Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус

3. Пациенты с диагностированным МЗСД с гипертонией или микрососудистыми осложнениями должны получать лечение в соответствии с рекомендациями ADA [7] для всех людей с диабетом, за исключением того, что при МВ не существует никаких ограничений натрия и белка. 4. Определять ежегодно липидный профиль рекомендуется пациентам с МЗСД и сохранной экзокринной функцией поджелудочной железы, если имеет место любой из следующих факторов риска: ожирение, семейная отягощенная наследственность по ИБС, иммуносупрессивная терапия после трансплантации.

Принципы самоконтроля сахарного диабета

Основное условие лечения сахарного диабета, профилактики и лечения осложнений диабета – стабильное поддержание уровня гликемии, близкого к нормальному [3]. Поэтому обучение больных принципам самоконтроля включают в комплексное лечение сахарного диабета, оно призвано повысить эффективность терапии. Самоконтроль представляет собой целый комплекс мероприятий, проводимых больными самостоятельно в домашних условиях после прохождения обучения. В настоящее время контроль уровня глюкозы больные проводят с помощью глюкометров индивидуального пользования.

Литература

1. Консенсус ISPAD по клинической практике (Рагнар Ханас, Ким С. Донахью, Джорджианна Клингенсмит, Питер Д.Ф. Свифт), сентябрь 2009. С. 233.

2. Клинические рекомендации «Алгоритмы медицинской помощи больным сахарным диабетом». 7-й вып. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 2015. С. 112.

3. Мanagement of cystic fibrosis-related diabetes. Report of the UK Cystic Fibrosis Trust Diabetes Working. Group Cystic Fibrosis Trust 2004, 84 р.

4. Update on CFRD (A. Kelly, A. Moran. Journal of Cystic Fibrosis. 12 (2013): 318–331).

5. Hyperglycemia and Diabetes Mellitus Following Organ Transplantation (Current Diabetes Report, 2016).

6. Insulin-secretion abnormalities and clinical deterioration related to impaired glucose tolerance in Cystic Fibrosis (Tofe S., et al. J. Cyst. Fibros. 2007).

7. Рекомендации ADA (2012).

8. Elevation of one hour plasma glucose during OGTT (Pediatric Pulmonology, October 2015).

9. Elevation of one hour plasma glucose during OGTT is associated with worse pulmonary function in CF (Droadcky J., et al. 2011 Diabetes Care).

10. O’Riordan S.M., Robinson P.D., Donaghue K.C., Moran A.: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium: management of cystic fibrosis-related diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2009; 10: 43–50.

11. Koch C., Rainisio M., Madessani U., Harms H.K., Hodson M.E., Mastella G., McKenzie S.G., Navarro J., Strandvik B: Presence of cystic fibrosis-related diabetes mellitus is tightly linked to poor lung function in patients with cystic fibrosis: data from the European Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 2001; 32: 343–350.

12. Clinical Care Guidelines for Cystic Fibrosis – Related Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association and a Clinical Practice Guideline of the Cystic Fibrosis Foundation, Endorsed by the Pediatric Endocrine Society / A. Moran, C. Brunzell, R.C. Cohen, M. Katz, B.C. Marshall, G. Onady, K.A. Robinson, K.A. Sabadosa, A. Stecenko, B. Slovis, and the CFRD Guidelines Committee Diabetes Care 33: 2010; 2697–2708.

13. Dodge J.A., Turck D. Cystic fibrosis: nutritional consequences and management. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006; 20: 531–546.

14. Stephen M.P., O’Riordan Mehul T., Dattani Peter C. Hindmarsh Cystic Fibrosis-Related Diabetes in Childhood Horm. Res. Paediatr. 2010; 73: 15–24.

7. Иммунизация больных муковисцидозом

Муковисцидоз является прямым показанием для проведения профилактических прививок в рамках Национального календаря.

Муковисцидоз не является противопоказанием для проведения профилактических прививок.

Известно, что дети с муковисцидозом являются группой риска по развитию инфекционных заболеваний и носительству таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, мукоидных и немукоидных форм Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia. Высока распространенность среди этих детей сопутствующей хронической патологии, усугубляющей тяжесть течения инфекции и предрасполагающей к возникновению различных осложнений. Профилактика инфекций у пациентов с МВ должна осуществляться не эпизодически, а путем планомерного выполнения мероприятий, предупреждающих распространение инфекции, а также мер, повышающих общую и специфическую сопротивляемость организма. Эффективным средством в предупреждении инфекционной заболеваемости является вакцинопрофилактика.

Основные положения

Как и во многих странах мира, в России вакцинопрофилактика детей с МВ осуществляется в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок РФ (Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям») и обеспечивает защиту от 12 инфекций, управляемых средствами вакцинопрофилактики.

Кроме прививок Национального календаря, детей с МВ целесообразно прививать от менингококковой (с 2 лет), а также от гепатита А и ветряной оспы (с 12 месяцев), респираторной синцитиально-вирусной инфекции, ротавирусной инфекции [1, 2].

Malfroot с соавторами по запросу от Вакцинальной группы Европейской ассоциации по муковисцидозу провели обзор всей доступной литературы, касающейся вакцинации больных МВ и другими хроническими заболеваниями [3]. Считается, что больные муковисцидозом должны вакцинироваться по национальным прививочным календарям, без каких либо отводов и отсрочек. На самом деле очень часто такие пациенты выпадают из стандартных программ из-за частых госпитализаций по поводу обострений бронхолегочного процесса, пропусков школы и в любом возрасте могут попасть в группу риска по «вакциноконтролируемым» заболеваниям. Вакцинировать детей рекомендуется в фазу ремиссии, на фоне стабильного соматического состояния и проводимой терапии.

Вакцинацию больных в РФ проводят согласно Методическим указаниям МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика», части 9.6.5 «Муковисцидоз, хронические воспалительные болезни легких».

Вакцинация этих детей проводится по полной программе в свободном от обострений периоде, в т.ч. на фоне необходимой больному длительной антибактериальной и иной терапии (кроме иммуносупрессивной). Этим больным особо показана вакцинация против кори, гриппа, пневмококковой и ротавирусной инфекции.

Кроме того, при патологии печени следует учитывать часть 9.6.3 «Хронический гепатит» МУ 3.3.1.1123-02. В данной части сказано, что больные хроническим гепатитом, в т.ч. с начинающимся циррозом печени, могут быть привиты в периоде ремиссии или низкой активности заболевания на фоне выраженного снижения уровня трансаминаз до максимально достижимых величин. При решении относительно вакцинации лиц, получающих глюкокортикостероидную терапию, используют положения части 9.9.4 «Кортикостероидная терапия: введение стероидов» МУ 3.3.1.1123-02. Глюкокортикостероидная терапия приводит к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон ? 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут для ребенка весом > 10 кг) в течение 14 дней и более. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровлении, живые вакцины вводят не ранее чем через 1 месяц от окончания лечения. Как живые, так и инактивированные вакцины вводят в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты: кратковременно (до 1 недели) – любые дозы; курсами длительностью до 2 недель – низкие или средние (до 1 мг/кг преднизолона) дозы; длительно – поддерживающие дозы (например, 5-10 мг преднизолона через день); в качестве заместительной терапии – низкие (физиологические) дозы; местно: накожно, ингаляционно, в виде глазных капель, внутрь сустава.

Вакцинация детей с муковисцидозом

Кроме прививок Национального календаря, дополненного вакцинацией против пневмококковой и гемофильной инфекции, детей с МВ целесообразно прививать от менингококковой инфекции (с 2 лет), гепатита А и ветряной оспы (с 12 месяцев), ротавирусной инфекции (с 6 недель) (Табл. 1). Актуальность ежегодной вакцинации против гриппа сохраняется [4].

1. Вакцинация против пневмококковой инфекции. В РФ зарегистрированы две вакцины: Пневмо-23 («Санофи Пастер», Франция) и Превенар («Пфайзер», США). Полисахаридная вакцина Пневмо-23 применяется у детей только с 2-летнего возраста однократно, с повторным введением через 3-5 лет. Предпочтительнее использование конъюгированной вакцины Превенар, т.к. она может использоваться уже с 2 месяцев жизни. Схема зависит от возраста начала иммунизации. Детям от 2 до 6 месяцев проводится трехкратная вакцинация с интервалом 1-2 месяца, с ревакцинацией в возрасте 15-18 месяцев. Детям 6-12 месяцев вводятся две дозы вакцины также с интервалом 1-2 месяца и однократной ревакцинацией на втором году жизни. Детям 12-23 месяцев вводятся две дозы вакцины с интервалом 2 месяца, без ревакцинации. Детям от 2 до 5 лет достаточно однократного введения вакцины.

В Методических рекомендациях «Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae» лица с хроническими заболеваниями легких, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), длительно и часто болеющие дети являются группами, которым в первую очередь показана вакцинация против пневмококковой инфекции [4]. В исследованиях, посвященных вакцинации детей с хроническими заболеваниями легких, в том числе с муковисцидозом, доказана безопасность, а также способность вакцин против пнемококковой инфекции снижать частоту присоединения респираторных инфекций и число обострений основного заболевания в 2 раза, а элиминация S. pneumoniae из мокроты через один год наблюдается в 88% случаев [4, 5, 6, 7, 8].

2. Согласно Национальному календарю и международным рекомендациям, детям старше 3-месячного возраста из групп риска рекомендована вакцинация против гемофильной инфекции типа b. Вакцинация против гриппа проводится c 6-месячного возраста инактивированными вакцинами российского и зарубежного производства, 1 раз в год, осенью, до начала эпидемии гриппа. Детям дошкольного возраста, которые первый раз начали вакцинироваться против гриппа, необходимо введение двух доз по 0,25 мл с интервалом 4 недели [8, 9, 10, 11, 12].

3. Вакцинация против гемофильной инфекции типа b в настоящее время в России проводится моновакцинами: Акт-Хиб («Санофи Пастер», Франция) и вакциной Инфанрикс-Гекса (GSK, Бельгия). Прививки проводят начиная с 3-месячного возраста (совмещая вакцинацию с введением вакцин против дифтерии, коклюша и столбняка – АКДС- или АаКДС-вакцинами, а также полиомиелита – ИПВ), трехкратно с интервалом в 1,5 месяца; ревакцинация проводится через 12 месяцев после третьей прививки. При начале вакцинации в 6-12 месяцев жизни достаточно двух инъекций с интервалом 1-2 месяца и ревакцинации через 12 месяцев после второй дозы. После года вакцинируют однократно [3, 13, 14, 15, 16].

4. Вакцинация против менингококковой инфекции. В РФ зарегистрированы только полисахаридные менингококковые вакцины. Вакцина менингококковая группы А полисахаридная сухая («Микроген», Россия) и Менактра (Sanofi Pasteur Inc., США) (вакцина Менактра представляет собой раствор очищенных капсульных полисахаридов Neisseria meningitidis групп A, C, Y и W-135) разрешены с 9-месячного возраста. Вакцины Менцевакс ACWY («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия) и полисахаридная менингококковая вакцина A + C («Санофи Пастер», Франция) используют для вакцинации с 2-летнего возраста, однократно, с ревакцинацией каждые 3-5 лет.

5. Вакцинация против гепатита А. В России применяются: отечественная вакцина ГЕП-А-ин-ВАК, Аваксим («Авентис Пастер», Франция), Вакта («Мерк Шарп и Доум», США), Хаврикс, а также дивакцина Твинрикс против гепатита А и В («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия). Вакцину вводят двукратно начиная с 1-го года жизни, с интервалом между дозами 6-60 месяцев. Также вакцинация может применяться для купирования вспышек гепатита А в коллективах.

6. Вакцинация против ветряной оспы. В РФ зарегистрированы две живые вакцины: Варилрикс («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия) и Окавакс («Санофи Пастер», Франция). Начинать прививать детей можно с 12 месяцев жизни, совмещая вакцинацию против ветряной оспы с прививкой против кори, краснухи и паротита. Вакцинация до 13 лет проводится однократно, после 13 лет – вакциной Варилрикс – двукратно, вакциной Окавакс – однократно. Иммунизация также показана для экстренной профилактики ветряной оспы контактных детей, не привитых и не болевших; целесообразно ее проводить в течение первых 72-96 часов после контакта с заболевшим ветряной оспой.

7. Пассивная иммунизация против РС-вирусной инфекции. Респираторная синцитиально-вирусная инфекция (РС-инфекция) занимает особое место среди других респираторных инфекций ввиду высокой частоты и тяжести. Вероятность инфицироваться РС-вирусом на 1-м году жизни – около 50%, в первые 2 года – почти 100%, половина заболевших переносит РС-инфекцию в форме бронхиолита или пневмонии. РС-инфекция особенно опасна для детей в возрасте до 12 нед, недоношенных, больных с хронической патологией, в т.ч. с муковисцидозом, – в этих группах летальность достигает 3-5%. Для профилактики РС-вирусной инфекции используют препарат паливизумаб (Синагис фирмы «Эбботт») – гуманизированные моноклональные антитела к белку слияния (белок F) РС-вируса. Его вводят в/м в дозе 15 мг/кг 1 раз в месяц перед началом эпидемического подъема РС-вирусной заболеваемости, который начинается в ноябре и продолжается до апреля (4-5 введений за эпидсезон); для лечения РС-вирусной инфекции не используется.

8. Вакцинация против ротавирусной инфекции. В РФ зарегистрирована вакцина Ротатек – (Merck Sharp & Dohme, США). В состав РотаТек входят живые культуры человеческого и бычьего ротавирусов пяти подтипов: G1, G2, G3, G4 и P1A. Курс вакцинации состоит из трех доз препарата РотаТек с интервалом между введениями от 4 до 10 недель. Первую дозу вводят детям в возрасте от 6 до 12 недель. Все три дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 32 недель. При введении неполной дозы (например, ребенок выплюнул или срыгнул часть дозы) не рекомендуется вводить дополнительную дозу, так как данный режим дозирования не изучался в клинических исследованиях. Оставшиеся дозы следует вводить согласно схеме вакцинации.

9. Схема вакцинации против синегнойной инфекции сейчас находится в разработке.

Вакцинация взрослых

Вакцинация взрослых пациентов с диагнозом «муковисцидоз» проводится вне обострения заболевания, на фоне основной терапии (Табл. 2). В соответствии с Национальным календарем РФ этих пациентов иммунизируют против следующих инфекций:

1. Против дифтерии и столбняка российской вакциной АДС-М (1 раз в 10 лет)

2. Против кори – лиц до 35 лет, ранее не вакцинированных и не болевших, – российской вакциной ЖКВ, однократно

3. Против краснухи – серонегативных женщин репродуктивного возраста – российской или индийской вакцинами, однократно

4. Против гепатита В по схеме 0-1-6 мес. Используются вакцины как российские: Регевак, Комбиотех, так и импортные: Энджерикс В (GlaxoSmithKline Biologicals, s.a., Бельгия), Эувакс (Sanofi Pasteur, Франция).

Также пациентов с муковисцидозом дополнительно вакцинируют против:

1. Пневмококковой инфекции – однократно, с ревакцинацией через 4-5 лет вакциной Пневмо-23 (Sanofi Pasteur, Франция).

2. Гриппа – ежегодно осенью, до начала эпидсезона инактивированными вакцинами импортного и российского производства (Гриппол, Инфлювак, Ваксигрип и др.).