Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус

Во время регулярных обследований пациентов, находящихся в листе ожидания, выполняются объективный осмотр, общеклинические лабораторные анализы, инструментальные и дополнительные исследования по показаниям. В ходе динамического регулярного наблюдения реципиентов в листе ожидания особое внимание необходимо уделять признакам и маркерам прогрессирования дыхательной и/или сердечной недостаточности, изменениям нутритивного статуса, динамике изменения функционального состояния и толерантности к физическим нагрузкам, психоэмоциональному состоянию пациента. Кратность выполнения тех или иных исследований для пациентов в листе ожидания трансплантации легких представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Частота контроля лабораторно-инструментальных методов обследования реципиентов в листе ожидания трансплантации легких

Наблюдение после трансплантации

Пациенты с МВ после трансплантации легких должны находиться под наблюдением специалиста-трансплантолога для контроля за состоянием пересаженного органа и под наблюдением специалиста по МВ с целью коррекции МВ-ассоциированных состояний, многие из которых могут манифестировать под влиянием посттрансплантационных факторов (как, например, сахарный диабет на фоне терапии глюкокортикоидными гормонами, входящими в протокол иммуносупрессивной терапии).

Литература

1. Yusen R.D., Edwards L.B., Kucheryavaya A.Y., Benden C., Dipchand A.I., Goldfarb S.B., et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-second Oficial Adult Lung and Heart-Lung Transplantation Report-2015; Focus Theme: Early Graft Failure. J. Heart Lung Transplant. 2015. Oct 10;34(10):1264-77.

2. Benden C., Edwards L.B., Kucheryavaya A.Y., et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: sixteenth oficial pediatric lung and heart-lung transplantation report – 2013; focus theme: age. J. Heart Lung Transplant. 2013; 32: 989-997.

3. Lars H. Lund, Leah B. Edwards, Anne I. Dipchand et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-third Adult Heart Transplantation Report. 2016; Focus Theme: Primary Diagnostic Indications for Transplant. The Journal of Heart and Lung Transplantation. Vol 35, No 10, October 2016: 1170-1184.

4. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Nineteenth Pediatric Lung and Heart Lung Transplantation Report-2016; Focus Theme: Primary Diagnostic Indications for Transplant. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 35, No 10, October 2016: 1185-1195.

5. Rosenbluth D.B., Wilson K., Ferkol T., Schuster D.P. Lung function decline in cystic fibrosis patients and timing for lung transplantation referral. Chest. 2004;126:412-9.

6. Mayer-Hamblett N., Rosenfeld M., Emerson J., Goss C.H., Aitken M.L. Developing cystic fibrosis lung transplant referral criteria using predictors of 2-year mortality. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002;166: 1550-5.

7. Augarten A., Akons H., Aviram M., et al. Prediction of mortality and timing of referral for lung transplantation in cystic fibrosis patients. Pediatr. Transplant 2001;5:339-42.

8. Kadikar A., Maurer J., Kesten S. The six-minute walk test: a guide to assessment for lung transplantation. J. Heart Lung Transplant. 1997;16: 313-9.

9. Tuppin M.P., Paratz J.D., Chang A.T., et al. Predictive utility of the 6-minute walk distance on survival in patients awaiting lung transplantation. J. Heart Lung Transplant. 2008;27:729-34.

10. Venuta F., Rendina E.A., Rocca G.D., et al. Pulmonary hemodynamics contribute to indicate priority for lung transplantation in patients with cystic fibrosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000;119:682-9.

11. Venuta F., Tonelli A.R., Anile M., et al. Pulmonary hypertension is associated with higher mortality in cystic fibrosis patients awaiting lung transplantation. J. Cardiovasc. Surg. 2012;53:817-20. 45.

12. Esther C.R., Jr, Esserman D.A., Gilligan P., Kerr A., Noone P.G. Chronic Mycobacterium abscessus infection and lung function decline in cystic fibrosis. J. Cyst. Fibros. 2010;9:117-23.

13. O’Sullivan B.P., Freedman S.D. Cystic fibrosis. Lancet; 2009 May 30;373(9678):1891-904.

14. De Soyza A., Corris P.A. Lung transplantation and the Burkholderia cepacia complex. J. Heart Lung Transplant. 2003;22:954-8.

15. De Soyza A., McDowell A., Archer L., et al. Burkholderia cepacia complex genomovars and pulmonary transplantation outcomes in patients with cystic fibrosis. Lancet 2001;358:1780-1.

16. De Soyza A., Meachery G., Hester K.L., et al. Lung transplantation for patients with cystic fibrosis and Burkholderia cepacia complex infection: a single-center experience. J. Heart Lung Transplant. 2010;29:1395-404.

17. Madill J., Gutierrez C., Grossman J., et al. Nutritional assessment of the lung transplant patient: body mass index as a predictor of 90-day mortality following transplantation. J. Heart Lung Transplant. 2001; 20: 288-296.

18. Williams S.G., Ashworth F., McAlweenie A., Poole S., Hodson M.E., Westaby D. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with cystic. Gut. 1999;44(1):87-90.

8.2. Трансплантация печени

В течение последних 25 лет трансплантация печени зарекомендовала себя в качестве надежного метода лечения как детей, так и взрослых. С декабря 2004 г. в ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова выполнено 230 трансплантаций трупной печени 222 реципиентам, среди них 12 (5,5%) детей в возрасте до 18 лет, получивших как разделенный трансплантат, так и целый орган.

В ФНЦТИО – наибольший в России опыт родственной трансплантации печени и одна из самых больших в мире программ трансплантации детям раннего возраста. С 2008 г. в Центре выполнено 346 трансплантаций от живого родственного донора (290 – левый латеральный сектор (в том числе 3 в сочетании с почкой), 13 – левая доля печени (в том числе 1 в сочетании с почкой), 43 – правая доля печени (в том числе 3 с почкой)). Показания к трансплантации включали терминальную фазу диффузных болезней печени, фульминантную печеночную недостаточность и новообразования печени [1].

Отдельное внимание уделяется подготовке больных к трансплантации печени от несовместимого по группе крови донора. За исследуемый период выполнено 57 АВ0-несовместимых трансплантаций [2]. Актуариальная выживаемость трансплантатов и реципиентов при трансплантации печени приведена на Рисунке. Кривые выживаемости показывают, что основные потери как больных, так и трансплантатов приходятся на первый месяц после операции.

Рис. Актуариальная выживаемость трансплантатов и реципиентов печени

В раннем послеоперационном периоде основной причиной смерти при трансплантации трупной печени явилось отсутствие начальной функции трансплантата, при трансплантации печени детям раннего возраста – инфекционные осложнения [1].

Среди прооперированных пациентов у 5-ти цирроз печени развился на фоне течения муковисцидоза, при этом 2 пациентам проведена трансплантация части печени от живого родственного донора, 3 пациентам – от посмертного донора. Возраст пациентов на момент проведения оперативного вмешательства составил от 9 до 22 лет (средний возраст 14,2±4,8 года). Все пациенты на момент проведения оперативного вмешательства демонстрировали клиническую картину поражения печени. У 100% больных был выявлен синдром портальной гипертензии (расширение воротной и селезеночной вен, ВРВП 2-3-й степени, спленомегалия, у 2 больных – в сочетании с отечно-асцитическим синдромом; диагностирована двухростковая цитопения на фоне гиперспленизма. Постановка в лист ожидания, а также оперативное вмешательство осуществлялись на фоне стабильного течения бронхолегочного процесса. У 4 пациентов на момент проведения ОТП отсутствовали признаки дыхательной недостаточности, по данным спирометрии вентиляционных нарушений выявлено не было; у 1 пациента диагностированы признаки дыхательной недостаточности I степени. При посевах мокроты присутствовал хронический высев S. aureus, у 80% больных – интермиттирующий высев P. aeruginosa. Срок наблюдения в послеоперационном периоде составил от 5 месяцев до 6 лет. Проведение оперативного вмешательства осуществлялось на фоне стабильного течения бронхолегочного процесса при отсутствии признаков тяжелой дыхательной недостаточности. У всех пациентов на протяжении амбулаторного наблюдения сохранялась удовлетворительная функция печеночного трансплантата [3].

Мировой опыт трансплантации печени при муковисцидозе

По данным ряда исследователей, частота встречаемости заболеваний печени при муковисцидозе находится в пределах от 27 до 35%. Примерно у 5–10% пациентов с муковисцидозом в течение первого десятилетия жизни развивается цирроз печени [4–6]. Цирроз печени остается наиболее значимой нелегочной причиной смерти, что составляет 2,5% от общей смертности больных муковисцидозом [4]. По данным опроса среди европейских центров муковисцидоза и центров трансплантации, проведенного в целях получения информации о текущей практике и результатах трансплантации печени у больных муковисцидозом, в большинстве случаев трансплантация была выполнена до развития терминальной стадии заболевания печени [7].

По данным Stonebraker et al., в результате ретроспективного анализа данных нескольких клинических центров США, Канады, Франции и Австралии, проведенного в 2016 г. и включившего 561 пациента с муковисцидозом, у 16% (N=91) потребовалось проведение трансплантации печени в связи с развитием цирроза печени, сопровождающегося прогрессированием портальной гипертензии, средний возраст на момент проведения трансплантации составлял 13,9 года. Спленомегалия той или иной степени обнаружена у 99% пациентов, варикозное расширение вен пищевода – у 71% пациентов, тромбоцитопения – у 70%. Более выраженная степень снижения уровня тромбоцитов наблюдалась в группе пациентов, которым впоследствии была проведена трансплантация печени, в сравнении с группой без трансплантации печени (78x10

/л и 113x10

/л соответственно, P<0,0001). В данном исследовании уровень печеночных трансаминаз у большинства пациентов был близок к нормальному [8].

Показанием к проведению трансплантации печени при муковисцидозе являлся цирроз печени, ведущим императивным показанием к проведению ОТП у больных муковисцидозом было прогрессирование синдрома портальной гипертензии [3, 4, 9–11]. Проведение трансплантации печени до ухудшения функции легких и нутритивного статуса может снизить послеоперационные риски. Проведение ранней трансплантации печени приводит к стабилизации, а в некоторых случаях к улучшению функции легких после операции [12–14].

Факторы, оказывающие влияние на оценку оптимальных сроков проведения трансплантации печени [4, 13–15]:

• Степень варикозного расширения вен пищевода

• Наличие в анамнезе эпизодов желудочно-кишечного кровотечения

• Бактериологический диагноз

• Степень поражения легких, прогрессирование ухудшения функции легких (ОФВ1/ФЖЕЛ <50%), рецидивирующие респираторные мультирезистентные бактериальные инфекции

• Степень тромбоцитопении, лейкопении

• Степень нарушения белково-синтетической функции печени, наличие коагулопатии

• Уровень цитолиза и холестаза

• Гепатопульмональный синдром

• Артериальная легочная гипертензия

• Наличие потенциального родственного донора части печени, соотношение анатомических особенностей донора и реципиента

• Прогрессирование ухудшения нутритивного статуса

Факторы, являющиеся показанием к направлению в трансплантационный центр для наблюдения:

• Цитолиз и/или холестаз в биохимических показателях крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин)