Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус

По эпидемиологическим показаниям проводят вакцинацию против:

1. Гепатита А. Используются отечественная вакцина ГЕП-А-ин-ВАК и импортные вакцины: Аваксим (Sanofi Pasteur, Франция), Вакта (Merck Sharp & Dohme B.V., США), Хаврикс, а также дивакцина Твинрикс против гепатита А и В (GlaxoSmithKline Biologicals, s.a., Бельгия). Вакцину вводят двукратно, с интервалом между дозами 6–60 месяцев.

2. Ветряной оспы – для лиц, не болевших ветряной оспой. При экстренной вакцинации вводится вакцина Варилрикс (GlaxoSmithKline Biologicals, s.a. (Бельгия)) или Окавакс (Sanofi Pasteur, Франция) однократно. Целесообразно ее вводить в течение первых 72-96 часов после контакта. У пациентов, принимающих кортикостероиды, количество лимфоцитов перед вакцинацией должно быть более 1200/мм

крови.

3. Менингококковой инфекции.

4. Полиомиелита.

Пациентам, которые готовятся к трансплантации, необходимо сделать прививку против ветряной оспы, пневмококковой инфекции и гриппа за месяц до проведения трансплантации [8].

Заключение. Таким образом, дети с муковисцидозом в РФ должны вакцинироваться с помощью 12 вакцин и ежегодно против гриппа. По эпидемиологическим показаниям они могут быть привиты от гепатита А, менингококковой инфекции, ветряной оспы.

Взрослых следует прививать по Национальному календарю от четырех инфекций (дифтерии и столбняка, кори, краснухи, против гепатита В), по эпидемиологическим показаниям проводят вакцинацию против гепатита А, ветряной оспы, менингококковой инфекции, полиомиелита.

Схема вакцинации против синегнойной инфекции и РС-инфекции разрабатывается для всех возрастов. Данных, соответствующих требованиям доказательной медицины по безопасности и эффективности вакцинации при муковисцидозе, нет, и, вероятно, их появление будет в ближайшее время затруднено в связи с недостаточной доказательностью их применения в общей популяции и активного применения в ежедневной практике. Доказательства, полученные при вакцинации детей и взрослых без муковисцидоза, свидетельствуют об их целесообразности и одобрены согласительными документами европейских и американских экспертов.

Таблица 1. Вакцинация больных с муковисцидозом (* – данные по применению у взрослых)

Таблица 2. Вакцинация взрослых больных с муковисцидозом

Литература

1. Приказ МЗ РФ № 125н от 21 марта 2014 года «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», Приложение № 1.

2. Кондратьева Е.И., Никонова В.С. Иммунизация больных муковисцидозом. Pediatriya named after GN Speransky. 2014; 93 (4): 94-106.

3. Malfroot A., Adam G., Ciofu O., D?ring G., Knoope C., Langf А.В., Van Dammeg Р., Daba I., Bush А. Immunisation in the current management of cystic fibrosis patients. J. of Cystic Fibrosis. 2005; 4(2):77-87.

4. Ежлова Е.Б. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae: Методические рекомендации. Вакцинация. 2011; 2: 36-47.

5. Pneumococcal. Green Book. 2013; 25 (5): 295-314.

6. Kobayashi M., Bennett N., Gierke R. Intervals Between PCV13 and PPSV23 Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2015; 64 (34): 944-7.

7. Burgess L., Southern K. Pneumococcal vaccines for cystic fibrosis. Каталог мед. электрон. ресурсов. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008865.pub3/abstract (дата обращения: 03.08.2016).

8. Костинов М.П. Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине. 1-е изд. М.: ООО «АТМО», 2016: 87-91.

9. Ong E., Bilton D., Abbott J., Webb A., McCartney R., Caul E. Influenza vaccination in adults with cystic fibrosis. BMJ: British Medical Journal. 1991; 303 (7): 6557-6802.

10. Gross P., Denning C., Gaerlan P., Bonelli J., Bernius M., Dran S., Monk G., Vassallo M, Quinnan G., Levandowski R., Cataruozolo P., Wallenstein S. Annual influenza vaccination: immune response in patients over 10 years. 1996; 14(13): 1280-1284.

11. Dharmaraj P., Tan A., Smyth R. Vaccines for preventing influenza in people with cystic fibrosis. The Cochrane Library. 2000.

12. Каширская Н.Ю., Дащинская О.В., Капустина Т.Ю., Воронкова А.Ю., Капранов Н.И. Опыт применения вакцины Инфлювак у детей с муковисцидозом. Фарматека. Инфекционные болезни. Пульмонология. 2003; 13: 74-77.

13. Рыжов А.А. Вакцины PNEUMO-23 и Act-HIB в профилактике и лечении хронических заболеваний легких у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004.

14. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b: Методические рекомендации МР 3.3.1.0001-10. М., 2010.

15. Haemophilus influenzaе type b (Hib) Vaccination Position Paper, weekly epidemiological record. WHO. 2013; 39 (88): 413-28.

16. Cerquetti M,. Giufr? M. Why we need a vaccine for non-typeable Haemophilus influenzaе. Human vaccines & immunotherapeutics. 2016; 1-5.

8. Трансплантация при муковисцидозе

В настоящее время трансплантация жизненно важных органов от донора-трупа или живого родственного донора является единственной реальной альтернативой в лечении терминальных стадий многих хронических заболеваний, в том числе и муковисцидоза (МВ). Несмотря на то что МВ характеризуется мультиорганным поражением, наиболее часто пациенты с МВ становятся реципиентами трансплантации легких и печени.

8.1. Трансплантация легких

МВ является третьим из основных нозологических показаний к трансплантации легких (после ХОБЛ и легочного фиброза), так как пациенты с МВ составляют до 25% от всех реципиентов с наличием трансплантированных легких [1]. А среди детей и подростков, нуждающихся в трансплантации легких, МВ является основным заболеванием (до 65%) [2].

По данным Международного общества трансплантации сердца и легких, реципиенты с МВ демонстрируют наилучшие показатели как ранней, так и поздней выживаемости после трансплантации легких, что в первую очередь обусловлено более молодым возрастом пациентов. Медиана выживаемости пациентов с МВ после трансплантации легких достигает 9 лет, а у тех, кто пережил первый посттрансплантационный год, – 11,7 года. Более длительное выживание, как и у реципиентов других нозологических групп, ограничено высоким риском инфекционных заболеваний пересаженных легких и развитием хронической дисфункции легочных трансплантатов, которая развивается почти у половины реципиентов в течение 5 лет после операции [3].

Результаты педиатрической трансплантации легких у пациентов с МВ в целом соответствуют результатам во взрослой популяции реципиентов [4].

В Российской Федерации к настоящему времени накоплен опыт менее чем 20 операций по трансплантации легких у пациентов с МВ с удовлетворительными показателями ранней выживаемости (умер 1 пациент). Максимальный срок наблюдения за пациентом составляет 4,5 года. Также имеется опыт одной успешной трансплантации легких ребенку 13 лет с МВ и опыт нескольких операций по трансплантации легких у пациентов с МВ и хроническим инфицированием B. cepacia.

Показания к трансплантации легких при МВ

Трансплантация легких показана пациентам с терминальным поражением легких, обусловленным МВ, которые имеют тяжелую дыхательную недостаточность, выраженные функциональные ограничения (3-4-й функциональный класс по NYHA) и риск смерти которых в течение ближайших 2 лет превышает 50%.

Однако следует отметить, что до настоящего времени нет единого мнения о достоверных прогностических факторах смертности у таких пациентов. Наиболее значимым в этом отношении является оценка динамики показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) [5], однако значение также имеют возраст пациентов, нутритивный статус, микробиологический мониторинг мокроты, количество госпитализаций по поводу обострений инфекционного процесса и/или частота амбулаторных курсов внутривенной антибактериальной терапии [6], наличие гиперкапнии по данным газового анализа артериальной крови и/или потребность в неинвазивной вентиляции легких [7], оценка толерантности к физической нагрузке и наличие легочной гипертензиии [8, 9, 10, 11].

Показаниями к направлению пациента с МВ в трансплантационный центр для решения вопроса о необходимости трансплантации легких являются:

• снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) до 30% от расчетного и менее;

• быстрое снижение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду, несмотря на проводимую в полном объеме медикаментозную терапию, с наличием инфицирования дыхательных путей нетуберкулезными микобактериями (в особенности Mycobacterium abscessus) или Burkholderia cepacia complex и/или наличием сахарного диабета;

• дистанция в тесте 6-минутной ходьбы менее 400 метров;

• развитие легочной гипертензии в отсутствие гипоксемической дыхательной недостаточности;

• ухудшение общеклинического состояния пациента за счет учащения эпизодов обострения заболевания, ассоциированных с любым из следующих состояний:

– острая дыхательная недостаточность, требующая неинвазивной вентиляции легких;

– повышение антибиотикорезистентности или неудовлетворительное восстановление общеклинического состояния после очередного обострения заболевания;

– ухудшение нутритивного статуса, несмотря на применение дополнительного энтерального питания;

– пневмоторакс;

– жизнеугрожающее кровохарканье, несмотря на проведение эмболизации бронхиальных артерий.