Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус

5. Cheng K., Ashby D., Smyth R. Oral steroids for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; CD000407.

6. Balfour-Lynn I., Walters S., Dezateux C. Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; CD001915.

7. Balfour-Lynn I.M., Lees B., Hall P., et al. Multicenter randomized controlled trial of withdrawal of inhaled corticosteroids in cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173: 1356-62.

8. Ianaro A., Ialenti A., Mafia P., et al. Anti-inflammatory activity of macrolide antibiotics. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2000; 292: 156-63.

9. Saiman L., Marshall B.C., Mayer-Hamblett N., et al. Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with seudomonas aeruginosa: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290: 1749-56.

10. Pukhalsky A.L., Shmarina G.V., Kapranov N.I., Kokarovtseva S.N., Pukhalskaya D., Kashirskaja N.J. Antiinflammatory and immunomodulating effects of clarithromycin in patients with cystic fibrosis lung disease. Mediators Inflamm. 2004; 13: 111-7.

11. Радионович А.М., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Клиническое значение длительного применения субтерапевтических доз макролидов при хронической синегнойной инфекции у больных муковисцидозом. Пульмонология. 2006. Приложение по муковисцидозу. С. 40-6.

12. Cystic fibrosis pulmonary guidelines. Chronic medications for maintenance of lung health. Guideline Summary/ NGC:009821, 2013. Apr. 1. https://www.guideline.gov/summaries/summary/45307.

13. Cystic brosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance of lung health. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 176: 957–69.

14. Konstan M.W., Byard P.J., Hoppel C.L., Davis P.B. Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis. N. Engl. J. Med. 1995; 332: 848-54.

15. Konstan M.W., Schluchter M.D., Storfer-Isser, Davis P.B. Use of ibuprofen for the treatment of airway in flammation in CF: an update. Ped. Pulmunol. 2002; Suppl 24: 164.

16. Lands L.C., Milner R., Cantin A.M., Manson D., Corey M. High-dose ibuprofen in cystic fibrosis: Canadian safety and effectiveness trial. J. Pediatr. 2007; 151: 249-54.

17. Schluchter M.D., Konstan M.W., Xue L., Davis P.B. Relationship between high-dose ibuprofen use and rate of decline in FEV1 among young patients with mild lung disease in the CFF Registry. Ped. Pulmunol. 2004; Suppl. 27: 322.

18. Rodriguez L.A., Patrignani P. The ever growing story of cyclooxygenase inhibition. Lancet. 2006; 368: 1745-7.

19. Пухальский А.Л., Шабалова Л.А., Шмарина Г.В., Капранов Н.И., Кокаровцева С.Н. Использование нимесулида в лечении больных муковисцидозом. Пульмонология. 2001; 3: 46-50.

20. Ross K.R., Chmiel J.F., Konstan M.W. Paediatr Drugs. The role of inhaled corticosteroids in the management of cystic fibrosis. 2009; 11 (2): 101-13.

21. Flume P.A. et al. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines. Chronic Medications for Maintenance of Lung Heath. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 176: 957-69.

22. Передерко Л. В. Глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства в длительной терапии муковисцидоза у детей: Дис. … канд. мед. наук. М., 2007; 143: 8-10.

23. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines, 2007; Oral steroids for long-term use in cystic fibrosis (Cochrane review), 2013: http://www.cochrane.org/CD000407/CF_use-oral-steroids-cystic-fibrosis)

24. Flume P.A. et al. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines. Chronic Medications for Maintenance of Lung Heath. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 176: 957-969.

25. Pukhalsky A., Petrova N., Zakharova E., Avakian L., Kapranov N., Alioshkin V. TNF gene polymorphisms in cystic fibrosis patients: contribution to the disease progression. Journal of Translational Medicine. 2013, 11:9.

26. Moin D.M., Kapranov N.I., Kashirskaja N.J. et al. Glucocorticoid hormones in complex treatment of CF children. XI International Cystic Fibrosis Congress. Dublin, Ireland. August, 1992. – WP40.

27. Kapranov N., Kashirskaja N., Moin D. Hormones in complex therapy of CF children. Sixth Annual North American Cystic Fibrosis Conference, Washington, D.C., October 15-18, 1992; 356: 331.

28. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Моин Д.М., Петрова Н.В., Симонова О.И., Хафизова З.А., Шабалова Л.А. Современные достижения и актуальные вопросы в проблеме муковисцидоза. Вестник Российской академии медицинских наук. 1992; 4: 4-9.

29. Cheng K., Ashby D., Smyth R.L. Use of oral steroids for cystic fibrosis Published Online: June 24, 2013, http://summaries.cochrane.org/CD000407/use-of-oral-steroids-for-cystic-fibrosis

6. Осложнения муковисцидоза

6.1. Остеопороз

6.1.1. Определение и причины развития

Остеопороз (М80-82) при МВ носит вторичный характер. Поскольку продолжительность жизни при МВ увеличивается, у некоторых больных возможно развитие и первичного остеопороза.

В настоящее время в нашей стране используется классификация 1997 г., рекомендации по формулировке диагноза изложены в клинических рекомендациях по остеопорозу [1].

Согласительная комиссия по Европейскому консенсусу решила использовать термин «болезни кости при МВ» (включающий низкую минеральную плотность кости и переломы) [2], а не «остеопороз», что может быть неточным с учетом современных знаний. Эксперты ведущих международных обществ (Международного общества по клинической денситометрии (ISCD), Международного Фонда остеопороза (IOF), Европейского общества кальцифицированной ткани (ECTS)) используют термин «остеопороз» у больных с хроническими воспалительными заболеваниями, в том числе с муковисцидозом. Для РФ, учитывая особенности медицинского обеспечения, рекомендуется оставить диагноз «остеопороз» [3, 4].

Частота остеопороза при МВ в детском и подростковом возрасте составляет от 20 до 50% и увеличивается после 18 лет жизни (50-75%) [2]. По данным российских исследователей, в детском возрасте частота снижения минеральной плотности кости (МПК) составляет от 33 до 65,2% и остеопороза – от 7,7 до 15,6% [5, 6, 7, 8]. Во взрослой популяции больных муковисцидозом частота низких показателей МПК составляла 43,6%, остеопороза ? 8,4% [3].

Этиология и патогенез остеопороза при МВ. Остеопороз при МВ является классическим примером мультифакториального заболевания. К основным причинам его развития относят [2, 9, 10, 11, 12]:

• Хронический микробно-воспалительный процесс, сопровождающийся повышением уровня цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-? и пр.), приводит к повышению костной резорбции через экспрессию остеобластами лиганда рецептора ядерного фактора капа-бета (RANKL) и нарушению соотношения RANKL/остеопротегерин. Имеются данные о нарушениях канонического Wnt-сигнального пути

• Дефицит витамина D

• Дефицит костной массы и нарушение микроархитектоники кости вследствие недостаточного набора пика костной массы в период активного роста и избыточной костной потери у взрослых

• Низкий индекс массы тела и/или низкий вес

• Задержку полового созревания, гипогонадизм

• Длительную (? 3 мес) терапию пероральными глюкокортикоидами

• Сахарный диабет на фоне МВ

• Низкую физическую активность

• Трансплантацию органов и иммуносупрессивную терапию

• Дефицит витамина K

• Низкое потребление кальция

• Гипоксию и гиперкапнию

• Влияние генетического статуса. В некоторых работах показана взаимосвязь различных мутаций и/или их комбинаций (F508del и др.) c развитием низкой костной массы [7, 13], большинство других авторов не отмечают данной связи.

6.1.2. Клинические проявления

Основным клиническим проявлением остеопороза, в том числе при МВ, являются остеопоротические переломы костей скелета, развивающиеся при незначительной травме (например, при падении с высоты собственного роста, при кашле) или спонтанно. Остеопоротические переломы могут иметь любую локализацию, но наиболее часты переломы тел позвонков, проксимальных отделов бедренной и плечевой костей, дистального отдела предплечья. В детском возрасте переломы проксимального отдела бедренной кости наблюдаются редко. К остеопоротическим переломам не относят переломы костей лицевого скелета, пальцев рук и ног.

Переломы тел позвонков обычно происходят бессимптомно и могут быть выявлены случайно при рентгенологическом исследовании. Деформации позвонков приводят к развитию патологического кифоза, снижению роста.

Боли в костях неспецифичны, в большинстве случаев характеризуются как ноющие, локализуются в нижней части спины, постепенно усиливаются в течение дня и ослабевают в горизонтальном положении. Их причина – распространенные деформации тел позвонков и деформация позвоночника в целом с формированием грудного кифоза и компенсаторного лордоза поясничного отдела. Появление острой боли или усиление хронической боли в спине может свидетельствовать о переломе позвонка. Скелет ребенка является динамичной структурой, поэтому возможно не только восстановление МПК. Описаны случаи восстановления формы ранее деформированных позвонков при прекращении воздействия факторов риска или под влиянием терапии бисфосфонатами [14]. Менее подвержены восстановлению среднетяжелые и тяжелые деформации позвонков, этот процесс реже происходит у подростков и не описан у взрослых [14].