Внутренние болезни

Установлено, что при муковисцидозе имеется нарушение реабсорбции хлорида натрия на уровне экскреторных каналов всех экзокринных желез в сочетании с нарушением состава гликопротеидов в слизепродуцирующих железах и повышением вязкости, что обусловливает проявления заболевания. Затруднение эвакуации вязкого секрета приводит к закупорке выводных протоков железистых органов, слизистых желез бронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта, что вызывает обтурационно-воспалительные изменения в поджелудочной железе, в легких, печени и кишечнике с последующим развитием фиброза и недостаточности органа.

Морфология. Основным морфологическим признаком муковисцидоза является тягучий, вязкий секрет в просветах бронхов и выводных протоках слизистых желез, причем железистый эпителий частично атрофируется, а на месте желез формируются ретенционные кисты. На аутопсии обнаруживают массивный гнойный бронхит, цилиндрические бронхоэктазии, массивные сливные пневмонии.

Характерным является уменьшение количества ресничек клеток мерцательного эпителия с нарушением их подвижности.

Клиническая картина. Признаки поражения легких при муковисцидозе чаще возникают на 1 – 2-м году жизни ребенка. Различают 4 клинические формы муковисцидоза: мекониальный илеус (5 – 10 %), кишечная форма (5 %), бронхолегочная форма (15 – 20 %), смешанная легочно-кишечная (65 – 75 %). Мекониальный илеус характеризуется развитием в первые дни жизни высокой кишечной непроходимости (рвота с примесью желчи, нарастающий эксикоз и токсикоз, вздутие живота, неотхождение мекония).

Кишечная форма проявляется после перевода ребенка на искусственное вскармливание признаками нарушения ферментативной активности поджелудочной железы с развитием стеатореи, дистрофии, гипоавитаминоза, задержкой роста и развития. Появляется обильный зловонный стул, вздутие и боли в животе. В 9 – 22 % случаев развивается билиарный цирроз печени. При бронхолегочной форме на 1 – 2-м году жизни появляются признаки поражения органов дыхания. Повторные бронхиты и пневмонии, чаще двусторонние, полисегментарные с развитием ателектазов, пневмосклероза, с затяжным течением. Кашель болезненный, приступообразный (коклюшеподобный) со слизисто-гнойной, гнойной, вязкой мокротой. Иногда отмечается кровохарканье. При аускультации легких постоянно выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. Часто выявляется синдром бронхиальной обструкции. У большинства больных муковисцидозом выявляют остеодистрофию ногтевых фаланг кистей в виде «барабанных палочек».

Раннее начало легочных проявлений наряду с наличием в анамнезе сведений о мекониальном илеусе в период новорожденности, замедленном физическом развитии, частом поносе, непереносимости жирной пищи является характерным признаком муковисцидоза.

Определенное диагностическое значение имеет и тщательное собирание семейного анамнеза: наличие среди ближайших родственников больного лиц, страдавших в детстве непроходимостью кишечника или упорным поносом, а также заболеваниями органов дыхания (пневмонии) или лихорадкой неясного происхождения, в том числе умерших от таких причин.

При смешанной легочно-кишечной форме, встречающейся наиболее часто, наблюдается сочетание симптомов поражения респираторного и желудочнокишечного тракта.

Кроме форм с развернутой картиной муковисцидоза, существует стертая форма муковисцидоза у взрослых. Целесообразность ее верификации (используется проведение потовой пробы с нагрузкой преднизолоном) диктуется необходимостью применения рационального лечения и установления медико-генетического контроля за семьей пробанда.

Более 98 % мужчин, больных муковисцидозом, страдают бесплодием, нередко и у женщин отмечается снижение детородной функции. При вступлении в брак гомозиготной больной со здоровым мужчиной все дети являются носителями гена муковисцидоза. При браке гомозиготной больной с практически здоровым гетерозиготным носителем гена 50 % детей оказываются здоровыми носителями гена, а 50 % – больными.

Диагностика. Диагноз муковисцидоза основывается на сочетании следующих признаков:

1) повышение концентрации электролитов пота;

2) наличие хронического бронхолегочного процесса;

3) выявление подобных заболеваний у братьев и сестер;

4) отсутствие или снижение содержания ферментов поджелудочной железы в дуоденальном соке.

Чрезвычайно большое, если не решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике муковисцидоза имеет исследование электролитов пота (потовая проба) по методу Гибсона и Кука. В детской практике содержание в поте хлоридов выше 60 ммоль/л и натрия выше 70 ммоль/л считается абсолютным доказательством наличия муковисцидоза. С другой стороны, концентрация хлоридов и натрия ниже 40 ммоль/л позволяет отвергнуть этот диагноз. При концентрации 40 – 60 ммоль/л и наличии клинических признаков муковисцидоза необходимо динамическое наблюдение и повторные анализы электролитов пота.

Практически теми же критериями можно пользоваться и при обследовании взрослых, хотя концентрация электролитов пота в норме у них несколько выше, чем у детей. При пограничных значениях содержания натрия и хлоридов в поте рекомендуется ставить пробу с преднизолоном (внутрь по 5 мг в течение 2 дней), при которой у больных муковисцидозом уровень натрия не изменяется.

Рентгенологическая картина муковисцидоза в целом малохарактерна, типичным считается лишь усиление легочного рисунка за счет интерстициальных изменений.

При бронхографии выявляются изменения, связанные с гиперсекрецией вязкой мокроты («обрывы» бронхов, неровность контуров, фрагментированное их заполнение). Более чем у трети больных обнаруживаются цилиндрические, реже смешанные, бронхоэктазы, локализующиеся, как правило, в нижних отделах легких, нередко двусторонние.

При бронхоскопии выявляется диффузный гнойный эндобронхит с характерными слизисто-гнойными тяжами, располагающимися по продольным складкам слизистой оболочки, иногда обнаруживают фибринозные («дифтероидные») пленки.

Функция внешнего дыхания нарушена по рестриктивному и обструктивному типу. Выявляются перфузионно-вентиляционные нарушения при нормальной диффузионной способности.

При формулировке диагноза нужно учитывать, кроме названия заболевания, также его форму и фазу течения (обострение или ремиссия), наличие инфекционных и других осложнений, степень функциональной недостаточности легких.

Течение болезни характеризуется периодическими обострениями и ремиссиями. Обострения чаще протекают по бронхитическому, реже по пневмоническому типу, причем пневмонии отличаются тяжелым, затяжным течением и склонностью к деструкции. Из осложнений необходимо иметь в виду развитие дыхательной недостаточности, спонтанного пневмоторакса, кровохарканья и реже – кровотечения.

Срок жизни больных с тяжелыми формами достигает 20 лет, отдельные больные со среднетяжелыми формами живут более 40 лет. Прогноз при муковисцидозе остается серьезным, хотя в случаях позднего появления признаков заболевания и при стертых его формах – более благоприятный.

Лечение осуществляется по трем основным направлениям:

1) восстановление воздухопроводящей и очистительной функции бронхиального дерева;

2) подавление инфекционного процесса в легких;

3) диетотерапия и коррекция ферментативной недостаточности поджелудочной железы у больных со смешанной формой муковисцидоза.

При решении первой задачи традиционные отхаркивающие средства практически не дают эффекта, поэтому применяют аэрозольные ингаляции муколитиков (10 % раствор N-ацетилцистеина или раствор 2-тиол-пропионамида уксусной кислоты 2 – 3 раза в сутки, ультразвуковые ингаляции 3 % раствора хлорида натрия, которые чередуют с ингаляциями муколитиков). Можно использовать 10 % раствор N-ацетилцистеина для внутримышечных инъекций. Рекомендуется прием муколитиков внутрь (реодин, мукодин). Большое значение имеют лечебные (санационные) бронхоскопии, которые в фазе обострения производят 1 – 3 раза в неделю, причем при бронхоскопии применяют муколитические препараты. При бронхообструктивном синдроме применяют бронхолитики, предпочтительно метилксантины. Для восстановления бронхиальной проходимости применяют также дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, постуральный дренаж.

Антибактериальная терапия назначается преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении муковисцидоза в фазе обострения, при необходимости используется комбинация из двух и более препаратов широкого спектра действия в соответствии с особенностями микрофлоры, высеваемой из дыхательных путей больных. Предлагается включение в комплексную терапию иммуномодуляторов.

Диетотерапия при смешанной форме муковисцидоза предусматривает ограничение жиров с одновременным назначением жирорастворимых витаминов (А, D, E) и увеличение потребления белка до 3 – 5 г/кг массы тела в сутки. Применяется заместительная терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (панкреатин, панзинорм-форте, фестал и др.).

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОМ ДЕФИЦИТЕ ?

-ИНГИБИТОРА ПРОТЕАЗ

Определение. Наследственный дефицит ?

-ингибитора протеаз (?

-антитрипсина) – это врожденная ферментопатия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу, с поражением респираторного отдела легочной ткани и ранним развитием первичной эмфиземы (син.: юношеская эмфизема легких). Гомозиготные носители гена дефицита ?

-ингибитора протеаз встречаются в среднем с частотой 0,007 %, а гетерозиготные – с частотой 0,85 % по отношению ко всей популяции. Среди больных неспецифическими заболеваниями легких частота дефицита ?

-ингибитора протеаз составляет около 11 %, а среди молодых лиц, страдающих эмфиземой, – около 16 %.

Патогенез. Основная функция ?

-ингибитора протеаз заключается в инактивации эластазы и коллагеназы нейтрофилов, хотя этот ингибитор может инактивировать плазмин, ренин, калликреин, некоторые факторы свертывания крови, а также микробные сериновые протеазы. При недостаточности ?

-ингибитора протеаз в легких и других тканях повышается концентрация эластазы и коллагеназы, секретируемых нейтрофилами и макрофагами. Нейтрофильная эластаза играет основную роль в разрушении соединительнотканных структур легкого при развитии эмфиземы. Макрофаги, выделяя хемотаксические факторы, способствуют миграции нейтрофилов в альвеолы, причем один из этих факторов стимулирует освобождение из нейтрофилов эластазы и миелопероксидазы, которая дополнительно инактивирует ?

-ингибитор протеаз. В условиях бактериального инфекционного процесса концентрация эластазы возрастает как за счет выделения ее микроорганизмами, так и в результате увеличения количества нейтрофилов в очаге воспаления. Гетерозиготное носительство представляет фактор риска, на фоне которого проявляют свое действие экзогенные факторы, такие как продукты курения, воздушные поллютанты, ксенобиотики и другие оксиданты, нарушающие протеазно-антипротеазное равновесие в сторону усиления протеазной активности.

Морфология. Основным видом патологии у больных с дефицитом ?

-ингибитора протеаз является раннее развитие эмфиземы легких по типу панацинарной (панлобулярной). Гистологически выявляется диффузная деструкция эластической ткани с разрывами и отслойкой стенок альвеол, поражающая всю ткань ацинусов.

Клиническая картина. Выраженные проявления дефицита ?

-ингибитора, связанные с гомозиготным носительством гена, обычно формируются к 30 – 35 годам. В детском возрасте у этих больных отмечаются те или иные проявления легочной патологии, в частности, частые респираторные инфекции. Самой ранней и частой жалобой больных является одышка, возникающая вначале при значительных, а затем при небольших физических нагрузках. Типично постепенное снижение массы тела. Кашель чаще всего или же мало выражен. Обычно он бывает непостоянным, сухим или с несколькими плевками мокроты.

Чрезвычайно важным для диагностики дефицита ?

-ингибитора протеаз является выяснение семейного анамнеза, можно установить аналогичную или сходную легочную патологию у родных и двоюродных братьев (сестер), дядей, теток и т. д. При объективном исследовании у большей части больных с выраженной юношеской эмфиземой отмечаются астеническое телосложение, снижение массы тела, может выявляться кифоз, бочкообразная форма грудной клетки, подушкообразные выбухания надключичных ямок, а иногда и межреберий. Характерно, что при небольшой физической нагрузке, а иногда и в покое больные делают выдох при сомкнутых губах, надувая при этом щеки.

При перкуссии грудной клетки определяются коробочный звук, уменьшение или полное исчезновение границ относительной сердечной тупости, опущение и уменьшение подвижности нижних границ легких. При аускультации выявляется ослабленное везикулярное («ватное») дыхание, иногда с удлиненным выдохом.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Рентгенологически обнаруживают увеличение прозрачности легочных полей, в типичных случаях более выраженное в нижних отделах легких, где нередко формируются гигантские буллы и легочный рисунок полностью отсутствует («исчезающее», «сверхпрозрачное» легкое). Очаги буллезной эмфиземы или гигантские буллы лучше всего идентифицируются с помощью компьютерной томографии. При исследовании функции внешнего дыхания выявляются значительные или резкие нарушения вентиляционной способности легких, снижение эластической тяги легких, нарушения диффузии.