшном тифе зависят от стадии инфекционного процесса, всего выделяют 5 стадий. При первой стадии (1-я неделя болезни) отмечается образование тифозных гранулем, состоящих из пролиферирующих ретикулярных клеток и гистиоцитов – «стадия мозговидного набухания». Вторая стадия (2-я нед. болезни) характеризуется некрозом солитарных фолликулов и пейеровых бляшек («стадия некроза»). У детей чаще в эту фазу преобладают дистрофические процессы. Третья стадия (2 – 3-я нед. болезни) – отторжение некротических масс и образование язв («стадия изъязвления»). Язвы расположены продольно. Четвертая стадия (3 – 4-я нед. болезни) характеризуется образованием язв преимущественно в подвздошной кишке («стадия чистых язв»). Возможна перфорация с развитием перитонита и кишечного кровотечения. При пятой стадии (4 – 5-я нед. болезни) наблюдается репарация язвенных изменений, «стадия регенерации».

Симптомы и течение. Брюшной тиф – классическая циклическая инфекция. Выделяют пять периодов болезни: ИП; начальный период; период разгара болезни; период угасания основных симптомов; период реконвалесценции. Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа. Температурная реакция и длительность основных клинических проявлений во многом зависят от сроков назначения этиотропных препаратов.

ИП продолжается от 7 до 21 дня (описаны единичные случаи укорочения инкубационного периода до 3 – 4 дней). При типичном течении начальный период характеризуется медленным нарастанием лихорадки и симптомов общей интоксикации, которые достигают полной выраженности к началу 2-й недели болезни. В настоящее время брюшной тиф у большинства больных начинается остро, и уже на 2 – 3-й дни болезни лихорадка и симптомы интоксикации бывают резко выраженными.

Начальный период продолжается около недели. Отмечается лихорадка, общая слабость, умеренная головная боль постепенно нарастающая, снижение аппетита, нарушение (инверсия) сна, у части больных наблюдается умеренная относительная брадикардия, снижение АД, кашель, в легких могут выслушиваться сухие хрипы. При пальпации живота отмечается болезненность в илеоцекальной области, может отмечаться задержка стула.

В периоде разгара появляются характерные для брюшного тифа симптомы, картина болезни достигает полного развития. Лихорадка отражает тяжесть и особенности течения болезни («зеркало» брюшного тифа). Характерна высокая лихорадка постоянного типа. Типичным для брюшного тифа считался ступенеобразный подъем температуры с утренними ремиссиями и с последующим замедленным литическим снижением в форме трапециевидной температурной кривой (кривая Вундерлиха). Однако уже С. П. Боткин доказал, что кривая Вундерлиха является лишь усредненной схемой лихорадочного периода и у конкретных больных почти не встречается. Он установил, что для брюшного тифа характерно волнообразное течение (кривая Боткина). У большинства больных наблюдается лихорадка постоянного типа (суточные колебания от 0,3 до 1 °С), у части больных возможна лихорадка ремиттирующего и неправильного типа. При типичном брюшном тифе лихорадка длится 4 – 5 нед., на фоне проводимой антибактериальной терапии лихорадка купируется за 5 – 10 дней. К концу начального периода увеличивается печень и селезенка. Стадия разгара болезни характеризуется тифозным состоянием больного в виде оглушенности, резкой заторможенности, сонливости, иногда наступает помрачение сознания, галлюцинации, бред. В тяжелых случаях появляются менингеальные симптомы. Характерен внешний вид больного – кожные покровы и видимые слизистые бледные, лицо одутловато. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, тоны сердца приглушены, регистрируется дикротия пульса (двухволновость). Со стороны ЖКТ обнаруживаются типичные изменения. Язык сухой, утолщен, обложен, с отпечатками зубов по краям, иногда налет имеет грязно-бурый оттенок («фулигинозный» язык). В подвздошной области выявляется урчание, иногда болезненность, в илеоцекальной области – укорочение перкуторного звука (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией лимфоузлов брыжейки, живот вздут, метеоризм, характерна задержка стула. В отдельных случаях развивается диарейный синдром: стул становится жидким, зеленоватым в виде «горохового супа». Может наблюдаться желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп (симптом Филлиповича). Экзантема появляется на коже живота, груди, редко на спине, конечностях на 8 – 10-й день болезни, характерны розеолезные элементы правильной округлой формы диаметром 2 – 4 мм, приподнимающиеся над поверхностью кожи (roseola elevata), располагаются на бледном фоне. Через 2 – 4 дня розеолы бесследно исчезают (иногда на их месте выявляется едва заметная пигментация). Стадия разгара болезни длится 1 – 1,5 нед. К концу этого периода температура постепенно снижается (на протяжении 3 – 4 дней). Иногда отмечаются большие суточные размахи температуры порядка 1,5 – 2,5 °C с утренними ремиссиями и вечерними подъемами – амфиболическая стадия (гр. «амфибола» – обманчивая). Уменьшается интоксикация, проясняется сознание, очищается язык, нормализуются размеры печени и селезенки.

В период реконвалесценции восстанавливается аппетит, нормализуется сон. Однако сохраняется постинфекционная астения (общая слабость, эмоциональная неустойчивость, иногда длительный субфебрилитет). При среднетяжелых и тяжелых формах выявляется весь комплекс типичных для брюшного тифа симптомов. Тяжелые формы протекают с развитием тифозного статуса, геморрагического синдрома, тяжелыми поражениями дыхательной системы (пневмония) и развитием миокардита. Легкие формы характеризуются менее выраженными основными симптомами, укороченным периодом лихорадки и более редким развитием осложнений. Редкие формы брюшного тифа (менинготиф, пневмотиф, нефротиф, колотиф) протекают с преимущественным поражением отдельных органов.

Особенности брюшного тифа у детей. Дети первого года жизни редко болеют брюшным тифом. У детей младшего возраста болезнь начинается остро, симптомы интоксикации нарастают быстро, температурная кривая неправильная или типа Кильдюшевского. Наиболее характерны симптомы поражения ЖКТ: диарея в сочетании с рвотой, нередко приводящие к синдрому дегидратации. Интоксикация проявляется беспокойством, психомоторным возбуждением, развиваются судорожные припадки, менингизм. Характерна тахикардия, относительная брадикардия отсутствует. Розеолезная сыпь появляется в более ранние сроки, высыпания имеют нежно-розовую окраску и нередко остаются незамеченными. Специфические кишечные осложнения не характерны. Часто возникают осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции (пневмония, бронхит, стоматит и др.). В клиническом анализе крови обычно обнаруживается не лейкопения, а лейкоцитоз.

Атипичные формы брюшного тифа протекают в виде легкого заболевания с умеренной лихорадкой (или без лихорадки) и симптомами поражения ЖКТ (по типу сальмонеллезных гастроэнтеритов) при отсутствии характерных для тифа симптомов. Характерной особенностью атипичных форм является бактериемия в первые дни болезни.

После перенесенного брюшного тифа формируется острое (до 3 мес. после выздоровления) или хроническое (более 3 мес.) бактериовыделение. Острое бактерионосительство формируется в 20 – 30 % случаев, а хроническое – у 2 – 5 % переболевших.

Осложнения. К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация кишечника, кишечное кровотечение, септический шок, миокардит. Перфорация тонкой кишки – наиболее опасное осложнение брюшного тифа. Наиболее часто это осложнение наблюдается в конце 2-й – начале 3-й нед. болезни, как правило, на фоне нормальной температуры тела. Внезапно появляются сильные боли в животе, при пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Однако симптомы «острого живота» через 1 – 1,5 ч исчезают, боли в животе прекращаются, он становится мягким, участвует в акте дыхания, признаков раздражения брюшины нет. Это нередко обусловливает позднее хирургическое вмешательство. Для диагностики перфорации кишки в период улучшения большое значение имеет наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости, полоска газа над печенью при обзорной рентгенограмме брюшной полости). Если момент перфорации кишки был пропущен, и больного не оперировали, то через 14 – 18 ч развиваются признаки разлитого перитонита. Повышается температура тела, брадикардия сменяется тахикардией. Снова выявляется напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, в полости брюшины отмечается скопление жидкости. Кишечное кровотечение встречается в те же сроки, что и прободение. При массивном кровотечении быстро нарастают признаки внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожи и слизистых, холодный пот, тахикардия, падение АД и др.), а через 1,5 – 2 ч стул представляет собой практически чистую кровь. При небольшом кровотечении самочувствие больного не страдает, а примесь крови в стуле появляется через 10 – 12 ч. При классическом брюшном тифе рецидивы развиваются в течение первых 2 нед. после нормализации температуры, в настоящее время они могут наблюдаться значительно позже (через 1 – 2 мес.). Этиотропная терапия не снизила частоту рецидивов, а сокращение длительности курса антибиотикотерапии приводит к учащению рецидивов (до 20 % и более).

К неспецифическим осложнениям относятся пневмония, инфекционный делирий, гнойный менингит, паротит, плеврит, поражение периферических нервов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В начальном периоде брюшного тифа отсутствуют характерные признаки, позволяющие поставить диагноз, поэтому клиническая диагностика в начальном периоде возможна только во время эпидемических вспышек. В период разгара болезни диагноз брюшного тифа можно установить при наличии характерной клинической симптоматики (лихорадка, общая интоксикация, типичная экзантема, относительная брадикардия, изменение языка, болезненность в илеоцекальной области, увеличение печени и селезенки и др.). При спорадических заболеваниях ранняя диагностика брюшного тифа и паратифов возможна лишь на основании бактериологических данных. Важную роль играют и данные эпиданамнеза.

Наибольшее значение имеют посевы крови и серологические исследования. В начальном периоде болезни большое значение имеет бактериологическое исследование крови (гемокультура), мочи (уринокультура), кала (копрокультура). Выделение из крови культуры возбудителя (гемокультуры) возможно с 1-го дня болезни и практически на всем протяжении лихорадочного периода, забор крови на посев необходимо проводить до начала антибиотикотерапии, посев осуществляется не менее 3 раз. Посев крови (10,0 – 20,0 мл) проводят на 10 – 20 % желчный бульон или среду Раппопорта, далее пересевают на дифференциально-диагностические среды: висмут-сульфитный агар, среды Эндо, Плоскирева, МакКонки, дезоксихолатный агар, ксилозо-лизин-дезоксихолатный агар, среду с бриллиантовым зеленым и т. д. Посевы кала и мочи осуществляют повторно (не менее 3 раз), начиная с 5 – 7 дня болезни. Наиболее информативным считают посев костного мозга. Посев желчи (билиокультура) имеет большое значение для выявления бактериовыделителей, желчь на анализ желательно получать с помощью зонда с утяжеленной желатиновой капсулой. К ранним проявлениям брюшного тифа относятся характерные изменения клинического анализа крови: лейкопения, нейтропения со сдвигом формулы влево до юных форм, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз. Изменения в гемограмме обусловлены токсическим действием брюшнотифозного эндотоксина на костный мозг. Серологические исследования крови позволяют подтвердить диагноз не ранее 8 – 9-го дня болезни. Применяют реакцию Видаля (РА) и РНГА с использованием эритроцитарных диагностикумов О-, Н- и Vi-антигенов. Серологические реакции проводят в динамике болезни с интервалом в 7 – 8 дней. Максимальный прирост титров антител обычно наблюдается на 21 – 28-й дни болезни. К методам экспресс-диагностики относятся РНФ – реакция нарастания титра фага и метод люминисцирующих антител. В настоящее время предложены новые методы диагностики брюшного тифа: ИФА, ВИЭФ, РКА. Для выявления бактериемии перспективным является использование ПЦР.

При спорадических заболеваниях клинически дифференцировать брюшной тиф от паратифов А, В, С а также от тифоподобных форм сальмонеллеза невозможно, лишь во время эпидемических вспышек можно выявить особенности течения и дифференцировать эти нозологические формы. В начале болезни и в периоде разгара брюшной тиф необходимо дифференцировать с остро лихорадочными заболеваниями и экзантемными инфекциями: гриппом, бруцеллезом, милиарным туберкулезом, риккетсиозами, геморрагическими лихорадками, ИМ, псевдотуберкулезом и иерсиниозом, трихинеллезом, токсокарозом, токсоплазмозом, висцеральным лейшманиозом, малярией, лептоспирозом, туляремией, ИКБ, листериозом, кампилобактериозом, чумой, вирусными гепатитами, энтеровирусной инфекцией, сепсисом, эндокардитом, энцефалитом, менингитом, коллагенозами, лимфопролиферативными заболеваниями.

Лечение. Обязательной госпитализации подлежат все больные и подозрительные на брюшной тиф и паратифы, а также впервые выявленные бактериовыделители. Назначается постельный режим, рациональная диета, этиотропная терапия показана при любой форме тяжести болезни. Антимикробную терапию назначают на весь лихорадочный период и еще 10 дней нормальной температуры, по мнению некоторых авторов, в настоящее время антимикробная терапия должна продолжаться всего 10 – 14 дней.

При легких формах брюшного тифа и для санации бактериовыделителей используют оральные стартовые препараты, при среднетяжелых формах назначают стартовые парентеральные средства, а при отсутствии эффекта от проводимой терапии, тяжелых формах инфекции, заболеваниях, обусловленных полирезистентными штаммами S. Typhi — препараты резерва. Фторхинолоны и ЦС III поколения в настоящее время являются самыми эффективными препаратами для лечения брюшного тифа, поэтому многие специалисты считают неоправданным применение хлорамфеникола и ампициллина в терапии брюшного тифа. При тяжелых формах целесообразно использование комбинации двух препаратов ципрофлоксацин + триметоприм/сульфаметаксозол, ципрофлоксацин + + амоксициллин). При лечении рецидивов брюшного тифа руководствуются антибиотикочувствительностью выделенного штамма. Стартовые препараты: хлорамфеникол, амоксициллин, ампициллин, защищенные пенициллины, триметоприм/сульфаметаксозол, цефиксим, нитрофурановые препараты. Препараты резерва: ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, цефалоспорины 3 – 4-го поколения, азтреонам, имипенем, меропенем, азитромицин, рифампицин.

Для санации бактериовыделителей S. Typhi используют терапию ампициллином (амоксициллином) или триметопримом/сульфометаксозолом в течение 3 мес., ципрофлоксацином в течение 4 нед., возможно сочетание с вакцинацией или назначением пробеницида. По показаниям проводят холецистэктомию. Патогенетическая терапия включает оральную регидратацию, инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, энтеросорбцию. Показаны антиоксиданты (ремберин, витамины А, Е, С), репаранты (солкосерил, актовегин), иммуномодуляторы. При тяжелых формах коротким курсом назначают глюкокортикоиды (дексаметозон), эффективно назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Лечение специфических кишечных и внекишечных осложнений проводится по общим правилам терапии соответствующих болезней.

Прогноз. При неосложненном течении брюшного тифа прогноз благоприятный. Перфоративный перитонит может привести к летальному исходу (10 – 32 %). Летальность значительно колеблется в различных регионах мира: от 0,1 – 0,9 % в развитых странах, до 2 – 3 % в Пакистане и 30 – 50 % в Гвинее – Бисау и Индонезии.

Правила выписки пациентов. Реконвалесцентов выписывают не ранее 21-го дня нормальной температуры при клиническом выздоровлении после отрицательного контрольного бактериологического обследования, проводимого трехкратно, исследуют кал, мочу и однократно желчь.

Диспансеризация. Все переболевшие брюшным тифом и паратифами подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес., ежемесячно проводится бактериологическое исследование кала и мочи на тифо-паратифозную группу, на 4-м мес. проводят посев желчи и РПГА с цистеином или унитиолом.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи. Большое значение имеют ранняя диагностика и госпитализация больных, выявление бактерионосителей, особенно среди работников сферы общественного питания и торговли. В очагах брюшного тифа проводятся фагирование контактных лиц. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией, бактериологическим исследованием кала и мочи, серологическим исследованием (РПГА с цистеином или унитиолом).

Специфическая профилактика. В РФ зарегистрированы три парентеральные вакцины. Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая (РФ) из штамма Ту2 4446 («Тифивак») для подкожного введения, разрешена к использованию с 15 лет. Вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная «Вианвак» (РФ) – очищенный раствор капсульного Vi-полисахарида, вакцинируются дети, начиная с 3-летнего возраста, и взрослые. Вакцина брюшнотифозная полисахаридная «Тифим-Vi» («Aventis Pasteurs», Франция) – очищенный капсулярный полиозид Vi S. Тyphi, применяется для вакцинации детей старше 2 лет и взрослых. За рубежом, кроме вакцины Тифим-Vi , широко используется пероральная живая аттенуированная вакцина из штамма Ту21а, «Vivotif Berna» («Berna Products», Швейцария).

Перечень действующих документов. СП 3.1.3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней».

СП 3.1.1. 2137-06 «Профилактика брюшного тифа и паратифов».

СП 3.3.2367-07 «Порядок расследования и учета пищевых отравлений и вспышек заболеваний с пищевым путем передачи».

Методические указания МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды».

ВЕТРЯНАЯ ОСПА, ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ

Шифр МКБ-10. B01 – ветряная оспа [varicella]; B01.0 – ветряная оспа с менингитом; B01.1 – ветряная оспа с энцефалитом; B01.2 – ветряная оспа с пневмонией; B01.8 – ветряная оспа с другими осложнениями; B01.9 – ветряная оспа без осложнений.

Шифр МКБ-10. B02 – опоясывающий лишай (herpes zoster); B02.0 – опоясывающий лишай с энцефалитом; B02.1 – опоясывающий лишай с менингитом; B02.2 – опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы; B02.3 – опоясывающий лишай с глазными осложнениями; B02.7 – диссеминированный опоясывающий лишай; B 02.8 – опоясывающий лишай с другими осложнениями; B02.9 – опоясывающий лишай без осложнений.

Определение. Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызываемое герпетическим вирусом 3-го типа (Varicella-Zoster) и характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением и наличием распространенной везикулезной экзантемы.

Опоясывающий лишай – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicella-Zoster при его реактивации, характеризующееся синдромом интоксикации, лихорадкой, появлением характерных везикулезных высыпаний, сгруппированных по ходу нервных стволов, и сопровождающихся выраженным болевым синдромом.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Болезнь высоко контагиозна, восприимчивость к ней превышает 90 %. Больные становятся заразными за 24 – 48 ч до появления экзантемы и продолжают быть опасными для окружающих в течение 5 дней с момента появления последнего элемента сыпи. Путь передачи воздушно-капельный, при этом вирус распространяется на большие расстояния (перенос по вентиляционной системе, через коридоры, лестничные клетки и т. д.). Возможен трансплацентарный путь передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Заразность больных опоясывающим герпесом невелика, так как выделение вируса из носоглотки происходит непостоянно и кратковременно. Длительность заразного периода при опоясывающем герпесе составляет 8 дней.

Ветряная оспа относится к числу наиболее распространенных заболеваний детского возраста. Наиболее восприимчивы дети от 2 до 7 лет. К 10 – 14 годам практически все дети приобретают иммунитет. Взрослые болеют редко, как и дети первых месяцев жизни, которые имеют материнские Ат. Заболевание регистрируется преимущественно в холодное время года. В организованных детских коллективах могут возникать эпидемические вспышки инфекции. В результате перенесенной ветряной оспы формируется стойкий иммунитет, который сохраняется пожизненно.

Этиология. Возбудитель ветряной оспы и опоясывающего герпеса – вирус Varicella-Zoster – относится семейству Herpesviridae, подсемейству ?-вирусов 3-го типа, содержит ДНК.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки ВДП, где происходит репликация и первичное накопление вируса. В конце ИП вирус по лимфатическим путям попадает в кровь, разносится по всему организму и фиксируется преимущественно в клетках эпителия слизистых оболочек и шиповидного слоя кожи. Там происходит повторное размножение вируса Varicella Zoster. В периоде разгара болезни вирус выделяется из содержимого везикул. Основное значение в процессе выздоровления отводится клеточному иммунитету. После клинического выздоровления вирус длительно сохраняется в организме в латентном состоянии в клетках ганглиев: межпозвоночных спинальных, интракостальных, лицевого и тройничного нервов. При ослаблении иммунной реактивности происходит реактивация герпетической инфекции: по чувствительным нервам вирус достигает поверхности кожи, обуславливая развитие характерных для опоясывающего герпеса линейных высыпаний в иннервируемом дерматоме.

Симптомы и течение. Ветряная оспа. ИП составляет 11 – 21 день, чаще 14 – 17 дней. Появлению сыпи предшествует короткий продромальный период, сопровождающийся недомоганием, субфебрильной температурой, снижением аппетита. Чаще заболевание начинается остро с повышения температуры до 37,5 – 38,5 °C и появления сыпи. Лихорадка часто имеет неправильный характер, так как повышения температуры сопровождают толчкообразные высыпания. В период разгара заболевания отмечается недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, зуд кожи. Отмечается параллелизм между выраженностью интоксикации и количеством сыпи. Первоначально элементы сыпи появляются на любом участке кожи, преимущественно на открытых поверхностях, затем они распространяются по всему телу толчкообразно в течение нескольких дней. Типично появление сыпи на волосистой части головы, лице, слизистых оболочках, туловище и конечностях; на ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует. Характерны периодические, толчкообразные высыпания с интервалом 24 – 48 ч, что объясняет патогномоничный «ложный полиморфизм» экзантемы: на одном участке кожи находятся элементы сыпи в разных стадиях развития.

Эволюция элементов сыпи при ветряной оспе протекает очень динамично: сначала появляется красное пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, через несколько часов в центре пятна образуется папула, которая превращается в везикулу, наполненную прозрачным содержимым. Пузырьки имеют различную форму, иногда окружены красным ободком. В течение последующих суток содержимое везикулы подсыхает и образуется поверхностная корочка, которая быстро отпадает. Высыпания продолжаются 3 – 7 дней в зависимости от формы тяжести. При наслоении вторичной инфекции, чаще стафилококковой или стрептококковой, отмечается нагноение везикул с образованием пустул, что сопровождается более глубоким поражением кожи и образованием рубца. Элементы сыпи на слизистых быстро вскрываются, образуя поверхностные эрозии. Не всегда элементы сыпи проделывают весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образоваться папула, но без образования везикулы элементы сыпи исчезают.

Клиническая классификация ветряной оспы разделяет формы заболевания по типу, тяжести и течению. К типичным относят формы заболевания, характеризующиеся выраженным синдромом интоксикации и везикулезными высыпаниями с «ложным полиморфизмом». К атипичным относят рудиментарные формы, протекающие без температурной реакции и интоксикации с единичными элементами сыпи или с наличием розеолезных высыпаний, не трансформирующихся в везикулы. С другой стороны, атипичными считают и аггравированные формы болезни, встечающиеся у детей с заболеваниями крови, с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, в том числе, у пациентов, получающих гормоны или цитостатики. К атипичным аггравированным формам относят пустулезную, буллезную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную (висцеральную). При геморрагической форме содержимое везикул быстро приобретает геморрагический характер, появляются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, иногда отмечают носовые кровотечения, гематурию. Пустулезную форму наблюдают при наслоении вторичной бактериальной инфекции, часто стафилококковой или стрептококковой. Отмечают новый подъем температуры тела и нарастание интоксикации, не связанные с появлением новых элементов сыпи. Содержимое везикул мутнеет, они превращаются в пустулы. Заболевание может осложняться развитием ИТШ.

После выздоровления на месте пустул остаются рубцы. Гангренозная форма встречается у детей с иммунодефицитным состоянием при присоединении вторичной инфекции, характеризуется воспалительной реакцией вокруг везикул, дальнейшей некротизацией и изъязвлением. При этой форме может развиться сепсис с летальным исходом. Висцеральная (генерализованная) форма с поражением внутренних органов (легких, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы) развивается у иммунокомпрометированных пациентов. Генерализованная форма характерна для новорожденных детей, матери которых не болели ветряной оспой, а также для пациентов, получающих гормональную или цитостатическую терапию, протекает очень тяжело. При отсутствии противогерпетической терапии часто заканчивается летальным исходом. Тяжесть заболевания определяется выраженностью лихорадки, интоксикации, интенсивностью высыпаний на коже и слизистых. Легкие и среднетяжелые формы болезни чаще отмечают у детей. Тяжелые формы, сопровождающиеся фебрильной лихорадкой, интоксикацией и обильными длительными (7 – 9 дней) высыпаниями, в том числе на слизистых полости рта, мочеполовых органов, ладонях и подошвах, характерны для взрослых и детей с иммунодефицитным состоянием.

Гемограмма при ветряной оспе не отличается специфичностью: у больных часто регистрируют лейкопению, незначительную эозинофилию, иногда могут появляться плазматические клетки, нейтрофильный сдвиг, возможный в первые дни болезни, далее сменяется лимфоцитозом, СОЭ в пределах нормы.

Ветряная оспа представляет значительную опасность для беременных, особенно в I и II триместрах. При трансплацентарной передаче инфекции от больной матери в первые 4 мес. беременности возникает риск рождения ребенка с «ветряночным синдромом», заключающимся во внутриутробной дистрофии, гипоплазии конечностей, пороке развития глаз, рубцовом изменении кожи и отставании в психомоторном развитии. Каждый четвертый из инфицированных новорожденных погибает в первые дни жизни. При заражении во второй половине беременности младенец может приобрести латентную инфекцию, вследствие чего у него в первые годы жизни развивается опоясывающий лишай. У матери, страдающей опоясывающим герпесом, риск поражения плода значительно меньше, так как он защищен материнскими Ат к вирусу Varicella Zoster. Врожденная ветряная оспа развивается при заболевании беременной женщины в последние дни перед родами. ИП в этом случае составляет 6 – 10 дней. У новорожденного заболевание развивается с 6-го по 11-й день жизни. Ветряная оспа протекает в тяжелой или среднетяжелой формах. Нередко развивается бронхопневмония, возможно развитие генерализованных форм с поражением внутренних органов.

Если беременная женщина заболевает непосредственно перед родами, то болезнь у новорожденного протекает тяжело и нередко заканчивается летально. При заболевании за 5 – 10 дней до родов первые клинические признаки ветряной оспы у новорожденного появляются сразу после рождения и течение болезни более легкое, что связано с накоплением Ат, которые передаются новорожденному через плаценту.

Опоясывающий лишай. Начало заболевания острое с появления синдрома интоксикации, характерных везикулезных высыпаний, ганглионеврита и невралгии. Болевай синдром часто предшествует появлению экзантемы. Клиническая картина типичных форм болезни обусловлена локализацией пораженных вирусом нервных ганглиев. При поражении шейных, грудных, пояснично-кресцовых нервных ганглиев заболевание начинается с симптомов интоксикации, лихорадки, жгучих болей, реже зуда в месте будущих высыпаний. Через несколько дней на гиперемированной, инфильтрированной коже появляются группы тесно расположенных пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. Высыпания строго односторонние, расположены линейно по ходу нервного ствола. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, элементы склонны к слиянию. Нарастание сыпи отмечают в течение 7 – 9 дней. Все это время больного беспокоят приступообразные боли, которые могут сохраняться в течение 1 – 1,5 мес., в том числе и после исчезновения высыпаний (постгерпетическая невралгия). На 2-й нед. болезни пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые отпадают, оставляя легкую пигментацию. При поражении тройничного (гассерова) ганглия высыпания локализуются на слизистых оболочках глаза, носа, кожи лица. При поражении глаз развивается кератит, иридоциклит, эписклерит. Отмечают невралгию тройничного нерва. Поражение коленчатого узла сопровождается характерными высыпаниями в наружном слуховом проходе, на ушной раковине и вокруг нее. Возможно развитие паралича лицевой мускулатуры (века или угла рта) на стороне поражения (синдром Рамсея Ханта) после появления болезненных высыпаний в области ушей или во рту (на одной стороне нёба или языка). Синдром Рамсея Ханта может сопровождаться болью в ухе, головокружением, сухостью глаз, изменением вкусовых ощущений. В период обратного развития (1 – 2 нед.) угасают явления ганглионеврита и другие симптомы.

Осложнения. При ветряной оспе: энцефалит, менингоэнцефалит, церебеллит, миелит, неврит, стенозирующий ларинготрахеит и ларинготрахеобронхит, ветряночная пневмония, миокардит, кератит, синдром Рея, ИТШ. При опоясывающем герпесе: миелит, менингоэнцефалит, глаукома, язвы роговицы, слепота, синдром Ханта. Возможно развитие вторичных бактериальных процессов: флегмона, абсцесс, лимфаденит, вторичная пневмония, буллезная стрептодермия.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагноз ветряной оспы не вызывает затруднения и ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение проводят прямыми (вирусологическим, молекулярно-биологическим – ПЦР) и серологическими (ИФА, РСК) методами. Выделение вируса в культуре клеток возможно в первые 5 дней болезни, однако из-за трудоемкости метода в практике он не применяется. Используют ПЦР крови для выявления ДНК вируса Varicella-Zoster. Методом ИФА выявляют специфические IgM в остром периоде болезни или IgG при необходимости ретроспективной диагностики (при контакте с больным ветряной оспой/опоясывающим герпесом). При проведении РСК диагноз подтверждается при выявлении четырехкратного увеличения титров Ат в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз ветряной оспы проводится с импетиго, пузырчаткой, генерализованной формой герпетической инфекции. Импетиго отличается от ветряной оспы дряблыми пузырьками с желтовато-гнойным содержимым, локализующимися преимущественно на лице и руках. Пузырьки легко лопаются и образуются рыхлые соломенно-желтые корки. Отсутствует «ложный полиморфизм» сыпи. Генерализованные формы герпетической инфекции возникают чаще у детей раннего возраста и новорожденных, протекают тяжело, характеризуются появлением преимущественно на открытых участках тела группирующихся пузырьков, склонных к слиянию. Часто отмечается гепатоспленомегалия, увеличение лимфатических узлов. Вульгарная пузырчатка – тяжелый дерматоз с острым или хроническим течением, в основе которого лежит аутоиммунное поражение слизистых оболочек и кожи с образованием пузырей. Болеют преимущественно взрослые старше 40 лет. Болезнь развивается постепенно в течение нескольких месяцев с поражения слизистых оболочек, локального поражения кожи и последующих (часто через 6 – 12 мес.) генерализованных высыпаний. Характерен положительный симптом Никольского. Опоясывающий лишай в начальном периоде дифференцируется с заболеваниями, сопровождающимися выраженным болевым синдромом (энтеровирусная миалгия, плеврит, почечная колика, аппендицит); в периоде высыпаний – с атипичной зостериформной формой простого герпеса, которая не сопровождается невралгией, при генерализованной форме – с ветряной оспой, в отличие от которой не характерен «ложный полиморфизм» сыпи.

Лечение. При лечении легких и среднетяжелых форм ветряной оспы у детей решающая роль отводится гигиеническим мероприятиям. В острый период больные должны соблюдать постельный режим, необходимо следить за чистотой постельного и нательного белья. Следует избегать мацерации кожи, повреждения везикул. Элементы сыпи обрабатываются 1 – 2 % р-ром перманганата калия или 1 %-ным спиртовым р-ром бриллиантового зеленого с целью предотвращения вторичного инфицирования и ускорения подсыхания пузырьков. При наслоении вторичной бактериальной инфекции назначаются Аб препараты. При тяжелых и осложненных формах ветряной оспы у иммунокомпрометированных больных и у взрослых, а также у больных опоясывающим герпесом в терапии используют противогерпетические препараты (ацикловир, валтрекс), возможно применение препаратов интерферона-?(виферон, реаферон-ЕС-Липинт и др). При опоясывающем герпесе у подростков и взрослых дозы препаратов увеличиваются и составляют составляют: для ацикловира – по 0,8 (2 – 4 табл.) 4 раза в день; для валтрекса – по 1000 мг (2 табл.) 2 – 3 раза в сутки в течение 7 – 10 дней. Наряду с противовирусной терапией применяют анальгетики, НПВС.