Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус

• Показаниями для применения гидролизатов у младенцев с муковисцидозом могут служить: состояния после операций на кишке (мекониевый илеус) и аллергия к белкам коровьего молока. В остальных случаях нет доказательств, что гидролизованные смеси эффективнее, чем полимерные, назначаемые с панкреатическими ферментами при муковисцидозе [25].

Заключение

Таким образом, несмотря на то что этиология и патогенез поражения поджелудочной железы при муковисцидозе кажутся понятными, разработка заместительной терапии, которая стремится максимально приблизить процессы переваривания и всасывания к физиологической норме, еще далеко не закончена и будет продолжена в будущем совместными усилиями ученых и врачей. Панкреатические ферменты в виде кристаллов (liprotamase), полученные по генно-инженерным технологиям, а также вырабатываемые из бактерий (burlulipase) [1, 39], устойчивые к желудочному соку, уже в ближайшее время могут стать доступными нашим пациентам. Расширяемая география производства панкреатических ферментов, включая нашу страну, требует проведения клинических исследований для изучения эффективности и безопасности вновь производимых препаратов. Экспертный совет считает, что только Креон имеет в России доказанные эффективность и безопасность длительного (пожизненного) применения у больных муковисцидозом всех возрастов, включая новорожденных.

Рисунок 1. Алгоритм действий при не поддающейся традиционной коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Литература

1. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. (ред.). Муковисцидоз. М.: Медпрактика-М, 2014.

2. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Поражение желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы при муковисцидозе. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского: 2014; 93 (4): 141-9.

3. Riordan J.R., Rommens J.M., Kerem B., Alon N., Rozmahel R., Grzelczak Z., Zielenski J., Lok S., Plavsic N., Chou J.L. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA. Science. 1989 Sep 8; 245 (4922): 1066-73.

4. Zielenski J., Corey M., Rozmahel R., Markiewicz D., Aznarez I., Casals T., Larriba S., Mercier B., Cutting G.R., Krebsova A., Macek M.Jr., Langfelder Schwind E., Marshall B., Palacio A., Bal J., Nowakowska A., Ferec C., Estivill X., Durie P., Tsui L.C. Detection of a cystic fibrosis modifier locus for meconium ileus on human chromosome 19q13. Nat Genet. 1999. Jun; 22 (2): 128-9.

5. Каширская Н.Ю., Шерман В.Д., Кусова З.А., Капранов Н.И. Система пищеварения при муковисцидозе – терапия наиболее важных патологических состояний. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2012; 1: 2-7.

6. Barlett J.R., Friedman K.J., Ling S.C., Pace R.G., Scott C. Bell S.C. Gene Modifier Study Group. Genetic modifiers of liver disease in cystic fibrosis. JAMA. 2009 Sep 9;3 02 (10): 1076-83.

7. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Кусова З.А., Шелепнева Н.Е. Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 8: 98-105.

8. Бельмер С.В., Приворотский В.Ф., Рычкова С.В., Звягин А.А., Файзуллина Р.А., Шеина О.П., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Кондратьева Е.И., Нижевич А.А., Печкуров Д.В., Урсова Н.И., Хавкин А.И., Потапов А.С., Алимова И.Л. Рекомендации «Применение высокоактивных форм панкреатина в педиатрической практике». Вопросы детской диетологии. 2014; 12 (3): 66-71.

9. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J., Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HG. Robberecht E., Doring G. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J. Сyst. Fibros. 2002; 1: 51-75.

10. Smyth A.R., Bell S.C., Bojcin S., Bryon M., Duff A., Flume P., Kashirskaya N., Munck A., Ratjen F., Schwarzenberg S.J., Sermet-Gaudelus I., Southern K.W., Taccetti G., Ullrich G., Wolfe S. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines. J. Cyst. Fibros. 2014;13(1):23-42.

11. Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. 2014 год. – М.: Медпрактика-М, 2015.

12. Littlewood J.M., Wolfe S.P. Control of malabsorption in cystic fibrosis. Paediatr. Drugs. 2000; 2 (3): 205-22.

13. Turck D., Braegger C.P., Colombo C., Dimitri Declercq D., Morton A., Pancheva R., Robberecht E., Stern M., Wolfe S., Schneider S.M., Wilchansky M. ESPEN-ESPGHAN guidelines on nutrition care for infants, children and adults with cystic fibrosis. Clinical Nutrition. 2016; 35: 557-577.

14. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Шерман В.Д. Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы при муковисцидозе. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2014; 93( 4): 124-31.

15. Lippold B.C. What is the ideal size for enteric-coated pancreatin preparations? Drugs made in Germany. 1998; 41(2): 52-6.

16. Sermet-Gaudelus I., Mayell S.J., Southern K.W. Guidelines on the early management of infants diagnosed with cystic fibrosis following newborn screening. J. Cyst. Fibros. 2010; 9:323-9.

17. Borowitz D., Baker R.D., Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002; 35: 246-59.

18. Taylor С., Willson N.B., Littlewood J., Morton A., Watson H., Wolfe S., UK cystic fibrosis trust nutrition working group. Bromley: Nutritional management of cystic fibrosis; 2002.

19. Stapleton D., Ash C., King S., Volders E., Graham C., Yard K., Matson A., Collins C. Australasian clinical practice guidelines for nutrition in cystic fibrosis. 2006.

20. Borowitz D., Robinson K.A., Rosenfeld M., Davis S.D., Sabadosa K.A., Spear S.L., Michel S.H., Parad R.B., White T.B., Farrel P.M., Marshall B.C., M.D., Accurso F.J. Cystic fibrosis foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J. Pediatr. 2009; 155: 73-93.

21. Robinson K.A., Saldanha I.J., McKoy N.A. Management of infants with cystic fibrosis: a summary of the evidence for the cystic fibrosis foundation working group on care of infants with cystic fibrosis. J. Pediatr. 2009; 155: 94–105.

22. Anthony H., Collins C.E., Davidson G., Mews C., Robinson P., Shepherd R., Stapleton D. Pancreatic enzyme replacement therapy in cystic fibrosis: Australian guidelines. Pediatric Gastroenterological Society and the Dietitians Association of Australia. J. Paediatr. Child. Health. 1999; 35:125-9.

23. Smyth R.L., Ashby D. Fibrosing colonopathy in cystic fibrosis: results of a case control study. Lancet 1995; 346 (8985): 1247-51.

24. Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2001.

25. Balfour-Lynn I. (ed) Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital, 2014. Royal Brompton & Harefield. NHS Foundation Trust. 2014.

26. Calvo Lerma J., Hulst J., Asseiceira I., Claes I., Garriga M., Colombo C., Walet S., Martins T., Boon M., Ruperto M., Speziali C., Woodcock S., Witters P., Masip E., Barreto C., de Boeck C., Ribes-Koninckx C. Nutritional status, nutrients intake and enzymatic supplements in a European Cystic Fibrosis cohort: a cross-sectional overview. J. Cyst. Fibros. 2016; 15 (1): 3.

27. Gooding, D. Westaby. Gastrointestinal disease in cystic fibrosis. In Cystic fibrosis. Third ed. Hodson M., Duncan G., Bush A. (eds.). London: Edward Arnold (Publishers) Ltd., 2007.

28. Van der Doef H.P.G., Kokke F.T.M., van der Ent C.K., Houwen R.H.J. Intestinal obstruction syndromes in cystic fibrosis: meconium ileus, distal intestinal obstruction syndrome and constipation. Curr. Gastroenterol. Rep. 2011; 13: 265-70.

29. Kuhn R.J., Gelrud A., Munck A., Caras S. CREON (Pancrelipase Delayed-Release Capsules) for the treatment of exocrine pancreatic insuficiency. Adv. Ther. 2010; 27 (12): 895-916.

30. Graff G.R., McNamara J., Royall J., Caras S., Forssmann K. Safety and tolerability of a new for-mulation of pancrelipase delayed-release capsules (CREON) in children under seven years of age with exocrine pancreatic insuficiency due to cystic fibrosis: an open-label, multicentre, single-treatment-arm study. Clin. Drug. Investig. 2010; 30 (6): 351-64.

31. Wier H.A., Kuhn R.J. Pancreatic enzyme supplementation. Curr. Opin. Pediatr. 2011; 23 (5): 541-4.

32. Giuliano C.A., Dehoorne-Smith M.L., Kale-Pradhan P.B. Pancreatic enzyme products: digesting the changes. Ann. Pharmacother. 2011; 45 (5): 658-66.

33. Kashirskaja N., Hill C.M., Illangovan P. The relative contribution of optimal nutritional support in cystic fibrosis. Journal of the Royal Society of Medicine. 1996; 89 (27): 48-50.

34. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И.. Коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы микрогранулированными панкреатическими ферментными препаратами у больных муковисцидозом детей. Вопросы современной педиатрии. 2002; 1 (5): 74-8.

35. Littlewood J.M., Connett G.J., Sander-Struckmeier S., Henniges F. Creon 40,000 Study Group. A 2-year post-authorization safety study of high-strength pancreatic enzyme replacement therapy (pancreatin 40,000) in cystic fibrosis. Expert. Opin. Drug. Saf. 2011. 10 (2): 197-203.

36. Kashirskaya N.Y., Kapranov N.I., Sander-Struckmeier S., Kovalev V. Safety and eficacy of Creon® Micro in children with exocrine pancreatic insuficiency due to cystic fibrosis. J. Cyst. Fibros. 2015; 14 (2): 275-81.

37. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Опыт терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы при муковисцидозе в России. Русский медицинский журнал. 2014; 19 (12): 737-42.

38. Орлов А.В., Никитина М.И., Пашкевич А.А., Ковалев В.Н. Эффективность и безопасность мини-таблетированного панкреатина пангрол 10 000 Ед и 25 000 Ед у больных с муковисцидозом. Педиатр. 2016; VII (1): 22–6.

39. Heubi J.E., Schaeffer D., Ahrens R.C., Sollo N., Strausbaugh S., Graff G., Jain R., Witte S., Forssmann K. Safety and eficacy of a novel microbial lipase in patients with exocrine pancreatic insuficiency due to cystic fibrosis: a randomized controlled clinical trial. J. Pediatr. 2016; 176: 156-61.

5.4. Противовоспалительная терапия

Введение

Наибольшее влияние на продолжительность жизни больных муковисцидозом оказывают инфекционные осложнения со стороны органов дыхания. Характерной особенностью легочной болезни при муковисцидозе (МВ) является бурная воспалительная реакция, сопровождающаяся повышенной продукцией провоспалительных цитокинов и выраженной нейтрофильной инфильтрацией. В связи с этим противовоспалительная терапия приобретает при МВ все более широкое распространение, хотя применение противовоспалительных препаратов при хронической синегнойной инфекции до сих пор дискутируется и анализируется в Кохрановских обзорах [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Чаще всего в качестве противовоспалительных препаратов применяются:

• макролидные антибиотики (азитромицин или кларитромицин),

• нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) и