Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус

Расчет дефицита внеклеточного калия можно произвести по формуле расчета натрия, не забывая: калий – преимущественно внутриклеточный электролит, и коррекция внеклеточного дефицита не сопровождается его истинной коррекцией. В последнее время в связи с трудоемкостью определение внутриклеточного калия используется редко.

Темп введения калия не должен превышать 0,5 ммоль/кг/ч. Концентрация калия в инфузионной среде – не более 0,75%. В 1 мл 7,5% хлорида калия содержится 1 ммоль калия [30].

Больным МВ рекомендуется дополнительное введение кальция: 400-800 мг детям; 800-1200 мг подросткам и взрослым ежедневно. Подробнее см. Раздел 6.1 «Остеопороз при муковисцидозе», Таблицы 2 и 3.

Обсуждаются вопросы дополнительного постоянного приема препаратов цинка и пробиотиков [7].

5.3.3. Витамины

Пациентам с МВ рекомендуется ежедневный дополнительный прием жирорастворимых витаминов, желательно – в водорастворимой форме (Табл. 6).

Таблица 6. Рекомендуемые дозы жирорастворимых витаминов и бета-каротина для больных МВ [14]

* ПН – панкреатическая недостаточность

** Подробнее об индивидуальных дозировках витамина D3 см. Раздел 6.1 «Остеопороз», Таблица 4.

Таблица 7. Рекомендации по дополнительному введению жирорастворимых витаминов пациентам с МВ [21]

Примечание: * См. Раздел 6.1 «Остеопороз».

Рекомендуется проведение ежегодного контроля содержания жирорастворимых витаминов в сыворотке крови [7] (Табл. 8).

Таблица 8. Контроль уровня жирорастворимых витаминов в сыворотке крови больных МВ

Примечание: * См. Раздел 6.1 «Остеопороз».

Клинически выраженные проявления недостаточности витаминов А (куриная слепота, ксерофтальмия) и Е (неврологические нарушения) у подростков и взрослых с МВ были описаны в 80-х гг. XX века. В настоящее время такие случаи встречаются редко, однако низкие уровни жирорастворимых витаминов регистрируются практически у всех больных, несмотря на адекватную заместительную терапию. Показано, что умеренно повышенные уровни ретинола (до 110 мг/дл) в сыворотке крови положительно коррелируют с ОФВ1 (ОФВ1 > 80% у 90% из таких пациентов) независимо от возраста, панкреатической функции и нутритивного статуса, без каких-либо признаков токсичности [31, 32].

У нелеченных больных МВ недостаточность витамина К может манифестировать геморрагическим синдромом. У новорожденных и грудных детей она может проявиться необъяснимой геморрагической пурпурой, интестинальными кровотечениями, длительной кровоточивостью в местах инъекций. Старшие дети и взрослые, находящиеся на интенсивной антибактериальной терапии, или с сопутствующим поражением печени также склонны к нарушению процессов коагуляции, даже на фоне приема витамина К [33].

У больных МВ хорошо известно о недостаточности витамина D и нарушениях фосфорно-кальциевого обмена (более подробно изложено в Разделе 6.1 «Остеопороз»). В последние годы начинает изучаться роль витамина D в регуляции воспалительного ответа. В рандомизированном контролируемом исследовании при применении высоких доз витамина D3 (250 000 МЕ) у взрослых больных МВ во время бронхолегочных обострений, в течение года последующего наблюдения, помимо повышения уровня сывороточного вит. D зарегистрировано достоверное снижение сроков госпитализации, сроков получения антибиотиков, улучшение ОФВ1 и увеличение продолжительности жизни, по сравнению с группой плацебо. У больных, получавших витамин D3, отмечено также снижение уровня провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухолей альфа и интерлейкина-6 при повышении уровня антимикробного пептида LL-37 [34-42].

Лечебный эффект высоких доз витаминов А и D нуждается в дальнейшем изучении, однако хорошо известно, что все больные МВ с панкреатической недостаточностью ежедневно должны получать дополнительно жирорастворимые витамины (А, D, Е и К) и бета-каротин, оптимально – в водорастворимой форме [43-46]. Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны получать дополнительно витамин Е [47].

Водорастворимые витамины назначаются больным МВ в обычных профилактических дозировках, рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста, за исключением витамина С, потребность в котором у больных повышена, и витамина В12 в случаях резекции подвздошной кишки.

В настоящее время на российском рынке доступна одна форма жирорастворимого витамина D3 в водорастворимой форме (Аквадетрим).

Существуют водорастворимые формы жирорастворимых витаминов (AquaAdeks, DEKA plus, MVW Complete formulation). Они пока недоступны (не зарегистрированы) на рынке РФ. Употребление 1-2 таблеток (капсул) 1 раз в день с едой обеспечивает пациента полноценной дозой жирорастворимых витаминов. Также существуют формулы в сиропе для детей раннего возраста (Pediatric Drops).

5.3.4. Агрессивные методы нутритивной поддержки у больных МВ

Агрессивные методы нутритивной поддержки показали весьма высокую эффективность, в особенности у больных МВ с выраженными нарушениями нутритивного статуса. В систематическом обзоре, оценивающем эффективность различных методов диетотерапии [48], показано, что только применение энтерального зондового питания достоверно приводит к улучшению нутритивного статуса больных МВ. Такие подходы, как дополнительное питание высококалорийными смесями и обучающие методики для пациентов, имели непостоянный эффект.

Оптимальные методики, схемы применения, виды и способы введения питательных смесей, способы заместительной ферментной терапии при проведении зондовой гипералиментации нуждаются в дальнейшей отработке в практике отечественной пульмонологии и педиатрии.

Показания к применению агрессивных методов нутритивной поддержки

У детей:

• Отсутствие прибавки в весе или снижение веса в течение 6 месяцев

• Фактическая масса тела ниже 3-го перцентиля (или Z-score ИМТ/возраст, масса тела/возраст, масса тела/рост менее -2)

• Фактическая масса тела ниже 15% от долженствующей или менее 25-го перцентиля на фоне дополнительного питания высококалорийными смесями

У взрослых:

• ИМТ <18,5 или снижение массы тела более чем на 5% за период менее 2 месяцев

• Невозможность улучшить нутритивный статус на фоне дополнительного приема высококалорийных смесей

К агрессивным методам нутритивной поддержки у больных МВ относятся:

1. Оптимально: зондовое энтеральное питание в виде ночной гипералиментации, через назогастральный зонд или перкутанную гастростому (PEG) [49-55]. Для ночной гипералиментации используют смеси для энтерального питания (см. Табл. 9). Необходимый объем жидкой питательной смеси вводят капельно (оптимально – с помощью инфузионного насоса) в ночное время в течение 5-6 часов. Могут использоваться как полуэлементные смеси (на основе гидролизатов белка), так и полимерные (последние предпочтительны ввиду относительно низкой осмолярности и стоимости). Ночную гипералиментацию начинают с 1/3 рассчитанной от суточной потребности в калориях и увеличивают по мере прибавки в весе. Объем смеси для ночной гипералиментации должен подбираться таким образом, чтобы не снижать аппетит больного в дневное время. Заместительная ферментная терапия у пациентов с панкреатической недостаточностью проводится минимикросферическими препаратами панкреатина. До настоящего времени нет определенных рекомендаций по расчету потребностей (ориентировочно от 2000 до 4000 МЕ по липазе на 1 г жира во вводимой смеси) и режиму введения ферментов (в один или два приема в течение инфузии смеси). Для больных МВ оптимальна установка низкопрофильной гастростомы (типа MIC-KEY Kimberly-Clark), которая позволяет поддерживать активный образ жизни, не мешает спортивным занятиям и проведению кинезитерапии.

2. Парентеральное питание

• Полное парентеральное питание (центральный венозный катетер) – показания:

– Состояния после операции на кишечнике (мекониевый илеус)

– Синдром короткой кишки

– Острый панкреатит

• Частичное парентеральное питание (для дополнительного питания): может использоваться периферический венозный доступ

Целесообразно использование продуктов для парентерального питания «3 в 1» (Кабивен, СмофКабивен, Оликлиномель и т.п.).

Для частичного парентерального питания могут использоваться только жировые эмульсии (Липофундин, Интралипид, Омегавен, оптимально – Смофлипид, в соответствии с инструкцией производителя).

Таблица 9. Продукты и смеси для лечебного питания для больных муковисцидозом различного возраста (перечислены продукты и смеси, зарегистрированные и доступные на российском рынке)

*, ** При использовании данных продуктов требуется дополнительный прием панкреатических ферментов.

* В меньшей дозе. ** В большей дозе, т.к. в состав входят обычные жиры.

*** Смеси содержат частично гидролизованный белок.

# Внесены в Перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов на 2016 г., утвержденный Правительством РФ 14 октября 2015 г., № 2052р.

Гормон роста и стимуляторы аппетита

Назначение гормона роста (СТГ) пациентам с задержкой роста и костного возраста показало эффективность в отношении увеличения роста и легочных объемов, однако требуются дальнейшие исследования для отработки дозировок, критериев отбора пациентов, оценки безопасности и общего эффекта на состояние здоровья.

В практике отечественной педиатрии и пульмонологии не нашло широкого распространения применение стимуляторов аппетита, в то время как за рубежом они часто назначаются больным МВ со сниженным аппетитом. Хотя наиболее изученным при МВ является мегестерола ацетат, результаты применения стимуляторов аппетита при МВ остаются неоднозначными ввиду большого количества побочных эффектов и требуют проведения расширенных контролируемых клинических испытаний [7].