Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус

Показаниями к включению пациента с диагнозом «муковисицидоз» и поражением легких в лист ожидания являются:

• хроническая дыхательная недостаточность:

– изолированная гипоксемическая форма (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт.ст.);

– гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт.ст.);

• длительная (амбулаторная) неинвазивная вентиляция легких;

• легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии более 35 мм рт.ст. по данным эхокардиографического исследования или среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт.ст. по данным катетеризации правых камер сердца);

• частые госпитализации для лечения обострения заболевания;

• быстрое снижение показателей функции внешнего дыхания;

• выраженное ограничение функционального класса (4-й класс по NYHA).

Особые группы пациентов с муковисцидозом

Нетуберкулезный микобактериоз

Нетуберкулезная микобактериальная инфекция (например, Mycobacterium abscessus или Mycobacterium avium complex) у пациентов с муковисцидозом встречается нечасто (не более чем у 10-12% пациентов), однако эти возбудители играют важную роль в ускорении нарушения функции легких [12], а также могут обусловливать тяжелые инфекционные осложнения в послеоперационном периоде после трансплантации легких.

В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных нетуберкулезными микобактериями, целесообразно придерживаться следующих рекомендаций, основанных на исследованиях отдельных случаев и небольших сериях наблюдений:

• все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на нетуберкулезный микобактериоз;

• реципиентам трансплантации легких с муковисицидозом, у которых был диагностирован нетуберкулезный микобактериоз, этиотропное лечение должно быть начато до трансплантации в соответствии с данными микробиологического исследования и существующими рекомендациями по лечению нетуберкулезной микобактериальной инфекции;

• лечение нетуберкулезного микобактериоза у реципиентов трансплантации легких должно проводиться под наблюдением или при участии специалистов, имеющих опыт лечения нетуберкулезной микобактериальной инфекции;

• прогрессирование легочного или внелегочного нетуберкулезного микобактериоза, несмотря на проводимое этиотропное лечение, или невозможность обеспечить адекватную этиотропную терапию нетуберкулезного микобактериоза являются абсолютным противопоказанием к трансплантации легких.

Инфицирование Burkholderia cepacia complex (BCC)

Пациенты с муковисцидозом, инфицированные Burkholderia cepacia complex (BCC), демонстрируют быстро прогрессирующее нарушение легочной функции [13], а также достоверно худшие результаты выживаемости после трансплантации легких в сравнении с пациентами, не имеющими этой инфекции. Burkholderia cepacia complex – это группа 17-ти фенотипически одинаковых видов микроорганизмов (геномовары), из которых наибольшую опасность с точки зрения влияния на выживаемость после трансплантации легких представляет Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [14, 15, 16].

В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных Burkholderia cepacia complex (BCC), целесообразно придерживаться следующих рекомендаций:

• все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на инфекцию Burkholderia cepacia complex (BCC);

• при выявлении инфекции Burkholderia cepacia complex (BCC) целесообразно определение геномовара возбудителя для исключения Burkholderia cenocepacia (геномовар III);

• учитывая высокий риск рецидива инфекции Burkholderia cenocepacia (геномовар III) после трансплантации легких, что связано с 70-100%-ной летальностью, выполнение трансплантации легких таким пациентам показано только в тех трансплантационных центрах, которые имеют соответствующий клинический опыт или научно-практические программы по разработке новых методов лечения Burkholderia cepacia complex-инфекции. При этом пациенты должны быть обязательно информированы о рисках трансплантации легких в подобных условиях.

Подготовка к трансплантации легких при МВ

Перед направлением пациента с МВ в трансплантационный центр необходимо убедиться в отсутствии у него абсолютных противопоказаний к трансплантации, а именно:

1. Наличие или анамнез (менее 5 лет наблюдения и ремиссии заболевания после адекватной специфической терапии) злокачественных онкологических заболеваний.

2. Наличие тяжелого, некурабельного заболевания или дисфункции другого жизненно важного органа или системы органов (сердце, печень, почки или центральная нервная система).

3. Острый период заболевания или состояния, сопровождающийся нестабильностью витальных функций организма, (например, сепсис, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.п.), за исключением изолированной дыхательной недостаточности.

4. Наличие некорректируемого нарушения системы гемостаза.

5. Наличие активного туберкулеза любой локализации. 6. Наличие подтвержденных психических расстройств.

7. Наличие в анамнезе повторяющихся и/или длительных периодов несоблюдения медицинских предписаний (документированные данные), сопряженных с риском для собственного здоровья и жизни.

8. Отсутствие адекватной или надежной социальной поддержки.

9. Наличие синдрома зависимости от психоактивных веществ, алкоголя и/или табака (документированный отказ не менее 6 месяцев).

При направлении пациента в трансплантационный центр для решения вопроса о трансплантации легких целесообразно подготовить документы и выполнить следующие исследования:

1. Подробный анамнез с указанием временных интервалов начала оксигенотерапии, неинвазивной вентиляции легких, скорости снижения показателей функции внешнего дыхания (не менее чем за 6-месячный интервал), частоты обострений заболевания за последний год с указанием примененных эффективных схем противомикробной терапии.

2. Последние данные микробиологического исследования мокроты и мазка из носа с данными антибиотикочувствительности.

3. Ультразвуковое исследование сердца с измерением давления в легочной артерии – для исключения легочной гипертензии.

4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – для исключения портальной гипертензии.

5. Компьютерная томография легких и придаточных пазух носа (не более 6-месячной давности).

6. Консультация (и лечение при необходимости) стоматолога – на предмет санации полости рта.

7. Консультация (и лечение при необходимости) гинеколога – на предмет исключения инфекционной и онкологической патологии.

8. Ультразвуковое исследование подвздошных и бедренных сосудов – для исключения патологии, препятствующей проведению канюль ЭКМО.

Белково-энергетическая недостаточность и истощение очень часто сопутствуют терминальному поражению легких при МВ в связи с наличием у этих пациентов патологии поджелудочной железы, хроническим инфекционным процессом в легких, повышенной работой дыхательной мускулатуры и частым наличием нарушения толерантности к глюкозе. При этом доказано, что низкий индекс массы тела (менее 17 кг/м

) является независимым фактором неблагоприятного прогноза у реципиентов легких как в период нахождения в листе ожидания, так и в послеоперационный период [17]. Таким образом, пациентам с низким индексом массы тела рекомендовано проведение любых мероприятий по коррекции белково-энергетического дефицита, в том числе путем проведения дополнительного энтерального питания через назогастральный зонд или пункционную гастростомическую трубку [18].

Лист ожидания трансплантации легких

При наличии показаний к трансплантации легких (см. выше) пациент включается в лист ожидания, что оформляется документально в соответствии с действующим законодательством.

Во время нахождения пациента в листе ожидания регулярно проводится контроль его клинического состояния:

• каждые 3 месяца для пациентов низкого риска смерти;

• каждые 1-2 месяца для пациентов высокого риска смерти;

• каждые 2 недели для пациентов крайне высокого риска смерти.